纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗術(shù)在兒童重癥肺炎支原體肺炎中的應(yīng)用價(jià)值

張陣，彭萬(wàn)勝

肺炎支原體肺炎( MPP)是由肺炎支原體(MP)感染引起的一類(lèi)兒童常見(jiàn)疾病，以學(xué)齡期兒童中的發(fā)病率高為特點(diǎn)，約占學(xué)齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1]。其感染經(jīng)常呈現(xiàn)地方性傳播模式，通常每3～5年發(fā)生一次周期性流行[2]。肺炎支原體感染后，患兒在臨床癥狀上差異不一，主要表現(xiàn)為多數(shù)患兒高熱、咳嗽，少數(shù)患兒伴有嚴(yán)重呼吸困難、胸腔積液、肺部黏膜實(shí)變等，病情較重者甚至可以影響到心血管、腎臟、消化、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)[3]，胸部CT也常常可以明顯看到不同嚴(yán)重程度的高密度影，病情嚴(yán)重者甚至還可因出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等癥狀，導(dǎo)致患兒死亡[4-5]。大環(huán)內(nèi)環(huán)素酯類(lèi)抗菌藥物，可以有效的治療支原體感染，然而隨著大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等抗炎藥物的廣泛投入應(yīng)用，其藥物耐藥性亦開(kāi)始出現(xiàn)逐步增高的變化趨勢(shì)，進(jìn)而導(dǎo)致重癥肺炎支原體肺炎(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP)臨床發(fā)病率逐年增高，SMPP臨床癥狀重，易遺留肺不張、肺栓塞、閉塞性細(xì)支氣管炎等嚴(yán)重肺部后遺癥，還會(huì)引起腎、心、腦等嚴(yán)重肺外系統(tǒng)損害。其特點(diǎn)具有反復(fù)發(fā)作、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多等臨床特征，嚴(yán)重影響了患兒身體和心理健康[3-6]。通過(guò)支氣管鏡進(jìn)行局部肺泡的灌洗治療，可以清除下呼吸道分泌物和痰栓。有研究[7]指出，對(duì)于SMPP患兒越早地臨床應(yīng)用纖支鏡灌洗進(jìn)行治療，臨床上的早期治療效果就相對(duì)越好，并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時(shí)間、住院費(fèi)用更低。本資料旨在分析纖維支氣管鏡下肺泡灌洗在兒童重癥支原體肺炎的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2021年4月我院收治的SMPP患兒40例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡2～12歲；(2)具有高熱、呼吸急促以及肺部啰音等臨床癥狀；(3)胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀致密影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；(4)血清學(xué)抗體檢查中為 MP IgM(+)；(5)規(guī)范應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物1周以上無(wú)效，腋溫≥38.5 ℃或肺部影像學(xué)無(wú)好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展，或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間≥10天；(6)所有的患兒及家屬都知情并同意，并且已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有各種精神障礙性疾病，不能配合治療者；(2)家長(zhǎng)拒絕參與本研究者。40例患兒根據(jù)治療方法不同隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組20例。2組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)方法給予吸氧、抗感染、氨溴索化痰、布地奈德霧化吸入，定時(shí)拍背吸痰，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅葘?duì)癥治療。如出現(xiàn)呼吸衰竭，及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣；出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜等治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)：經(jīng)氣管內(nèi)插管導(dǎo)入日本EB-1170K型纖支鏡(外徑2.8 mm，內(nèi)徑1.2 mm)及其他的醫(yī)療配件，在兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)內(nèi)床旁操作，操作前4～6 h予以常規(guī)禁食，操作前1 min靜脈推注咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：MZ201007)0.2～0.3 mg/kg，用以幫助鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌物的產(chǎn)生，鼻咽導(dǎo)管輔助吸氧，術(shù)中給予利多卡因噴灑氣道黏膜以達(dá)到表面麻醉的效果，持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)鼻腔直接插入纖維支氣管鏡，到達(dá)氣管、左右主支氣管和各個(gè)亞段開(kāi)口，采用37 ℃無(wú)菌0.9%NaCl溶液對(duì)病變部位進(jìn)行灌洗，負(fù)壓吸引出肺泡灌洗液，灌洗后留取0.9%NaCl溶液支氣管灌洗分泌物培養(yǎng)及分析，術(shù)后密切觀察患兒生命體征并給予禁食禁水2 h。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄2組患兒臨床療效，PCT、CRP與HBP等炎性因子水平和臨床改善情況。經(jīng)過(guò)7 d的治療后，對(duì)所有的患兒在空腹時(shí)進(jìn)行靜脈取血；將采集的血液以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速對(duì)其進(jìn)行10 min的離心處理，取出經(jīng)分離的血清，使用散射比濁法計(jì)算測(cè)量人體血清中的CRP水平；取出分離后的人體血清，使用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法進(jìn)行測(cè)量PCT的含量；采用ELISA法檢測(cè)各組肺炎合并感染膿毒癥患兒的HBP水平。臨床療效，痊愈：臨床癥狀、體征徹底消失，體溫穩(wěn)定正常；有效：臨床癥狀、體征較前緩解，體溫較前下降；無(wú)效：臨床癥狀、體征沒(méi)有任何變化或病情加劇，體溫沒(méi)有任何改善，總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。其臨床癥狀主要是指患兒在治療前后的體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間以及住院時(shí)間的變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的60.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒臨床療效比較

2.2 2組患兒炎性因子水平比較 治療前30 min，2組患兒炎性因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組患兒PCT、CRP、HBP水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒PCT、CRP及HBP水平比較

2.3 2組患兒癥狀消失時(shí)間比較 觀察組患兒咳嗽、胸痛、肺部啰音持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 4。

表4 2組患兒癥狀消失時(shí)間比較

3 討論

支原體無(wú)任何細(xì)胞壁，粘附在人類(lèi)呼吸道黏膜，主要通過(guò)P1蛋白等特異的分子結(jié)構(gòu)與宿主上皮細(xì)胞緊密地結(jié)合，再向宿主上皮細(xì)胞中釋放一些具有代謝作用的產(chǎn)物，造成上皮細(xì)胞的損傷，引起上下呼吸道感染等。由于兒童支氣管管腔細(xì)，黏膜中血運(yùn)豐富，軟骨較為柔軟等諸多因素，容易使兒童受到支原體等病原體的感染，從而導(dǎo)致呼吸道感染[8-11]。機(jī)體感染肺炎支原體后，可促使炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和細(xì)胞因子的釋放，既可通過(guò)直接侵襲，也可通過(guò)間接免疫的作用對(duì)宿主細(xì)胞造成損害[12-13]。兒童支原體肺炎的臨床表現(xiàn)癥狀差異不一，肺部病變以肺間質(zhì)損害為主[14-16]。SMPP患兒臨床上通常會(huì)出現(xiàn)有不同嚴(yán)重程度的黏液栓堵塞，出現(xiàn)在肺部和氣道內(nèi)，甚至?xí)纬芍夤艿乃苄危绮患皶r(shí)處理氣道阻塞，后期還會(huì)引起肺功能障礙、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎等后遺癥[17-21]。故及時(shí)清除氣道內(nèi)痰栓，通暢氣道，提高氣道自身抗感染能力，對(duì)治療SMPP至關(guān)重要。

近幾年，有學(xué)者提出使用糖皮質(zhì)激素治療SMPP，但其缺乏多中心、大樣本研究。丙種球蛋白因可以中和支原體釋放的毒素，減輕其產(chǎn)生的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)患者自身免疫力，近幾年也廣泛用于治療SMPP。但因其適應(yīng)癥和治療時(shí)機(jī)暫無(wú)明確規(guī)定，且價(jià)格昂貴、有傳播其他病毒的風(fēng)險(xiǎn)，故丙種球蛋白的使用易受到限制。隨著兒科學(xué)的高速發(fā)展，近年來(lái)兒童呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)也得到了快速發(fā)展，其中纖維支氣管鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)尤為突出。其是通過(guò)支氣管鏡直接觀察氣道病變的一項(xiàng)新技術(shù)。支氣管鏡可觀察氣道有無(wú)異物、狹窄、腫瘤，取活檢，還可以給予肺泡灌洗。本資料即是通過(guò)支氣管鏡給予SMPP患兒肺泡灌洗術(shù)。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)為肺部疾病的診治提供了全新的手段，與傳統(tǒng)的藥物治療相比，優(yōu)勢(shì)包括：(1)直視下可了解氣管黏膜情況[22]；(2)注藥使肺部復(fù)張[23]；(3)止血及局部注入抗生素[24]；(4)可直接抽取分泌物做病原微生物培養(yǎng)，陽(yáng)性率更高[25]。

本資料對(duì)SMPP患兒在纖支鏡下使用生理鹽水灌洗病灶，有效清除病原體，降低炎癥物質(zhì)，加速支氣管黏膜的修復(fù)，經(jīng)過(guò)治療后，觀察組總有效率高達(dá)90.00%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的 60.00%；觀察組的炎癥指標(biāo)PCT、CRP及HBP水平都高于對(duì)照組；觀察組住院天數(shù)、肺部啰音消失時(shí)間及咳嗽消失時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，與蘇宇飛等[26]的研究結(jié)果相同，表明SMPP患兒在使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用纖支鏡支氣管肺泡灌洗可以使炎性反應(yīng)顯著降低，使患兒的臨床癥狀得到顯著的改善，明顯提高臨床的治療效果。

綜上所述，對(duì)于兒童重癥支原體肺炎給予纖維支氣管鏡檢查聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)，治療效果明顯，炎癥指標(biāo)下降明顯，明顯縮短體患兒咳嗽、胸痛時(shí)間，提高治療效率，減少患兒后遺癥[27]，且副作用小，值得推廣。