白虎搖頭針法結合康復訓練治療中風后肩手綜合征對疼痛、上肢運動功能的影響*

鄒治宏，武煜磊，盧 堅，文 俊

(深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

中風為臨床常見腦血管病，又稱為腦卒中，具有發(fā)病率及復發(fā)率高等顯著特征，且并發(fā)癥多。其中，中風后肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS)較為常見，發(fā)病率為12.5%～70.0%[1-2]。SHSAS多發(fā)于中風后1～3月內，患者多具有肩關節(jié)疼痛、活動功能受限和患側手腕水腫等臨床表現(xiàn)。若未得到及時有效治療，水腫加重可致靜脈回流受阻，可對患者生活質量造成嚴重影響，甚至可致上肢嚴重功能障礙[3]。臨床普遍認為，SHSAS治療應及時盡早，且以綜合治療為主。西醫(yī)治療SHSAS在康復訓練基礎上，常采用口服藥物、理療或封閉治療等手段，但實際療效有限，而中醫(yī)治療經驗豐富，可根據(jù)不同證型，靈活應用中藥內服外敷、推拿、穴位注射和針刺等多種方式，進而獲得較好效果[4-5]。鑒于此，本研究在康復訓練基礎上，聯(lián)合傳統(tǒng)“白虎搖頭”針法[6]治療SHSAS，觀察對患者疼痛、上肢運動功能的影響，旨在為SHSAS臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月本院康復中心門診及會診收治的SHSAS患者116例作為研究對象，依據(jù)入選順序，并基于隨機數(shù)字表簡單隨機分為觀察組與對照組，各58例。整個療程中，共脫落4例。其中，觀察組1例，對照組3例。兩組性別、年齡、中風類型和病程比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

①中風診斷參照《中風病診斷與療效評定標準》中痰瘀阻絡證相關診斷標準；②SHSAS診斷參照《腦卒中康復》中診斷標準與分期標準，見表2。

表2 《腦卒中康復》中SHSAS診斷與分期標準

1.3 納入標準

①符合上述中風與SHSAS診斷標準；②SHSAS處于Ⅰ期；③病程≤6個月；④年齡35～70歲；⑤生命體征平穩(wěn)，意識清晰，且可配合檢查；⑥知曉本研究內容，并簽署康復治療知情同意書。

1.4 排除標準

①SHSASⅡ、Ⅲ期患者；②非中風后并發(fā)肩部疼痛且活動受限者；③合并肝腎等重要臟器嚴重疾?。虎芎喜⒕耦惣膊』蚧加幸庾R障礙，而無法配合診治者。

1.5 脫落標準

①依從性差，未能完成整個療程者；②由于發(fā)生不良事件而無法繼續(xù)治療者；③失訪或中途自行退出者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療 給予常規(guī)腦卒中藥物治療，同時給予血糖、血壓等對癥治療；應用頭皮針叢刺長留針法行常規(guī)頭穴透刺治療；針對下肢癱患者，主要對下肢三陽經穴予以常規(guī)針刺，各腧穴應用平補平瀉手法。

1.6.2 康復治療 由專業(yè)康復治療師操作，主要通過Bobath技術進行?？祻椭委熅唧w內容見表3。40 min/次，1次/d，5 d/周，休息2 d，持續(xù)治療3周。

表3 康復治療訓練具體內容及操作

1.6.3 觀察組 在基礎治療與康復治療基礎上，采用白虎搖頭針法治療，取肩髃、肩髎、曲池、合谷、外關和后溪等穴，腧穴部位進行常規(guī)消毒，應用毫針[0.35 mm×(40～50)mm]向下直刺進針，肩髃穴、肩髎穴24～35 mm，直刺進針，曲池穴20～25 mm、合谷穴10～15 mm，四穴進針得氣后退至天部，而后進行白虎搖頭針法操作——插針至地部過程中向左捻轉針體，與此同時，以半圓形狀沿著圓弧平滑搖動針體；提針時向右捻轉針體，并依據(jù)方形路線搖動針體，在拐角處振動針體。具體操作次數(shù)一般為3～4次，可視患者對針感耐受情況予以增減。外關穴(直刺15～20 mm)以及后溪穴(直刺5～10 mm)均予以平補平瀉手法。以上穴位均留針30 min，期間重復行針2 次，治療1次/d，持續(xù)治療3周。

1.6.4 對照組 在基礎治療及康復治療基礎上，采用常規(guī)針刺方式，取穴同觀察組，所有腧穴進針方向、角度以及深度同觀察組，進針得氣后行平補平瀉手法，留針30 min，期間重復行針2次，治療1次/d，持續(xù)治療3周。

1.7 觀察指標

1.7.1 疼痛評價 基于簡化麥吉爾疼痛量表(McGill)[7]對兩組患者治療前后疼痛進行評價，內容涵蓋疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)和現(xiàn)時疼痛強度(PPI)，分數(shù)越高提示疼痛程度越嚴重。

1.7.2 上肢運動動能 基于Fugl-Meyer量表中FNA上肢部分(滿分66分)對兩組患者治療前后上肢運動功能進行評價，分數(shù)越高提示上肢運動功能越好。

1.7.3 血液流變學指標 分別于治療前、治療1周、2周和3周不同時點，抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，應用LBY全自動血液流變儀LBY-N7500B(北京普利生儀器有限公司)測定血漿粘度與高切全血黏度、中切全血黏度和低切全血黏度。

1.7.4 臨床療效 參考《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》(王茂斌)[8]擬定療效評定標準。①治愈：關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，且關節(jié)活動不受限制；②顯效：關節(jié)腫脹癥狀基本消失，疼痛明顯減輕，關節(jié)活動輕微受限；③有效：關節(jié)仍存在腫脹，活動受限有所改善，疼痛有所好轉；④無效：關節(jié)疼痛及腫脹等癥狀無改善，活動受限未出現(xiàn)好轉，肌肉萎縮有所加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%;愈顯率=(治愈+顯效)/例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

就臨床療效而言，觀察組與對照組治療3周總有效率[94.74%(54/57)vs 92.73%(51/55)]比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分別于治療1周、治療2周和治療3周，記錄兩組愈顯情況，詳見表4，基于所記錄數(shù)據(jù)行廣義估計方程分析，結果見表5、表6，在組間方面，重復測量結果顯示，Waldχ2=5.113，P=0.024，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，OR=e1.033=2.809，95%置信區(qū)間為(e0.138，e1.928)=(1.148，6.876)，提示觀察組愈顯情況明顯優(yōu)于對照組；在時點方面，Waldχ2=26.252，P<0.001，時間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示不同治療方式下，兩組3時點愈顯情況差異具有統(tǒng)計學意義，與治療3周比較，治療1周、治療2周的P值分別為P<0.001、P=0.002，說明兩組愈顯情況隨時間變化，治療時間越長愈顯率就越高。應用Graphpad Prism 8對兩組愈顯情況進行繪圖分析，結果見圖1。

表4 兩組愈顯情況 [例(%)]

表5 兩組愈顯情況的廣義估方程模型效應檢驗結果

表6 兩組愈顯的廣義方程參數(shù)估計值

注：與對照組比較，#P<0.05；與治療3周比較，*P<0.05。

2.2 兩組疼痛情況比較

就疼痛情況而言，重復測量分析顯示，兩組PRI評分、VAS評分和PPI評分主體內效應及主體間效應比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可知PRI評分、VAS評分和PPI評分均隨時間變化，并且時間因素作用會因組別不同而有所差異。簡單效應LSD-t成對比較，治療前，兩組PRI評分、VAS評分和PPI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3周后，觀察組PRI評分、VAS評分和PPI評分均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組疼痛情況比較

2.3 兩組上肢運動功能情況比較

就上肢運動功能而言，重復測量分析顯示，兩組FMA評分主體內效應及主體間效應比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可知FMA評分隨時間變化，并且時間因素作用會因組別不同而有所差異。簡單效應LSD-t成對比較，治療前，兩組FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3周后，觀察組FMA評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表8。

表8 兩組上肢運動功能情況比較

2.4 兩組血液流變學指標比較

治療前，觀察組與對照組血漿粘度(1.87±0.47 vs 1.91±0.51)、高切全血黏度(5.42±0.64 vs 5.39±0.61)、中切全血黏度(7.63±0.89 vs 7.67±0.92)和低切全血黏度(10.28±1.39 vs 10.35±1.43)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；分別于治療1周、治療2周和治療3周再次測定，并計算血漿粘度減少量、高切全血黏度減少量、中切全血黏度減少量和低切全血黏度減少量。球形檢驗(Mauchly’s Test of Sphericity)結果分別顯示，兩組血漿粘度減少量、中切全血黏度減少量符合Huynh-Leldt條件(P>0.05)、高切全血黏度減少量、低切全血黏度減少量不符合Huynh-Leldt條件(P<0.05)，而后經重復測量分析顯示，兩組血漿粘度減少量、高切全血黏度減少量、中切全血黏度減少量和低切全血黏度減少量主體內效應及主體間效應比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可知上述指標均隨時間變化，并且時間因素因組別不同而有所差異。簡單效應LSD-t成對比較顯示，從時間角度分析，兩組不同時點上述指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；從組別角度分析，治療1周、2周和3周，觀察組血漿粘度減少量、高切全血黏度減少量、中切全血黏度減少量和低切全血黏度減少量均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表9。兩組血漿粘度減少量、高切全血黏度減少量、中切全血黏度減少量和低切全血黏度減少量隨時間變化趨勢。見圖2。

表9 兩組血液流變學指標比較

圖2 兩組血液流變學各指標減少量隨時間變化趨勢

3 討論

SHSAS發(fā)病機制目前尚未明確，現(xiàn)階段現(xiàn)代醫(yī)學關于SHSAS發(fā)生機制的主流解釋有以下幾種：其一，交感神經系統(tǒng)功能障礙，有研究認為突發(fā)的腦卒中可對頸交感神經系統(tǒng)產生刺激，使血管運動系統(tǒng)功能及皮膚腺體分泌功能受損，進而引發(fā)血管痙攣反應[9]；其二，肩-手肌肉泵功能障礙，卒中患者發(fā)生偏癱后，患側肢體運動功能顯著下降，肌無力而失去泵作用，導致上肢靜脈血液回流受阻，引發(fā)水腫，而水腫可致掌指關節(jié)活動受限，相關肌肉無法正常收縮，使得肌肉泵功能進一步減弱，如此惡性循環(huán)使病情加重[8]；其三，局部組織炎癥及組織損傷，卒中患者發(fā)生偏癱后，患側肢體張力減弱，使運動功能顯著下降，手臂自身重力能夠使肩關節(jié)過度牽拉，從而使肩關節(jié)及附近組織受到損傷，進而導致炎癥反應發(fā)生，因血液循環(huán)受阻，炎癥反應持續(xù)性存在可使組織損傷加重，從而引發(fā)水腫、疼痛等臨床癥狀[10]。SHSAS發(fā)病所涉因素較多，難以通過單一因素對其作出解釋，很可能是因多種因素協(xié)同作用所致。西醫(yī)據(jù)此提出藥物治療以及正確體位擺放、上肢運動訓練等康復訓練治療方式，但是實際臨床效果較為有限。

中醫(yī)典籍中與SHSAS相關記載較少，其中《針灸甲乙經》曰:“肩中時痛，難屈伸，手不可舉重，腕急?！睋?jù)SHSAS患者手痛及活動障礙等癥狀，而將其納入“中風”“偏枯”“痹病”范疇[11]。《金匱要略》有言:“夫風之為病，當半身不遂，或臂不遂者，此為瘦，脈微而數(shù)，中風使然。”《針灸甲乙經》亦云：“偏枯，身偏不用而痛?！被颊咧酗L后肢體偏廢、臥多動少，而致氣血瘀滯、脈絡空虛，而使風寒濕邪有可乘之機，致脈絡阻塞、筋脈肌肉失于涵養(yǎng)而引發(fā)SHSAS[12]。故而SHSAS治療應秉承標本兼職原則，當活血通絡。本研究在康復訓練治療基礎上，取患肢手三陽經穴肩髃、肩髎、曲池、合谷、外關和后溪穴位，應用傳統(tǒng)白虎搖頭針法治療SHSAS。本研究結果顯示，觀察組與對照組治療3周總有效率[94.74%(54/57)vs 92.73%(51/55)]比較無顯著差異，而觀察組愈顯率要明顯高于對照組，提示白虎搖頭針法結合康復訓練治療SHSAS療效顯著，可有效提高針灸愈顯效果。

白虎搖頭針法為“飛經走氣”四法之一，出自于明代徐鳳《針灸大全·金針賦》?！督疳樫x》記載：“白虎搖頭，似手搖鈴，退方進圓，兼之左右，搖而振之”。本研究基于徐鳳白虎搖頭針法，并參照王富春的白虎搖頭針法，其中，退方進圓是指從天部往地部進針時先行進圓，沿著邊緣順時針逐步盤旋，呈螺紋線進入地部，退針時依據(jù)長方體邊緣，逆時針逐步盤旋呈直線橫行退至天部；而后再左盤進圓，右盤退方，此之謂“兼之左右”；以此反復操作，周而復始，從而做到“搖而振之”。然其搖轉幅度偏大，同時左右轉換捻轉方向，使得刺激量增加，而致操作難度上升，未能熟練者會使患者無法耐受，因而參照王富春白虎搖頭針法，插針左轉呈半圓形搖動針體，提針右轉針按照方形路線搖動針體(退方進圓)，且搖針幅度較小，易于掌握，不會容易使患者出現(xiàn)無法耐受情況。白虎搖頭針法為復式行針手法，是拇指與食指捻轉、提插與腕部搖動的綜合，可對人部、地部的針感層予以刺激，刺激范圍較廣，表面上是搖動針柄，實際上力在針尖，以“搖”的方式振動針尖，進而發(fā)揮瀉實作用[13-14]。本研究結果顯示，治療3周后，觀察組PRI評分、VAS評分和PPI評分均明顯低于對照組，F(xiàn)MA評分明顯高于對照組，同時，治療1周、2周和3周，觀察組血漿粘度減少量、高切全血黏度減少量、中切全血黏度減少量和低切全血黏度減少量均明顯高于對照組，說明白虎搖頭針法結合康復訓練治療SHSAS，可產生較大刺激，作用范圍較廣，可有效促進血液循環(huán)，明顯解除病變部位軟組織粘連與攣縮，從而使得疼痛癥狀能夠有效緩解，并消除水腫，進而改善上肢運動功能。

綜上所述，白虎搖頭針法結合康復訓練治療SHSAS療效顯著，可顯著緩解疼痛，促進血液流變學，改善上肢運動功能。本研究不足在于樣本量較少，同時未作遠期臨床療效對比分析。故而，有待進行大樣本、遠期預后觀察深入研究。