針刺對(duì)心率變異性影響的Meta分析*

張怡清，溫 偉，楊 穎，程為平，赤 藝,劉 莉

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

心率變異性(HRV)是逐次心動(dòng)周期的差異性變化，反應(yīng)心臟的自主神經(jīng)功能。有臨床資料顯示，諸多疾病與心率變異性相關(guān)[1]。目前對(duì)其平均方法，主要是時(shí)域分析法及頻域分析[1]。其中時(shí)域分析常包括RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)和RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)/相鄰NN之差>50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(PNN50)；頻域分析常為低頻功率(LF)、高頻功率(HF)。其中通過(guò)心率變異性的測(cè)量，可以評(píng)估患者自主神經(jīng)功能，間接評(píng)價(jià)患者的心臟功能[2]。如在冠心病、心功能不全等患者中，心率變異性者其終點(diǎn)事件更加容易發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為心率變異性異常者，常規(guī)歸為心悸病。認(rèn)為患者氣血翻動(dòng)、心失所養(yǎng)，故而心惕不安。其病位在心，發(fā)病與氣血相關(guān)。其中《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》論述心悸病機(jī)：“手心主至此太陰、少陰之內(nèi)，起陰兩虛證”。故而以經(jīng)論之，病當(dāng)少陰，又因十二經(jīng)絡(luò)氣血相貫，故它經(jīng)犯之，亦可心悸。如肝經(jīng)火熱，上擾心神，則驚動(dòng)不安。中醫(yī)心悸可從虛實(shí)辨證，虛則氣血陰陽(yáng)虧虛，心脈失養(yǎng)。實(shí)則痰火瘀血，心脈不通，陰陽(yáng)氣不順接而形成，故可通過(guò)針灸調(diào)整患者經(jīng)脈氣血陰陽(yáng)，而達(dá)到氣血平和。其中臨床證實(shí)內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率有著雙向作用，刺激既可以增快心率，同時(shí)有著減慢心率的效果。目前臨床已通過(guò)針刺取穴，發(fā)現(xiàn)對(duì)心率變異性的改善[3-4]。本研究利用Meta分析手段，系統(tǒng)分析針灸對(duì)心率變異性的影響，為針灸臨床改善心率變異性提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase、Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。①以“針灸”為主題詞，用“或”連接其搜索到的副主題詞：針刺、電針、針?lè)ê蜏蒯樉?②以“心率變異性”為主題詞,用“或”邏輯語(yǔ)連接搜索其副主題詞;③將①②及“對(duì)照”用“與” 邏輯語(yǔ)連接受損。其中PubMed檢索式：#1 “Acupuncture”[MeSH Terms]；#2 “Electroacupuncture”[MeSH Terms]；#3 “Acupuncture”[MeSH Terms]OR “Pharmacopuncture”[Title/Abstract]OR “Acupuncture”[Title/Abstract]OR “Electroacupuncture”[MeSH Terms]OR “Electroacupuncture”[Title/Abstract])“placebo”[Title/Abstract]；#4 “heart rate variability”[Title/Abstract]；#5 “randomized controlled trial”[Publication Type]OR “randomized”[Title/Abstract]。#6 #3 AND #4 AND #5。檢索時(shí)間為各庫(kù)建庫(kù)至今。具體流程如圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)類型 RCT實(shí)驗(yàn)或者半RCT實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 研究對(duì)象 年齡>18周歲。

1.2.3 干預(yù)措施 實(shí)驗(yàn)組治療以針刺配合常規(guī)治療;對(duì)照組應(yīng)為與實(shí)驗(yàn)組相同的常規(guī)治療(排除兩組間常規(guī)藥物比較)。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) ①SDNN；②SDANN；③RMSSD；④PNN50；⑤LF；⑥HF；⑦LF/HF；⑧HR治療前后的變化。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、藥理學(xué)研究報(bào)告等重復(fù)發(fā)表、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和理論探討等非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等文獻(xiàn)予以排除。

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用 Cochrane 評(píng)價(jià)手冊(cè)[5]中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)分配方法是否正確；②分配隱藏方案是否實(shí)施；③盲法是否使用，使用是否正確；④數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他來(lái)源偏倚等。

1.4 資料提取

由2名研究者通過(guò)閱讀文章題目和摘要，并結(jié)合全文，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行提取，按照預(yù)設(shè)的表格提取研究中患者的一般資料、干預(yù)措施、觀察時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果等資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用危險(xiǎn)比(RR)或比數(shù)比(OR)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，兩者均以效應(yīng)值及95%置信區(qū)間(95%，confidence intervals，95% CI)表示。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析異質(zhì)性，當(dāng)P>0.1或I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P≤0.1或I2> 50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)514篇，其中CBM：61篇；知網(wǎng)：90;VIP：104篇;萬(wàn)方：118篇;PubMed：91篇;Embase：37篇;Cochrane：13篇。其中重復(fù)：180篇;系統(tǒng)綜述：20篇;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：45篇。初步閱讀文章題目和摘要，排除不符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的。閱讀全文，排除不符合納入的，包括數(shù)據(jù)過(guò)少：5篇，文獻(xiàn)質(zhì)量低：37篇，實(shí)驗(yàn)未完成：1篇，無(wú)可提取數(shù)據(jù)：27篇。最終剩余文獻(xiàn)為16篇。這16篇基本信息如表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的14篇文獻(xiàn)中，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的隨機(jī)盲法以及撤出、失訪等進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。具體圖2所示。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏移圖

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析

2.3.1 SDNN 納入9篇文獻(xiàn)報(bào)告了SDNN，共納入691例患者，應(yīng)用Meta分析比較針刺與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照之間SDNN改善情況，以SMD值為效應(yīng)尺度，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=96%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，SMD：1.22%，CI=[0.31，2.14]，Z=2.61,P=0.009。表明針刺可能對(duì)心率變異性的SDNN有改善作用。如圖3。

圖3 針刺前后心率變異性SDNN比較的森林圖

2.3.2 RMSSD 納入7篇文獻(xiàn)報(bào)告了RMSSD，共納入519例患者，應(yīng)用Meta分析比較針刺與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照之間RMSSD改善情況，以SMD值為效應(yīng)尺度，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=2%，P=0.41)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，SMD：0.21%，CI=[0.03，0.39]，Z=2.32，P=0.02。結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺對(duì)心率變異性的RMSSD有改善作用。如圖4。

圖4 針刺前后心率變異性RMSSD比較的森林圖

2.3.3 PNN50 納入4篇文獻(xiàn)報(bào)告了PNN50，共納入372例患者，應(yīng)用Meta分析比較針刺與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照之間PNN50改善情況，以MD值為效應(yīng)尺度，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.73)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，MD：2.45%，CI=[1.89，3.00]，Z=8.70，P<0.000 01。結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺對(duì)心率變異性的RMSSD有改善作用。如圖5。

圖5 針刺前后心率變異性PNN50比較的森林圖

2.3.4 LF 納入16篇文獻(xiàn)報(bào)告了LF，共納入1 088例患者，應(yīng)用Meta分析比較針刺與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組之間LF改善情況，以SMD值為效應(yīng)尺度，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=95%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，MD：-0.56%，CI=[-1.18，0.06]，Z=1.77，P=0.08。結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是異質(zhì)性較高，可能針刺對(duì)LF沒(méi)有改善的作用。如圖6。

圖6 針刺前后心率變異性LF比較的森林圖

2.3.5 HF 納入16篇文獻(xiàn)報(bào)告了HF，共納入1 088例患者，應(yīng)用Meta分析比較針刺與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組之間HF改善情況，以SMD值為效應(yīng)尺度，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=80%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。敏感性分析顯示異質(zhì)性來(lái)源。結(jié)果顯示：SMD：0.42%，CI=[0.14，0.70]，Z=2.91，P=0.004。結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺對(duì)心率變異性的HF有改善作用。如圖7。

圖7 針刺前后心率變異性HF比較的森林圖

2.3.6 LF/HF 納入12篇文獻(xiàn)報(bào)告了LF/HF，共納入671例患者，應(yīng)用Meta分析比較針刺與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照之間LF/HF改善情況，以MD值為效應(yīng)尺度，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=98%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:H,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺對(duì)心率變異性的LF/HF有改善作用。如圖8。

圖8 針刺前后心率變異性LF/HF比較的森林圖

亞組分析中，健康人群MD：-0.51%，CI=[-1.07，0.04]，Z=1.80，P=0.07?；疾∪巳篗D：-0.37%，Cl=[-0.70，-0.03]，Z=2.16，P=0.03。結(jié)果表明針刺對(duì)患病人群心率變異性的LF/HF可能有改善作用，且健康人群I2=99%，P=0.07，故認(rèn)為健康人群為其異質(zhì)性的來(lái)源。

2.3.7 心率(HR) 納入6篇文獻(xiàn)報(bào)告了HF，共納入422例患者，應(yīng)用Meta分析比較針刺與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組之間心率改善情況，以MD值為效應(yīng)尺度，各研究組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=20%，P=0.28)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。進(jìn)行敏感性分析顯示異質(zhì)性來(lái)源可能結(jié)果顯示：MD：-1.78%，CI=[-2.29，-0.65]，Z=3.08，P=0.002。結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺對(duì)心率變異性的HR有改善作用。如圖9。

圖9 針刺前后心率變異性HR比較的森林圖

2.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

2.4.1 發(fā)表風(fēng)險(xiǎn) 探究針刺對(duì)低頻(LF)影響，因?yàn)長(zhǎng)F的Q檢驗(yàn)后異質(zhì)性大，故進(jìn)行發(fā)表風(fēng)險(xiǎn)偏倚分析。研究經(jīng)分析歸納后16篇文章，經(jīng)Meta綜合分析后，發(fā)現(xiàn)漏斗圖整體分布對(duì)稱性一般，存在一定的偏移風(fēng)險(xiǎn)。如圖10。

圖10 egger漏斗圖

根據(jù)egger漏斗圖，P=0.100，截距為5.46，進(jìn)一步說(shuō)明不對(duì)稱程度較大，存在一定的偏移風(fēng)險(xiǎn)。如圖11。

圖11 發(fā)表風(fēng)險(xiǎn)

2.4.2 敏感性分析 進(jìn)一步LF結(jié)果的異質(zhì)性來(lái)源，進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，SMD=-0.07，CI：-0.48～0.34，納入16篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有個(gè)別文獻(xiàn)的區(qū)間超過(guò)CI，即文章發(fā)表存偏移。如圖12。

圖12 敏感性分析圖

3 多種干預(yù)方法分析

進(jìn)一步探究不同針刺方法的干預(yù)對(duì)心率變異性的影響，其中有9篇文章報(bào)告了SDANN結(jié)果。包括7個(gè)雙臂研究，有7種干預(yù)方法，形成了以對(duì)照為中心的8個(gè)干預(yù)節(jié)點(diǎn)并形成了8個(gè)閉合環(huán)。5(針刺加藥)與6(常規(guī)藥物)兩個(gè)藥物干預(yù)及針刺單獨(dú)聯(lián)系，與空白對(duì)照。具體如圖13所示。

注：1.循經(jīng)取穴；2.它經(jīng)取穴；3.非經(jīng)非穴；4.空白；5.針刺加藥；6.常規(guī)藥物；7.電針。

4 討論

4.1 立題依據(jù)

心率變異性對(duì)臨床疾病可以預(yù)后疾病，評(píng)估患者的自主神經(jīng)功能。在臨床評(píng)價(jià)療效及預(yù)后有著重要的意義，故有著極高的實(shí)用性。而針灸作為具有顯著療效的治療手段，在臨床的應(yīng)用已持續(xù)數(shù)千年。針灸的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中，經(jīng)脈與臟腑的聯(lián)系是疾病治療方式選擇的重要參考因素，臨床也證實(shí)了針刺對(duì)臟腑的影響，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及各種儀器的使用，更是對(duì)這一說(shuō)法有了明確的指征：在各種相關(guān)疾病的治療中，心率變異性均有較為明顯的改善。

4.2 選題意義

中醫(yī)認(rèn)為心悸之病，本虛標(biāo)實(shí)，少者多與神志相關(guān)，老者機(jī)能不足、氣血衰微。朱丹溪曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血”。而《血證論》曰：“心中由痰者，痰人心中，阻以心氣”，是以心中驚悸不安，論述痰與心悸相關(guān)?！稘?jì)生方》又有：“驚悸者，心虛膽怯所致也?！币灿腥颂岢鑫迮K皆與心悸相關(guān)，然實(shí)則是心之臟腑氣血陰陽(yáng)失和，氣機(jī)不暢，陰陽(yáng)二氣不同和，故而心脈受損而發(fā)病。從針灸論治，必是調(diào)整臟腑氣血、疏通經(jīng)脈，以心經(jīng)穴位為綱，常取穴為神門、陰郄和少海等。根據(jù)辨證之不同，痰濁予豐隆、曲泉等；瘀血予血海、合谷；氣滯予太沖、心間等穴位。

其中，在腦梗患者中心率變異性發(fā)現(xiàn)明顯減低，這可能與患者迷走神經(jīng)功能受損有關(guān)，往往腦?；颊叽嬖诟唢L(fēng)險(xiǎn)的心臟病發(fā)病率，如冠心病、心律失常和心功能不全等，這都與自主神經(jīng)功能減低相關(guān)[22-23]。而通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行針刺的患者，往往心率變異性有改善[24]，同時(shí)也有文章指出針刺對(duì)心率變異性改善療效不確定，為此進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)針刺對(duì)心率變異性改善。

4.3 研究?jī)r(jià)值

通過(guò)分析數(shù)據(jù)庫(kù)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，筆者提取出16篇相關(guān)高質(zhì)量中外文獻(xiàn)報(bào)道，最終發(fā)現(xiàn)：針刺對(duì)SDNN(SMD：1.22%，CI=[0.31，2.14]，Z=2.61,P=0.009)；RMSSD(SMD：0.31%，CI=[0.09，0.54]，Z=2.71，P=0.007)；PNN50(MD：2.45%，CI=[1.89，3.00]，Z=8.70，P<0.000 01)HF(SMD：0.42%，CI=[0.14，0.70]，Z=2.91，P=0.004)；LF/HF的患病人群(MD：-0.37%，CI=[-0.70，-0.03]，Z=2.16，P=0.03)有顯著的改善作用。而對(duì)LF(SMD：-0.56%，CI=[-1.18，0.06]，Z=1.77，P=0.08)及LF/HF的健康人群(-0.51%，CI=[-1.07，0.04]，Z=1.80，P=0.07)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能表明針刺對(duì)其作用。心率：MD：-1.78%，CI=[-2.29，-0.65]，Z=3.08，P=0.002。結(jié)論是針刺對(duì)心率變異性有著改善作用,對(duì)迷走神經(jīng)控制的PNN50、RMSSD、HF及交感神經(jīng)控制的SDNN、SDANN有改善作用，其中對(duì)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)共同控制的LF/HF可能有改善作用(在患病群體中改善作用明顯)，而對(duì)LF可能無(wú)改善作用(這或與疾病損害交感與迷走的動(dòng)態(tài)均衡有關(guān))[25]。并且可以改善患者自主神經(jīng)功能，減輕焦慮狀態(tài)。而心率作為心率變異性的基礎(chǔ)，反應(yīng)了心血管系統(tǒng)的實(shí)時(shí)情況，是最直觀的指標(biāo)。

結(jié)果顯示針刺對(duì)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的影響，不僅表明針刺相關(guān)穴位對(duì)疾病治愈有積極作用，也體現(xiàn)了針灸對(duì)全身的調(diào)節(jié)作用，再次證實(shí)了中醫(yī)的整體觀與全局意識(shí)：人的整體性。對(duì)中醫(yī)的治療提供了一定的循證依據(jù)，也對(duì)臨床評(píng)價(jià)體系的建立有著重要作用。

4.4 不足與展望

由于研究存在發(fā)表偏性，導(dǎo)致個(gè)別數(shù)據(jù)異質(zhì)性太高，筆者進(jìn)行亞組分析及敏感性分析后，個(gè)別仍然存在較高的異質(zhì)性，故而結(jié)論中的針刺對(duì)心率變異性有改善可能性大，這需要增加高質(zhì)量的多中心臨床實(shí)驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)該深入探究其他國(guó)家文獻(xiàn)庫(kù)而進(jìn)行確定。