溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺治療老年性癡呆臨床研究*

王雪偉，朱才豐，葛宏慧,吳洋洋

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

老年性癡呆，是指以進(jìn)行性不可逆轉(zhuǎn)的記憶力及認(rèn)知功能下降為主要臨床特征的中樞神經(jīng)退行性疾病，多發(fā)生于老年及老年前期，也稱阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)。AD病因病機(jī)復(fù)雜，目前醫(yī)學(xué)界仍無(wú)有效的防治措施[1]。而現(xiàn)有的常用治療藥物，如鹽酸多奈哌齊、奧氮平等，僅能暫時(shí)改善患者的臨床癥狀，無(wú)法遏止AD的病程發(fā)展。近年來(lái)，中醫(yī)尤其是針灸在治療AD中異軍突起，目前針灸對(duì)于此病多從腎、心、脾胃、督脈和氣血津液等方面論治，治療上多采用毫針(如頭針、體針)、溫針灸、電針、穴位注射及針?biāo)幗Y(jié)合等方法，且取得一定療效[2-3]。本研究以任督二脈為基本，采用溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺治療AD，療效顯著，并探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年9月—2020年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院及門診符合老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。運(yùn)用抽簽法按1∶1的比例將其隨機(jī)分為觀察組(溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺治療)和對(duì)照組(口服西藥鹽酸多奈哌齊治療)。經(jīng)比較分析后發(fā)現(xiàn)，兩組患者一般臨床資料具有可比性(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組和中國(guó)AD協(xié)會(huì)2011年制訂的《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》及2015年修訂版中規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①記憶力減退；②其他認(rèn)知能力減退；③認(rèn)知衰退足以影響社會(huì)功能；④排除意識(shí)障礙、譫妄等導(dǎo)致的上述癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照由中國(guó)癡呆臨床實(shí)踐指南工作組開(kāi)發(fā)并于2012年出版的《中國(guó)癡呆診療指南》規(guī)定的中醫(yī)AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：主癥:①健忘呆鈍；②沉默少言；③思維困乏；④智力障礙；⑤畏寒怯冷；⑥便溏溲清；⑦舌色瘀暗苔白滑；⑧脈弦細(xì)或沉弱無(wú)力。次癥:①抑郁淡漠；②多疑善慮；③語(yǔ)言錯(cuò)亂；④步態(tài)遲緩；⑤腦暈耳鳴；⑥面色青黑。具備主癥①和其他4項(xiàng)主癥，或具備主癥①和其他3項(xiàng)主癥和次癥兩項(xiàng)可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合AD中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～80周歲, 男女皆可；③MMSE量表得分10～22分；④患者及監(jiān)護(hù)人同意按時(shí)治療，接受定期電話等通訊隨訪，并簽署知情、治療同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②因頭部外傷、服用干擾認(rèn)知功能藥物等而致認(rèn)知損傷者；③有癲癇、精神疾病者；④對(duì)針灸過(guò)敏或暈針者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

常規(guī)西藥治療?？诜}酸多奈哌齊(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030472，規(guī)格為5 mg×10片)，每晚1片(可根據(jù)病情需要增至2片)，連續(xù)服用8周。

2.2 觀察組

2.2.1 針刺治療

2.2.1.1 選穴 以任督二脈穴位為主，并根據(jù)臨床辨證加用相關(guān)穴位，主要穴位有：百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、豐隆、太溪及足三里。

2.2.1.2 操作 針刺：患者仰臥位，放松肢體，先予濃度為75%的乙醇消毒液[安徽華康藥業(yè)有限公司，規(guī)格為500 mL/瓶，皖衛(wèi)消證字(2011)第0154號(hào)]消毒穴區(qū)皮膚,選用一次性針灸針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，型號(hào)為0.30 mm×45 mm)進(jìn)針, 得氣后留針25 min，期間使用捻轉(zhuǎn)法平補(bǔ)平瀉1～2次, 拔針時(shí)用消毒棉簽抵住針孔，緩緩?fù)酸?，并按壓針孔片? 防止出血及皮下血腫, 預(yù)防感染。

2.2.2 行溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸

2.2.2.1 隔龜板灸關(guān)元 患者肢體放松，仰臥于治療床上，暴露下腹部皮膚。操作者先將3 cm×3 cm龜板置于關(guān)元穴，再于此龜板上放置一底盤直徑約2 cm、高約1.5 cm的圓錐形艾炷(可將龜板與艾炷的接觸面涂抹少許凡士林以加強(qiáng)固定)，然后點(diǎn)燃艾炷尖端開(kāi)始施灸(在施灸過(guò)程中，要注意及時(shí)詢問(wèn)其有無(wú)不適，如患者訴穴區(qū)灼痛難耐，操作者可于龜板下墊一塊無(wú)菌紗布，防止?fàn)C傷)，灸至患者自覺(jué)局部溫?zé)崾孢m為度。灸畢5壯，過(guò)程約需20 min。

2.2.2.2 懸灸命門、百會(huì) 龜板灸結(jié)束后，令患者改為側(cè)臥位，操作者持一節(jié)長(zhǎng)約10 cm清艾條(煙臺(tái)愛(ài)心藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)為z37021259)，點(diǎn)燃一端后，將燃燒端對(duì)準(zhǔn)穴區(qū)，懸灸百會(huì)穴和命門穴(操作過(guò)程中，注意觀察患者有無(wú)痛苦表情，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，根據(jù)具體情況適時(shí)調(diào)節(jié)施灸距離，謹(jǐn)防對(duì)患者造成燙傷等不良后果)。兩穴各需灸約15 min，灸至患者自覺(jué)穴區(qū)皮膚有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為度。

針灸1次/d，每周日休息1次，共需治療8周。

3 評(píng)價(jià)方法

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(Mini-mental state examination，MMSE) 采用此表對(duì)兩組患者治療前后的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該表可對(duì)患者定向力、記憶力、計(jì)算力及回憶力等功能進(jìn)行快速測(cè)驗(yàn)，總分30分，超過(guò)27分為正常,分?jǐn)?shù)越低標(biāo)志被試者認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重[7]。

3.1.2 日常生活活動(dòng)能力量表(Activity of daily living,ADL) 采用此表對(duì)兩組患者治療前后的日常生活自理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。此表可對(duì)受試者日常生活自理能力如飲食、穿衣、排便及上下樓梯等10項(xiàng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià),每項(xiàng)10分,得分越高提示自理能力越好[8]。

3.1.3 老年性癡呆病理活動(dòng)評(píng)定量表(Behavioral pathology in Alzheimer’s disease rating scale,BEHAVE-AD) 采用此表對(duì)兩組患者治療前后的非認(rèn)知行為障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。該表由7個(gè)分量表組成，共25項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，得分越高說(shuō)明受試者精神行為癥狀越差[9]。

3.1.4 血漿同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)水平 兩組患者均分別于治療前、治療8周后抽取清晨空腹時(shí)靜脈血約5 mL,離心機(jī)分離血清與血漿，采用循環(huán)酶法檢測(cè)血漿Hcy水平[10]。

3.2 安全性監(jiān)測(cè)

①常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)：體溫、呼吸、脈搏和血壓；②治療前后進(jìn)行血常規(guī)、生化和常規(guī)心電圖等檢查；③密切觀察治療期間有無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考《老年呆病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)》[11]。①顯效：主要精神癥狀已基本恢復(fù)，神志清晰，定向準(zhǔn)確，對(duì)答切題，生活自理，可獨(dú)立完成一般社會(huì)活動(dòng)；②有效：主要癥狀雖有減輕但仍明顯區(qū)別于正常人，生活基本自理，回答問(wèn)題大致準(zhǔn)確，反應(yīng)略為遲鈍，智力和人格仍有部分欠缺；③無(wú)效：主要癥狀無(wú)變化甚至病情加重，生活無(wú)法自理，答非所問(wèn)，神志呆癡。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

4 結(jié)果

4.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者經(jīng)不同治療后，觀察組(溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺)總有效率為93.33%，優(yōu)于對(duì)照組(口服鹽酸多奈哌齊)的76.67%(P<0.05)。提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺治療老年性癡呆較口服西藥效果更佳。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較 [例(%)]

4.2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

兩組患者治療前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分較同組治療前均有升高(P<0.05)，且觀察組的MMSE評(píng)分較對(duì)照組升高得更為明顯(P<0.05)。提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺較口服西藥更能改善老年癡呆患者的認(rèn)知能力。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后MMSE評(píng)分比較

4.3 兩組患者ADL評(píng)分比較

兩組患者治療前ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后，兩組患者ADL評(píng)分較同組治療前均有升高(P<0.05)，且觀察組的ADL評(píng)分較對(duì)照組升高得更明顯(P<0.05)。提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺在提高老年性癡呆患者的日常生活自理能力方面優(yōu)于口服西藥。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較

4.4 兩組患者BEHAVE-AD評(píng)分比較

兩組患者治療前BEHAVE-AD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后，兩組患者BEHAVE-AD評(píng)分較同組治療前均有下降(P<0.05)，且觀察組的BEHAVE-AD評(píng)分較對(duì)照組下降得更為明顯(P<0.05)。提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺在改善老年性癡呆患者的精神行為癥狀方面優(yōu)于口服西藥。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后BEHAVE-AD評(píng)分比較

4.5 兩組患者血漿Hcy水平比較

治療前各組患者的血漿Hcy水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后，兩組患者的血漿Hcy水平較同組治療前均有下降(P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組下降得更明顯(P<0.01)。提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺較口服西藥更能有效降低老年性癡呆患者的血漿Hcy水平。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后Hcy水平比較

5 討論

“溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸”由國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)蔡圣朝首創(chuàng)，蔡主任總結(jié)癡呆之病機(jī)當(dāng)為“腎陽(yáng)虛衰為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)”，導(dǎo)師朱才豐在臨床實(shí)踐中巧用此法治療老年性癡呆，療效顯著[12]?！皽仃?yáng)補(bǔ)腎灸”將艾灸與維系人體一身陰陽(yáng)的任督二脈相結(jié)合，兼顧陰陽(yáng)，治病求本。關(guān)元穴在肚臍下3寸處，為任脈與足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，唐容川謂之“元陰元陽(yáng)交關(guān)之處，先天之氣海也。”[13]宋代竇材《扁鵲心書·神疑病》指出：“凡人至中年，天數(shù)自然虛衰……當(dāng)灸關(guān)元三百壯”，艾灸此穴可溫補(bǔ)下元、培腎固本。龜板味咸性寒，凝結(jié)天地之陰氣，之于人體則善通任脈，兼具滋陰潛陽(yáng)、益腎強(qiáng)骨和補(bǔ)心安神之功。隔龜板灸關(guān)元穴，陰陽(yáng)兼顧，協(xié)同增效。命門平于腎俞，為溝通督、腎兩經(jīng)之門戶，金代李千乘《黃庭中景經(jīng)》謂之“精氣出入，神之所居”[14]，懸灸此穴可溫腎壯督、固本培元。關(guān)元于人體之前，命門在人體之后，陰陽(yáng)交通，精氣交感，周流任督，兩穴相伍，意在陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰。百會(huì)居人身最上，最能通陽(yáng)，頭部各穴，圍繞此穴而分布有序，以成百川入海之勢(shì)?！夺樉拇蟪伞份d此穴善治“驚悸健忘……心神恍惚”，《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》記載：“百會(huì)主治卒中風(fēng)……提補(bǔ)諸陽(yáng)氣上升?！睉揖拇搜ㄒ郧笊?yáng)益氣、開(kāi)竅啟智。三穴共用，腎陽(yáng)得以溫煦，腎精得以補(bǔ)填，髓海如得補(bǔ)充，氣血即暢，痰瘀得化，心智得啟，呆癡得減。

目前臨床上用于治療AD的藥物只能暫時(shí)改善患者部分認(rèn)知和精神行為癥狀，無(wú)法從根本上改變疾病進(jìn)程[15]，且具有一定副作用，加之患者服藥依從性差，長(zhǎng)期用藥更會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)。鹽酸多奈哌齊是目前治療AD的常用藥物，可通過(guò)提高大腦皮質(zhì)和基底節(jié)神經(jīng)突觸中乙酰膽堿濃度，抑制腦部乙酰膽堿酶活性從而改善患者認(rèn)知功能[16]，但療程較長(zhǎng)，且臨床有消化道不適等不良反應(yīng)?；诖?，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生開(kāi)始把注意力轉(zhuǎn)向中醫(yī)，試圖用中藥、針灸等方法治療此病，且療效肯定[17-18]。其中針灸療法以其不良反應(yīng)少、更易被患者接受等優(yōu)勢(shì)而在癡呆治療中占據(jù)重要地位。研究發(fā)現(xiàn)，針灸療法以其多靶點(diǎn)、多層次的作用特點(diǎn)，多通過(guò)調(diào)控線粒體自噬、保護(hù)神經(jīng)元、調(diào)控氧化應(yīng)激水平和能量代謝等多種效應(yīng)從而對(duì)AD產(chǎn)生整體調(diào)控作用[19]。但各方法之間療效差異鮮有比較研究，如何更好地運(yùn)用針灸療法治療此病、提高臨床療效仍是值得不斷探索的課題。

本研究運(yùn)用溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺聯(lián)系任督二脈，調(diào)整陰陽(yáng)氣血，溫陽(yáng)補(bǔ)腎、開(kāi)竅啟智以治癡呆，并采用目前國(guó)內(nèi)通用的被廣泛用于癡呆評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)化量表(MMSE、ADL及BEHAVE-AD量表)，從而對(duì)AD患者的認(rèn)知功能、日常生活自理能力和精神行為癥狀等方面進(jìn)行全面、客觀評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在接受不同方案治療后，觀察組患者M(jìn)MSE、ADL及BEHAVE-AD量表評(píng)分較治療前均有顯著改善，且較對(duì)照組改善程度更為明顯，說(shuō)明溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺可以有效改善AD患者的認(rèn)知功能和精神行為癥狀，提高日常生活自理能力從而提高患者生活質(zhì)量，效果優(yōu)于單純口服西藥。近年來(lái)大量文獻(xiàn)報(bào)道，血漿Hcy濃度增高會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，通過(guò)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成不同程度損傷，從而導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降，目前已成為AD的一個(gè)嚴(yán)重危險(xiǎn)因子[20]。孫芹敏等[21]發(fā)現(xiàn)，高水平的血漿Hcy與AD的發(fā)病存在相關(guān)性，并且AD患者的病情嚴(yán)重程度與血漿Hcy濃度具有一定的相關(guān)性?？聲匝嗟萚22]提出，血漿同型半胱氨酸水平的升高參與老年性癡呆的發(fā)生發(fā)展,對(duì)于老年性癡呆的治療，應(yīng)考慮對(duì)患者的血漿同型半胱氨酸水平進(jìn)行干預(yù)。由于AD發(fā)病機(jī)制尚不明確，且缺乏特異性的療效觀測(cè)指標(biāo)，近年來(lái)存在神經(jīng)元損傷、氧化應(yīng)激失調(diào)等學(xué)說(shuō)，這兩種學(xué)說(shuō)中患者血漿Hcy水平較正常同齡人均明顯升高，且與患者認(rèn)知功能損傷程度呈正相關(guān)[23]，經(jīng)治療后伴隨著血漿Hcy水平的下降，患者的認(rèn)知功能也有所改善。本課題中觀察組患者經(jīng)治療后血漿Hcy水平明顯下降，認(rèn)知功能較前亦有顯著改善，這與以上神經(jīng)元損傷及氧化應(yīng)激過(guò)度兩種學(xué)說(shuō)的相關(guān)研究不謀而合，說(shuō)明溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸結(jié)合針刺治療AD的機(jī)制可能與保護(hù)神經(jīng)元、調(diào)控氧化應(yīng)激水平等有關(guān)，其作用的發(fā)揮可能是通過(guò)針灸并用以增加頸總動(dòng)脈血流、改善腦部血液循環(huán)、降低血漿Hcy水平以調(diào)控氧化應(yīng)激、保護(hù)腦部神經(jīng)元[24-25]等來(lái)實(shí)現(xiàn)的。但本研究仍存在樣本量小、治療療程短和未設(shè)中醫(yī)療法對(duì)照組(如單純使用普通針刺)以比較二者療效差異等不足，未來(lái)可以延長(zhǎng)研究時(shí)間、增加樣本量，并對(duì)比或結(jié)合其他中醫(yī)療法，以期探索出更有利于AD治療的新方法。