總額控制下的按病種分值付費(fèi)研究綜述

魏素梅

（贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

按病種分值付費(fèi)是指根據(jù)出院病案首頁(yè)第一診斷，結(jié)合手術(shù)及操作編碼所形成的病種，賦予一定分值，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行付費(fèi)的一種支付方式。這種支付方式是對(duì)以往醫(yī)保資金分配、結(jié)算的顛覆性改革，以往醫(yī)保部門(mén)會(huì)對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)年度預(yù)算，現(xiàn)在只有一個(gè)區(qū)域總額預(yù)算。實(shí)施步驟主要分為制度準(zhǔn)備階段、制度實(shí)施階段以及監(jiān)管考核等。

一、制度準(zhǔn)備階段

（一）篩選和確定病種目錄

依據(jù)“疾病診斷”+“治療方式”的隨機(jī)組合，統(tǒng)計(jì)分析地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年的病例，以15例（或20例）為臨界值，對(duì)病種進(jìn)行分類(lèi)匯總。各地確定病種目錄的方式不盡相同，區(qū)分點(diǎn)主要在于以主要診斷為標(biāo)準(zhǔn)，治療方式選擇不一樣。主要有以下六類(lèi)。

1.廣東省中山市在確定目錄時(shí)，既考慮了第一診斷，又考慮了疾病治療方式。

2.廣東省陽(yáng)江市經(jīng)過(guò)篩選統(tǒng)計(jì)，篩選出了2 718個(gè)病種，達(dá)到95%以上的覆蓋率，還在此基礎(chǔ)上將治療方式分為保守治療、微創(chuàng)手術(shù)、傳統(tǒng)手術(shù)三種，確定了4 737個(gè)病種。

3.東營(yíng)市篩選出覆蓋全市病例數(shù)90%以上的共5 718個(gè)病種。

4.2013年南昌市由80名專(zhuān)家確定了627種病種及分值。2014年增加了20個(gè)病種，調(diào)整了30個(gè)病種分值，2015年增加了100個(gè)病種，調(diào)整了50個(gè)病種分值，刪除了100個(gè)未發(fā)生費(fèi)用的病種。

5.淮安出臺(tái)了2013版《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值標(biāo)準(zhǔn)》，涉及25個(gè)大類(lèi)892個(gè)病種。

6.銀川市以醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013—2014年出院病人主要診斷為篩選內(nèi)容，以臨界值20例篩選，去除極高極低值，計(jì)算各病種分值。2015年篩選出了1 340個(gè)病種，之后進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，2016年新增了301個(gè)病種，并調(diào)整了部分病種的分值。

（二）確定病種的分值

病種分值的確定是指在相對(duì)值概念的基礎(chǔ)上對(duì)每個(gè)病種賦予一個(gè)分值。從當(dāng)?shù)氐牟》N目錄中篩選出臨床路徑明確、并發(fā)癥少且診療技術(shù)成熟的病種作為基準(zhǔn)病種，一般確定基準(zhǔn)病種的分值為1 000分，再將其他病種的平均費(fèi)用逐一與基準(zhǔn)病種進(jìn)行比較，從而得出每個(gè)病種的分值。

國(guó)內(nèi)主要有以下四種制定方法。

1.南昌市在2013年選取了“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”作為基準(zhǔn)病種。

2.安慶市2020年確定基準(zhǔn)病種“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（手術(shù)治療）”（ICD-10編碼為K80.101），基準(zhǔn)病種住院總費(fèi)用以本年度總費(fèi)用的中位數(shù)為準(zhǔn)，確定為1 000分。

3.銀川市確定基準(zhǔn)病種為：急性化膿性扁桃體炎（ICD-10編碼為J03.901），基準(zhǔn)病種費(fèi)用為3 015元，分值為1 000分。

4.還有一種病種分值確定方法以醫(yī)院全部病例平均住院費(fèi)用作為基準(zhǔn)，然后比較每個(gè)病種組合的平均費(fèi)用與全部病例平均住院費(fèi)用得出病種分值。

根據(jù)以上公式計(jì)算出各病種分值，再由醫(yī)保部分組織專(zhuān)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商確定分值庫(kù)。

（三）確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的確定是按病種分值付費(fèi)的難點(diǎn)，確定不合理就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿(mǎn)。同一種病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本消耗不同，兩者的醫(yī)療技術(shù)水平也有所差異，從而導(dǎo)致治療費(fèi)用出現(xiàn)差異，因此必須設(shè)置等級(jí)系數(shù)，在清算時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)系數(shù)對(duì)總分值加權(quán)計(jì)算。各地市考慮了不同的因素，系數(shù)的設(shè)置方法不盡相同。

1.有的地區(qū)根據(jù)往年的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)，如東營(yíng)市。

2.有些地市在全市總額的基礎(chǔ)上將統(tǒng)籌基金總額按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分為三部分，分別交由一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)預(yù)算總額，如南昌市。劃分時(shí)可以從歷年的支出占比考慮，將全市總額按照各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比計(jì)算出不同的結(jié)算額度。這樣計(jì)算的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值單價(jià)不同。

3.有些地市會(huì)考慮均次費(fèi)用、醫(yī)療技術(shù)、功能定位等方面，進(jìn)一步細(xì)分一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)置更多的等級(jí)系數(shù)，如銀川市就設(shè)置了5個(gè)級(jí)別的系數(shù)。

4.有些地市會(huì)考慮衛(wèi)健級(jí)別與功能定位，將系數(shù)按照三級(jí)A、三級(jí)、二級(jí)A、二級(jí)、專(zhuān)科、一級(jí)A、一級(jí)、社區(qū)中心等分為8個(gè)級(jí)別，系數(shù)為0.49～1，中山市在2017年就是按照這種方法制定系數(shù)的。

5.有些地市會(huì)考慮均次費(fèi)用等方面，將所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的系數(shù)，如陽(yáng)江市。

醫(yī)保部門(mén)制定出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)后，還需要征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，必須得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一致認(rèn)可才可以實(shí)施，收集意見(jiàn)后還需要經(jīng)過(guò)協(xié)商、論證后才能最終確定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)還應(yīng)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行客觀、公正、全面的績(jī)效考核評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整，并與年度結(jié)算掛鉤。

二、制度實(shí)施階段

（一）年度預(yù)算總額

堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的籌資原則，以當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖霝榛A(chǔ)，預(yù)留一定風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，確定醫(yī)保基金支出和可供分配金額。

1.提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。根據(jù)當(dāng)年的醫(yī)?；鹗杖耄崛∫欢ū壤娘L(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。

2.確定剛性支出。考慮以往年度醫(yī)?；鹬С銮闆r，扣除剛性支出，即不納入按病種分值付費(fèi)的項(xiàng)目，包括普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)急診、異地就診、零星報(bào)銷(xiāo)、定額支出以及精神病等按床日付費(fèi)等項(xiàng)目。

3.確定年度可分配醫(yī)?；鹂傤~。在當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖氲幕A(chǔ)上，提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金、剔除剛性支出等項(xiàng)目后得出年度可分配總額，當(dāng)年的基金分配額應(yīng)在上年基金付款總額的基礎(chǔ)上有所增加。

舉例如下：

第一，南昌市在確定年度基金可分配總額時(shí)扣除了項(xiàng)目付費(fèi)、床日付費(fèi)等不屬于按病種分值付費(fèi)部分。

第二，有些地市在確定年度基金可分配總額時(shí)，是在上一年度醫(yī)?；鹬С鼋痤~的基礎(chǔ)上，參考一定的上漲幅度確定。例如，東營(yíng)市、銀川市。

第三，淮安市在編制總額預(yù)算時(shí)，先提取5%的調(diào)劑金后，再按照門(mén)診和住院的比例進(jìn)行劃分，分出30%的額度用于門(mén)診和異地就醫(yī)，70%的額度用于住院統(tǒng)籌基金分配。每年會(huì)根據(jù)實(shí)際支出情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）病種分值

年終清算時(shí)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有的基層病種分值直接累加，再加上所有的非基層病種分值和系數(shù)的調(diào)整分值，得出總分值。針對(duì)費(fèi)用異常病例，要基于大數(shù)據(jù)建立異常病例篩選機(jī)制。目前，其他地市存在以下幾種情況。

1.針對(duì)有些病種沒(méi)有包含在病種分值庫(kù)中，很多地區(qū)采取專(zhuān)家評(píng)議機(jī)制，醫(yī)保部門(mén)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各學(xué)科專(zhuān)家協(xié)商核定此類(lèi)病例的費(fèi)用，按照核定費(fèi)用結(jié)算；有的地市核定出費(fèi)用后，又把核定費(fèi)用與基準(zhǔn)費(fèi)用對(duì)比得出分值；還有些地市，為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)不足或者出現(xiàn)費(fèi)用嚴(yán)重超標(biāo)的情況，對(duì)于異常病例采用“打折”的方法支付費(fèi)用。

2.有些地市設(shè)置費(fèi)用極高、極低病例，費(fèi)用低于病種支付標(biāo)準(zhǔn)40%（或50%）的病例為費(fèi)用極低病例，費(fèi)用超過(guò)病種支付標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的病例為費(fèi)用極高病例。分別采用不同的方法計(jì)算。

第一，南昌市設(shè)置費(fèi)用極高病例標(biāo)準(zhǔn)為1.5倍，低于80%就設(shè)置為異常病例，然后按照異常病例的規(guī)則，對(duì)低倍率采用據(jù)實(shí)結(jié)算，高倍率病例采用事先約定方法結(jié)算。

第二，陽(yáng)江市將費(fèi)用超出支付標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的病例設(shè)置為費(fèi)用極高病例，費(fèi)用低于病種支付標(biāo)準(zhǔn)40%的設(shè)置為極低病例，對(duì)于極高和極低病例都采用折合分值的方法進(jìn)行計(jì)算。

第三，銀川市將費(fèi)用超出支付標(biāo)準(zhǔn)1.5倍以上的病例設(shè)置為費(fèi)用極高病例，費(fèi)用低于病種支付標(biāo)準(zhǔn)80%的設(shè)置為費(fèi)用異常病例。

醫(yī)保部門(mén)通常會(huì)設(shè)置每年1.5‰～2‰的危重病人指標(biāo)。年終清算前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)篩選出該比例之內(nèi)的病案上報(bào)，由醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家評(píng)審后，按照實(shí)際發(fā)生額支付或者按照協(xié)商后的金額支付。對(duì)于超出該比例的病案，將不再按照這種方法結(jié)算。

（三）月度預(yù)結(jié)算

按病種分值付費(fèi)，醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的都是年終清算，但考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)情況，為了緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金墊付壓力，醫(yī)保部門(mén)會(huì)按照一定規(guī)則預(yù)先支付一部分費(fèi)用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。預(yù)付費(fèi)用通常有兩種方法。

1.月預(yù)結(jié)算。以淮安和銀川市為例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將預(yù)算總額平均分配到每月作為月度預(yù)算額，再統(tǒng)計(jì)出全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值，計(jì)算出月預(yù)結(jié)算分值單價(jià)，最終得出向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的月預(yù)結(jié)算額度。

計(jì)算公式為：

年終再對(duì)全市病種分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，進(jìn)行年終清算。這種方法既可以緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，又可以告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行情況。

2.月預(yù)撥付，以南昌和中山為例，年初，醫(yī)保部門(mén)參考上一年度醫(yī)?；饘?shí)際支出或者按前三年1∶2∶7的一定比例預(yù)算一個(gè)額度，平均到每個(gè)月，按照固定金額預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年終結(jié)算時(shí)再統(tǒng)一計(jì)算準(zhǔn)確金額。采取月預(yù)撥付方法的地市，可以系統(tǒng)設(shè)置每月不能超過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生額的預(yù)算額，還可以運(yùn)用大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)控，并反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，便于其及時(shí)了解運(yùn)行情況。

（四）年度決算

醫(yī)保部門(mén)根據(jù)年初確定的總額管理目標(biāo)和各付費(fèi)方式年度實(shí)際支出情況，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算年度綜合考核得分、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)情況、定點(diǎn)醫(yī)療分級(jí)管理評(píng)定情況、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)等指標(biāo)，制定年終清算方案。按病種分值年終清算是指當(dāng)年度結(jié)束時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定的流程，計(jì)算出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終清算金額。年度最終撥付金額是年終清算金額與全年月預(yù)結(jié)算金額之差。

1.計(jì)算年度決算額度。清算前，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；鸬膶?shí)際收支情況及剛性支出、政策變化等因素，計(jì)算出年度決算額度。

2.計(jì)算全市年度總分值。年終，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有分值和調(diào)整分值累加計(jì)算得出全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值。

3.計(jì)算全市病種分值單價(jià)。以計(jì)算出來(lái)的可供分配總額和全年參保人自付總額相加，除以全市年度總分值得出全市病種分值單價(jià)。計(jì)算公式為：

4.計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金清算支付總額。根據(jù)全市病種分值單價(jià)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值以及年終考核結(jié)果計(jì)算出年度統(tǒng)籌基金清算支付總額。

5.計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)償付總額。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金清算支付總額和年度預(yù)付總額，計(jì)算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)償付總額。

清算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核結(jié)果掛鉤，通常會(huì)設(shè)置一些指標(biāo)，有些考核指標(biāo)直接作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)調(diào)整的因素，有些考核指標(biāo)會(huì)直接在清算費(fèi)用中扣除相應(yīng)金額。有些地市選取了一些重要的考核指標(biāo)，考核的指標(biāo)直接影響分值，如南昌和淮安。

（五）結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)合理優(yōu)化診療方案，提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，節(jié)省的醫(yī)保基金可按規(guī)定留用。年度清算時(shí)，有些地市則按照固定比例結(jié)算結(jié)余留用和超支分擔(dān)金額。例如，銀川市規(guī)定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用未達(dá)到試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用80%的，按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算費(fèi)用；若試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用達(dá)到試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用80%～100%的，則按100%標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算費(fèi)用，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；若試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用超過(guò)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用的100%～150%的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)；若該比例達(dá)到150%以上的，則由專(zhuān)家審定是否因采用新技術(shù)產(chǎn)生，經(jīng)評(píng)審為特例單議病例、其他據(jù)實(shí)支付的病例以及其他特殊情況下的醫(yī)保費(fèi)用則由醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)。

三、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核制度

在實(shí)施按病種分值付費(fèi)的過(guò)程中，為了保障支付方式能夠順利推行、良性運(yùn)轉(zhuǎn)，避免實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)選擇性推諉病人、高套分值和良性不足等現(xiàn)象，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)建立與總額管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和保障機(jī)制，建立配套的按病種分值付費(fèi)考核制度。監(jiān)管考核應(yīng)利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)，開(kāi)展智能監(jiān)管，包含事前、事中、事后全流程的監(jiān)管。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)和約束，規(guī)范診療服務(wù)行為，杜絕“套餐檢查”“大處方”等過(guò)度醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)合理診療、合理檢查、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

第一，對(duì)病種診斷和分值審核加強(qiáng)監(jiān)管。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳疾病診斷編碼、手術(shù)及操作編碼、醫(yī)保結(jié)算清單及醫(yī)保電子病歷等醫(yī)保數(shù)據(jù)，且存在惡意作假，可作出約談、限期整改等處理，對(duì)于造成基金損失的，除整改外還要將涉及的違規(guī)資金予以拒付、抵扣或追回。

第二，設(shè)置相應(yīng)的考核指標(biāo)。一般選擇以重復(fù)住院率、住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率、患者自付率等指標(biāo)為考核指標(biāo)。

四、結(jié)語(yǔ)

作為醫(yī)?！芭１亲印钡尼t(yī)保支付方式改革，如何做實(shí)、做細(xì)，遵循醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在規(guī)律，發(fā)揮正向激勵(lì)作用，是需要長(zhǎng)期思考的問(wèn)題。要總結(jié)先進(jìn)地區(qū)的主要做法，完善各項(xiàng)配套政策，建立高效的醫(yī)保支付機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動(dòng)性、積極性，有效促進(jìn)分級(jí)診療，保證醫(yī)保經(jīng)辦管理更加科學(xué)化。