內(nèi)熱針聯(lián)合活血膝痹飲治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究*

梅求安，王 剛△，周仲瑜，楊 坤，林曉波，蘇道靜，瞿億明，郭 爽

(1.十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性進(jìn)行性疾病，是臨床上多發(fā)且較難治的一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)是以骨質(zhì)增生為主的伴有滑膜炎癥的關(guān)節(jié)病變[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情加重可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致喪失膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)、屈曲等功能，早期表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)紅腫、畸形或刺痛，患者的日常生活受到嚴(yán)重的影響[2]?；钛ケ燥嬛饕怯芍t(yī)學(xué)家孫思邈的《備急千金要方》一書中演化而來(lái)，主要成分為：牛膝、蒲黃、威靈仙、桑寄生、雞血藤、狗脊、乳香、沒(méi)藥和大棗，具有疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益肝腎和活血化瘀的作用[3]。內(nèi)熱針是集針刺、針灸、溫針和火針的優(yōu)勢(shì)于一體的一種治療方法，可在患者的一個(gè)病區(qū)中運(yùn)用多針密集型深刺，直達(dá)患者的筋骨處，進(jìn)而改善患者軟組織的血液循環(huán)，加速無(wú)菌性炎癥的吸收，達(dá)到治療的目的[4]?，F(xiàn)有的研究中將活血膝痹飲與內(nèi)熱針單獨(dú)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療較多，但將內(nèi)熱針聯(lián)合活血膝痹飲用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究較少，因此本研究主要探討內(nèi)熱針聯(lián)合活血膝痹飲治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年6月本院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者84例，男性38例，女性46例，按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為活血膝痹飲組、聯(lián)合組，各42例?；钛ケ燥嫿M男性18例，女性24例，年齡66～81歲，平均年齡(73.5±3.4)歲，病程9～30個(gè)月，平均病程(19.5±10.6)歲；聯(lián)合組男性20例，女性22例，年齡65～80歲，平均年齡(73.2±3.5)歲，病程8～33個(gè)月，平均病程(19.7±10.5)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者及其家屬均知情，簽署知情同意書，經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合肝腎虧虛型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；主癥：關(guān)節(jié)刺痛、關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)不利；次癥：舌色晦暗、眼睛干澀、口干口苦和面色發(fā)黃；脈癥：脈沉或細(xì)澀。有兩個(gè)主癥或者一個(gè)主癥、兩個(gè)次癥即可辨證。

1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合骨關(guān)節(jié)炎診治指南的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用中制定的關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)檢查X線攝片顯示關(guān)節(jié)面不光滑、關(guān)節(jié)間隙變窄和關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體的患者；③患者年齡≥65歲；④早上起床時(shí)膝關(guān)節(jié)有僵硬感的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有不同嚴(yán)重程度膝關(guān)節(jié)肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)囊等損傷的患者；②有膝關(guān)節(jié)滑膜炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者；③膝關(guān)節(jié)周圍的皮膚嚴(yán)重?fù)p傷的患者；④精神異常的患者；嚴(yán)重心、肺、肝和腎功能異常的患者；⑤患有惡性腫瘤疾病的患者。

1.5 治療方法

兩組患者均給予控制飲食、適當(dāng)活動(dòng)訓(xùn)練和防治膝關(guān)節(jié)受風(fēng)寒等常規(guī)治療。

活血膝痹飲組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予患者活血膝痹飲；藥物組成：牛膝15 g,蒲黃、威靈仙、桑寄生各10 g,雞血藤15 g,狗脊、乳香、沒(méi)藥各10 g及大棗3枚，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。

聯(lián)合組在活血膝痹飲組的基礎(chǔ)上給予患者內(nèi)熱針(山東濟(jì)寧佳科醫(yī)療科技生產(chǎn))，患者取仰臥位，膝下窩墊一薄枕，消毒并使用1 %利多卡因局部麻醉，膝眼處進(jìn)針，呈扇面狀向髕骨圍刺，每行2～3枚，每行側(cè)成橫向2行，針尖抵住髕骨深部粗面，進(jìn)針深度為3.3 cm，針尖距為1 cm。布針完成后，接上內(nèi)熱針治療儀加熱，溫度設(shè)為42 ℃，根據(jù)患者適宜程度進(jìn)行實(shí)際溫度調(diào)節(jié)，加熱時(shí)間為25 min。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分 采用西安大略和馬克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)調(diào)差表進(jìn)行評(píng)分，主要包括僵硬、疼痛及關(guān)節(jié)功能部分，分值越大癥狀越嚴(yán)重。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，在紙上畫一條10 cm的橫線，橫線的一段為10，表示為劇痛,另一端為0，表示無(wú)痛，中間表示為不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃記號(hào)，表示疼痛程度。滿分為10分，0分為無(wú)痛，10分為不能忍受的疼痛，分?jǐn)?shù)越高越疼痛[7]。

1.6.2 SF-36評(píng)分、HSS評(píng)分 采用健康調(diào)差簡(jiǎn)易表進(jìn)行評(píng)分，主要包括身體疼痛、體能、心理健康、一般健康、社會(huì)活動(dòng)、精力、精神影響及體能影響，分值越高生活質(zhì)量越好。采用外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括肌力、疼痛、屈曲畸形、活動(dòng)度、功能與穩(wěn)定性6個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.6.3 MMP-9、VEGF及GRO-α水平 所有研究患者入院后第2天清晨空腹采集靜脈血5 mL，置于一次性真空無(wú)抗凝劑的采血管中。在20～25 ℃環(huán)境下進(jìn)行凝血60 min，之后使用離心機(jī)轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，處理5 min，分離血清，在-20 ℃環(huán)境中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)MMP-9、VEGF水平；采用MAGPIX儀器與人類細(xì)胞因子/趨化因子免疫磁珠試劑檢測(cè)GRO-α水平。

1.6.4 臨床療效判定 所有患者均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，①治愈：治療后腫脹消失，膝關(guān)節(jié)功能接近正常(屈伸0 °～160 °)，疼痛消失或明顯減輕；②有效：治療后腫脹明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能有所改善(屈伸>90 °)，疼痛減輕；③無(wú)效：治療后腫脹未消失，膝關(guān)節(jié)功能無(wú)改善，疼痛未減輕[9]?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組治療后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分低于活血膝痹飲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較

2.2 兩組患者治療前后HSS評(píng)分、SF-36評(píng)分比較

兩組患者治療前HSS評(píng)分、SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后HSS評(píng)分、SF-36評(píng)分升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后聯(lián)合組HSS評(píng)分、SF-36評(píng)分高于活血膝痹飲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后HSS評(píng)分、SF-36評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后VEGF、MMP-9及GRO-α水平比較

兩組患者治療前VEGF、MMP-9及GRO-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后VEGF、MMP-9及GRO-α水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后聯(lián)合組VEGF、MMP-9及GRO-α水平低于活血膝痹飲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VEGF、MMP-9及GRO-α水平比較

2.4 兩組患者治療后臨床療效比較

聯(lián)合組治療后總有效率高于活血膝痹飲組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

目前，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率較高，隨著我國(guó)老齡化人口增加，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，女性發(fā)病率高于男性，年齡是其病因中無(wú)法抗拒的因素。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨下骨硬化、軟骨的退行性受損與病變以及關(guān)節(jié)韌帶附著處骨質(zhì)增生，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、腫脹以及疼痛等，嚴(yán)重的情況下可導(dǎo)致患者殘疾。軟骨下骨與滑膜在其病程中為最關(guān)鍵的部分。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)上病機(jī)為衛(wèi)外不固，肝腎不足在先，導(dǎo)致濕邪、寒和風(fēng)侵襲，發(fā)為膝痹，瘀積于膝關(guān)節(jié)處，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[10]。中醫(yī)上，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇，主要的發(fā)病部位于腎、肝和脾。瘀血在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中具有重要的作用，瘀血停留日久，可導(dǎo)致津液代謝紊亂，瘀血阻滯加重會(huì)損傷臟腑，最終導(dǎo)致筋脈不通不榮而發(fā)病[11]。近年來(lái)，隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率正逐年上升，已成為危害患者身體健康的重要問(wèn)題，臨床上主要通過(guò)西藥來(lái)緩解患者疼痛，雖然西藥起效較快，但其產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多，同樣影響患者的身體，而臨床上將活血膝痹飲和內(nèi)熱針單獨(dú)用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的研究較多，但將其聯(lián)合用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的研究較少[12]。因此，本研究主要探討內(nèi)熱針聯(lián)合活血膝痹飲治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果，為臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供支持。

活血膝痹飲方中桑寄生益肝腎、祛風(fēng)濕；沒(méi)藥消腫生肌、散瘀定痛；大棗養(yǎng)血安神、補(bǔ)中益氣；狗脊強(qiáng)腰膝、補(bǔ)肝腎和祛風(fēng)濕；牛膝引血下行、強(qiáng)筋骨和逐瘀通經(jīng)；乳香消腫、定痛和調(diào)氣活血；威靈仙通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕；蒲黃化瘀、利尿通淋；雞血藤抗炎、補(bǔ)血。全方具有活血化瘀、除濕通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎及通絡(luò)的功效。內(nèi)熱針綜合了針刺和熱療的雙重作用，持續(xù)性的溫?zé)嵝?yīng)可溫經(jīng)通絡(luò)、活血行氣,加強(qiáng)患者機(jī)體內(nèi)的代謝,改善患者體內(nèi)血液循環(huán)，同時(shí)，內(nèi)熱針可消除患者膝關(guān)節(jié)軟骨組織中的炎性反應(yīng)，松解軟組織痙攣，即可鎮(zhèn)痛又可治痛。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)熱針聯(lián)合活血膝痹飲可明顯改善患者的臨床癥狀，減輕患者疼痛程度，加快患者身體恢復(fù)。本研究中，內(nèi)熱針聯(lián)合活血膝痹飲可提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。內(nèi)熱針可以提高膝關(guān)節(jié)局部神經(jīng)痛閾值，消除炎癥因子，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解肌肉張力，具有良好的止痛作用[13]。MMP-9可反映骨吸收與骨重建，其表達(dá)隨著破骨細(xì)胞的骨吸收能力增強(qiáng)而增強(qiáng)，其主要作用是破壞與暴露膠原形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與軟骨基質(zhì)，使軟骨發(fā)生不可逆改變[14-15]。VEGF是一種促進(jìn)血管生長(zhǎng)的細(xì)胞因子，其表達(dá)程度與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液及血漿中高表達(dá)[16-17]。GRO-α可導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中高表達(dá)，加重骨性關(guān)節(jié)炎病理改變[18]。本研究指出，內(nèi)熱針聯(lián)合活血膝痹飲可通過(guò)降低MMP-9、VEGF及GRO-α水平，抑制患者體內(nèi)炎性反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而控制患者病情發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率高于活血膝痹飲組,說(shuō)明內(nèi)熱針聯(lián)合活血膝痹飲對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果顯著。內(nèi)熱針是針與熱聯(lián)合的治療方法可促進(jìn)損傷血管、神經(jīng)與肌肉的修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，對(duì)防治復(fù)發(fā)具有重要的意義，可保持長(zhǎng)期療效[19]?；钛ケ燥嫹街袥](méi)藥與乳香外能透達(dá)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)能宣通臟腑氣血，可用于一切氣滯血瘀之痛癥，能化瘀止痛,行血中氣滯，助蒲黃共成活血祛瘀之功[20]。雞血藤溫而不烈，可舒筋活絡(luò)、補(bǔ)血和血，與狗脊、桑寄生配伍可祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎。

綜上所述，活血膝痹飲聯(lián)合內(nèi)熱針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療效果顯著，可改善患者的臨床癥狀，減輕患者疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的膝關(guān)節(jié)功能，降低MMP-9、VEGF及GRO-α水平，值得推廣。