腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的應(yīng)用

盧建樸 王傳鎮(zhèn) 張建輝 李艷媛

[摘要] 目的 分析腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2019年1月至2020年6月于我院行腹腔鏡膽囊手術(shù)治療患者80例，40例予以全麻（全麻組），40例予以腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯+全麻（阻滯組），比較兩種麻醉方式對(duì)平均動(dòng)脈壓、心率、術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量、術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間的影響，并對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生情況、術(shù)后咳嗽時(shí)VAS疼痛評(píng)分進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組T1時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組T2時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率有所降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組T3時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率比較，全麻組均高于阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全麻組丙泊酚用量為（451.55±90.54）mg，高于阻滯組的（402.25±111.41）mg;全麻組瑞芬太尼用量為（412.64±84.42）μg，高于阻滯組的（365.12±98.11）μg;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全麻組術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間為（12.31±5.41）min，阻滯組為（12.11±5.92）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;全麻組術(shù)后下床時(shí)間為（21.51±3.74）h，長(zhǎng)于阻滯組的（15.32±4.91）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全麻組不良反應(yīng)總發(fā)生率為37.50%，高于阻滯組的10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全麻組術(shù)后2、6、12 h咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均高于阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊手術(shù)患者應(yīng)用腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯可維持術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊手術(shù);腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯;術(shù)后下床時(shí)間;不良反應(yīng);VAS評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R657.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）36-0120-04

The application of transversus abdominis plane and rectus sheath block in laparoscopic gallbladder surgery

LU Jianpu? ?WANG Chuanzhen? ?ZHANG Jianhui? ?LI Yanyuan

Department of Anesthesia， Shishi Hospital in Fujian Province， Shishi? ?362700， China

[Abstract] Objective To analyze the application value of transversus abdominis plane and rectus sheath block （TAPB+RSB） in laparoscopic gallbladder surgery. Methods A total of 80 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2019 to June 2020 were selected， with 40 patients received general anesthesia （the general anesthesia group） and another 40 patients received TAPB+RSB+general anesthesia （the block group）. The effects of the two anesthesia methods on mean arterial pressure， heart rate， intraoperative dosage of propofol and remifentanil， postoperative tracheal tube removal time， postoperative time to get out of bed were compared， and the occurrence of adverse reactions and VAS pain score during postoperative cough were compared. Results There were no statistically significant differences between the two groups in the mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at T1 （P>0.05）. The MAP and HR in both groups were reduced at T2， without statistically significant differences （P>0.05）. The MAP and HR in the general anesthesia group were higher than those in the block group at T3， with statistically significant differences （P<0.05）. The dosage of propofol in the general anesthesia group （451.55±90.54） mg was higher than （402.25±111.41） mg in the block group， and the dosage of remifentanil （412.64±84.42） μg in the general anesthesia group was higher than （365.12±98.11） μg in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）. The time to remove the tracheal tube after surgery was （12.31±5.41） min in the general anesthesia group and （12.11±5.92） min in the block group， without statistically significant differences between the two groups （P>0.05）. The time to get out of bed after surgery in the general anesthesia group （21.51±3.74） h was longer than （15.32±4.91） h in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the general anesthesia group was 37.50%， which was higher than 10.00% in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）. The Visual Analogue Scale （VAS） scores for cough at 2， 6 and 12 h after surgery in the general anesthesia group were higher than those in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）， while there was no statistically significant difference between the two groups in VAS score for cough at 24 h after surgery （P>0.05）. Conclusion The application of TAPB+RSB in patients undergoing laparoscopic gallbladder surgery can maintain smooth intraoperative circulation， provide good analgesic effects for patients， as well as reduce complications and promote rapid rehabilitation of patients.

[Key words] Laparoscopic gallbladder surgery; Transversus abdominis plane and rectus sheath block; Time to get out of bed after surgery; Adverse reactions; VAS score

腹腔鏡膽囊手術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)LC術(shù)式的應(yīng)用較為普及，逐漸成為膽囊息肉、膽結(jié)石疾病的主流術(shù)式[1-2]。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)比較而言，LC手術(shù)患者痛苦少，但術(shù)中麻醉方案的選擇仍是臨床研究者重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。如何確保患者術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，減少麻醉藥物的使用，為患者提供良好的鎮(zhèn)痛值得每一位麻醉醫(yī)師重點(diǎn)思考[3]。尤其是在術(shù)后早期，術(shù)后24 h內(nèi)約65%的患者存在中等程度疼痛，23%患者有重度疼痛癥狀。術(shù)后疼痛影響患者術(shù)后康復(fù)，完善的麻醉方案能夠有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者早期下床，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究重點(diǎn)分析腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為L(zhǎng)C臨床中麻醉方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年6月于我院行腹腔鏡膽囊手術(shù)治療患者80例，男44例，女36例，年齡19～79歲，BMI 18～30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[4]Ⅰ或Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者;②有自主行為能力者;③具備腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證并擇期手術(shù)者;④患者同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并交流溝通障礙、中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;②合并肝腎功能障礙、凝血功能障礙、心血管疾病者、穿刺點(diǎn)感染者;③合并局麻藥物過(guò)敏史者;④術(shù)前24 h應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或可能影響心血管功能的藥物者。采用隨機(jī)對(duì)照表法分為兩組，每組40例，一組予以全麻（全麻組），一組予以腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯+全麻（阻滯組）。全麻組男21例，女19例，年齡19～77歲，平均（52.57±4.51）歲;BMI 18～28 kg/m2，平均（24.12±2.31）kg/m2。阻滯組男23例，女17例，年齡22～79歲，平均（52.71±4.92）歲;BMI 18～30 kg/m2，平均（24.78±2.55）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 全麻組? 采用全憑靜脈誘導(dǎo)，采用血漿濃度靶控模式輸注丙泊酚（Corden Pharma S.P.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171277，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），初始靶控濃度3 mg/L，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2005 4171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg、順阿曲庫(kù)胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg/瓶）0.2 mg/kg靜脈推注。氣管插管后行機(jī)械通氣，維持患者術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg之間，手術(shù)開始前3 min采用血漿靶控模式進(jìn)行瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2003 0197，1 mg以C20H28N2O5計(jì)）輸注，初始靶濃度為3 μg/L，術(shù)中丙泊酚靶控濃度為3.0～3.5 mg/L。麻醉過(guò)程中根據(jù)患者生命體征變化、手術(shù)操作等調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼的靶控濃度。手術(shù)結(jié)束后即刻停止靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，患者自主呼吸恢復(fù)后、清醒后予以吸痰、拔除氣管導(dǎo)管處理。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室，待患者神志、呼吸循環(huán)穩(wěn)定，可送回病房。

1.2.2 阻滯組? 采用腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯+全麻，全麻插管后使用美國(guó)索洛聲EdgeⅡ超聲6～13 MHz線陣探頭進(jìn)行多點(diǎn)腹橫肌平面阻滯及腹直肌鞘阻滯。首先在腋中線肋緣下用超聲掃查顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，由內(nèi)采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，針尖到達(dá)腹橫肌平面筋膜間隙，回抽無(wú)回血，利用水分離技術(shù)，緩慢推注0.25%羅哌卡因（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）10 mL。隨后將穿刺尖退至皮下，超聲探頭移至上肋緣下掃查顯示腹直肌與腹橫肌移行處，再次進(jìn)針使用同樣技術(shù)在筋膜間隙推注0.25%羅哌卡因10 mL。對(duì)側(cè)采用同樣方法進(jìn)行一針兩點(diǎn)法阻滯。腹直肌鞘阻滯采用劍突下掃查顯示腹直肌及其后鞘，由腹白線進(jìn)針到達(dá)腹直肌與腹直肌后鞘之間，推注0.25%羅哌卡因10 mL，穿刺針退至皮下移動(dòng)探頭對(duì)另一側(cè)腹直肌進(jìn)行掃查，同樣方法進(jìn)行阻滯。超聲觀察梭形無(wú)回聲影后表示阻滯成功。所有操作遵循無(wú)菌原則并避開手術(shù)切口。其余操作與全麻組相同。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察入室后5 min（T1）、腹腔穿刺導(dǎo)入器置入前2 min（T2）、腹腔穿刺導(dǎo)入器置入后2 min（T3）時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率[5];②觀察術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量;③觀察術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間;④記錄術(shù)后惡心、嘔吐、血腫、感染、尿潴留、頭暈頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率;⑤術(shù)后2、6、12、24 h咳嗽時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率比較

T1時(shí)全麻組與阻滯組平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2時(shí)兩組平均動(dòng)脈壓、心率均有所降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T3時(shí)全麻組平均動(dòng)脈壓、心率明顯高于阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量比較

全麻組丙泊酚、瑞芬太尼用量均高于阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間比較

全麻組術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間與阻滯組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;全麻組術(shù)后下床時(shí)間長(zhǎng)于阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

全麻組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)15例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為37.50%;阻滯組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)4例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%;兩組均未發(fā)現(xiàn)血腫、感染，全麻組顯著高于阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.5兩組患者術(shù)后咳嗽時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較

術(shù)后2、6、12 h咳嗽時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較，全麻組均高于阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h咳嗽時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

微創(chuàng)技術(shù)的成熟使腹腔鏡膽囊手術(shù)趨于在日間手術(shù)下完成，如何提供充分鎮(zhèn)痛、減少不良反應(yīng)、早日康復(fù)出院，成了麻醉醫(yī)師臨床過(guò)程中需要思考的重要問(wèn)題。腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方式通常有靜脈和椎管內(nèi)用藥，但這兩種方法因使用阿片類藥而易產(chǎn)生惡心嘔吐、搔癢、尿潴留、便秘及呼吸抑制等不良反應(yīng)，影響患者康復(fù)延遲出院時(shí)間。大量研究表明，區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果滿意，腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯可在一定程度上滿足腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要[7-9]。腹腔鏡膽囊手術(shù)常有劍突下、肋緣下及肚臍3個(gè)切口。而腹壁神經(jīng)在腹橫肌平面內(nèi)不斷發(fā)出分支并受到半月線的隔離作用，使側(cè)方入路腹橫肌平面阻滯存在對(duì)上腹部及腹中線阻滯不完善。基于腹壁神經(jīng)支配解剖特點(diǎn)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)切口方式，在麻醉實(shí)踐中多點(diǎn)阻滯往往能獲得更完善、更理想的麻醉效果[10-11]。

本研究中阻滯組實(shí)施腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯+全麻，是在全麻的基礎(chǔ)上聯(lián)合多點(diǎn)阻滯麻醉，有效阻滯T6～12神經(jīng)，簡(jiǎn)單實(shí)用、鎮(zhèn)痛充分，減少了阿片類應(yīng)用及椎管內(nèi)穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)呼吸循環(huán)及植物神經(jīng)影響小，安全有效。超聲引導(dǎo)可視下把局麻藥精準(zhǔn)注射到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間在肋緣下形成連續(xù)阻滯，充分阻斷腹部外周神經(jīng)疼痛信號(hào)的傳遞，有效起到腹壁術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果;腹直鞘阻滯將麻醉藥直接注入腹直肌后鞘之間，鎮(zhèn)痛效果更明顯[12-13]。在腹腔鏡膽囊手術(shù)中將兩種阻滯技術(shù)與全麻聯(lián)合起來(lái)，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者三個(gè)切口神經(jīng)支配的鎮(zhèn)痛效果更加滿意，術(shù)中止痛更為準(zhǔn)確，且并發(fā)癥較少[14]。

本組研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2期平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但T3期全麻組平均動(dòng)脈壓、心率顯著高于阻滯組，提示阻滯組麻醉方案有利于維持腹腔鏡膽囊手術(shù)患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。全麻組丙泊酚及瑞芬太尼的用量顯著高于阻滯組，提示應(yīng)用“腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯+全麻”方案有利于減少丙泊酚、瑞芬太尼的藥物用量。兩組術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但全麻組術(shù)后下床時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于阻滯組，提示阻滯組麻醉方案不會(huì)增加機(jī)械通氣拔管時(shí)間，有利于促進(jìn)患者早期下床和術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，術(shù)后2、6、12 h咳嗽時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較，全麻組均高于阻滯組，術(shù)后24 h兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示腹直肌鞘和上肋緣腹橫肌平面阻滯有效抑制咳嗽時(shí)上腹部?jī)蓚€(gè)切口的疼痛，顯著降低患者術(shù)后12 h內(nèi)咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分，同時(shí)腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯可以提供良好的腹中線阻滯和較好的腹壁阻滯效果，很好地解決了單純?nèi)樯细共挎?zhèn)痛不足的問(wèn)題，所以阻滯組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更加優(yōu)于單純的全麻[15]。

綜上所述，腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯用于腹腔鏡膽囊手術(shù)能夠使患者術(shù)中循環(huán)更平穩(wěn)，提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)，適宜推廣使用。

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[15] 王英姿，彭志勇，殷爽，等.右美托咪定復(fù)合腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2018，39（1）：13-17.

（收稿日期：2021-02-01）