大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用研究

摘要：隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的不斷發(fā)展，大數(shù)據(jù)在各行各業(yè)都有著非常廣泛的應(yīng)用在醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，也得到了更多人們的重視，隨著人們生活水平的不斷提升，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的要求越來越高。但是醫(yī)療衛(wèi)生在改善人們身體狀況的同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的問題，有關(guān)人員需要對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行進(jìn)一步的完善，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)來積極的做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各項(xiàng)優(yōu)化，更好的發(fā)揮出醫(yī)院醫(yī)保的重要作用，為更多人們提供良好的服務(wù)。本文將主要針對(duì)大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的具體應(yīng)用進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù)分析;醫(yī)保管理;醫(yī)院;管理措施

近幾年來，我國的信息技術(shù)不斷的完善，醫(yī)保信息平臺(tái)也越來越成熟。隨著各地區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)量的不斷增加，這不僅會(huì)增加有關(guān)部門的工作壓力，對(duì)醫(yī)院而言，醫(yī)保管理工作是現(xiàn)代管理中的重要內(nèi)容，有關(guān)人員要對(duì)其加強(qiáng)重視，大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中有著非常重要的應(yīng)用，但是在具體實(shí)施的過程中仍然會(huì)存在著一定的問題，有關(guān)人員要牢牢的把握住這些問題，積極的對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行進(jìn)一步的革新。有關(guān)部門要采取多方面的措施，更好的保障醫(yī)保管理工作的質(zhì)量，規(guī)范工作人員的行為，對(duì)管理手段進(jìn)行豐富，從而為醫(yī)保工作提供一定的保障。

1大數(shù)據(jù)的概念分析

大數(shù)據(jù)是在上個(gè)世紀(jì)80年代所出現(xiàn)的，當(dāng)時(shí)大數(shù)據(jù)的定義并不是特別的準(zhǔn)確，當(dāng)時(shí)將大數(shù)據(jù)形象地稱為了三次浪潮的華彩樂章。目前對(duì)于大數(shù)據(jù)普遍的定義為利用數(shù)據(jù)庫軟件，能夠進(jìn)一步的收集，儲(chǔ)存，分析，處理的資料，大數(shù)據(jù)和其他大規(guī)模數(shù)據(jù)及海量數(shù)據(jù)的主要區(qū)別表現(xiàn)在時(shí)效，價(jià)值，多樣等多個(gè)方面上。隨著現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也越來越多，醫(yī)療行業(yè)的大數(shù)據(jù)主要來自于臨床診斷，制藥，企業(yè)健康管理等多個(gè)方面，大數(shù)據(jù)分析技術(shù)正在改變?nèi)藗兩a(chǎn)生活的方式，在各個(gè)行業(yè)中都有著極大的應(yīng)用價(jià)值。

2目前醫(yī)保管理中存在的障礙分析

在實(shí)際的醫(yī)院醫(yī)保管理的過程中，仍然存在著一定的問題，有關(guān)人員對(duì)這些問題有著深入的研究分析，積極的解決主要問題，更好的保障醫(yī)院醫(yī)保管理的有效性。以下將對(duì)所存在的主要問題進(jìn)行分析。

2.1醫(yī)保收支平衡壓力不斷增加

隨著人們生活水平的不斷提高，人們的收入也漸漸的增多，居民對(duì)于醫(yī)療保障的意識(shí)也漸漸越濃厚，越來越多的人們開始關(guān)注健康的問題，我國也出臺(tái)了很多種政策來保障人們的生命安全。目前參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)極大的提升，醫(yī)療保險(xiǎn)的政策已經(jīng)從政策的全覆蓋，漸漸的向人民全覆蓋不斷的轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)療需求也呈現(xiàn)一個(gè)上升的階段，但是由于醫(yī)療保險(xiǎn)支出規(guī)模不斷的增加，這無形的會(huì)使得醫(yī)保收支之間的平衡壓力不斷的增大，從而引發(fā)了一系列的問題，影響了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有序開展。

2.2違規(guī)醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)

我國整體的醫(yī)保待遇是不斷增加的，影響醫(yī)保待遇不僅有正常因素，而且也有一些不合理的因素，比如亂檢查，假發(fā)票，過度治療等都會(huì)影響醫(yī)保待遇。有部分的醫(yī)療設(shè)備，個(gè)人之間存在著一些非法的協(xié)議，通常會(huì)采用虛假發(fā)票，虛假就醫(yī)等多種違法形式來騙取醫(yī)療保險(xiǎn)的基金，這不僅會(huì)影響醫(yī)保工作的順利開展，而且也對(duì)其他的參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說都有一定的利益損失，造成大量資金的流失和很多醫(yī)療保險(xiǎn)資源的浪費(fèi)。

2.3醫(yī)療支付風(fēng)險(xiǎn)的不斷增大

在識(shí)記的過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些過度醫(yī)療行為，過度醫(yī)療行為是指在化驗(yàn)用藥治療的過程中，所采用的方式超過了實(shí)際需求，比如檢查不必要的項(xiàng)目，購買的藥物超過了病情所需要的量，這種過度醫(yī)療行為不僅會(huì)讓患者支付更多的費(fèi)用，增加了患者自身的經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也浪費(fèi)了很多的醫(yī)療設(shè)備，影響了醫(yī)保管理工作的正常開展。但是在實(shí)際開展的過程中，由于部分人員出于自身利益的考慮，會(huì)讓患者做一些不必要的檢查，這種方式是非常不合理的。

2.4醫(yī)保發(fā)展受到了老齡化的進(jìn)一步影響

通過對(duì)我國年齡階段的認(rèn)識(shí)，我們可以知道我國社會(huì)的老齡化情況越來越嚴(yán)重，社會(huì)老齡化在不斷加重的趨勢(shì)下，社會(huì)上中老年人的數(shù)量越來越多，這就會(huì)使得參加保險(xiǎn)的人均支付額是比較大的，甚至支付額已經(jīng)超出了繳費(fèi)額，這個(gè)時(shí)候醫(yī)?；鹚尸F(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)是比較高的。除此之外，通過實(shí)際的調(diào)查我們可以知道，大多數(shù)的老年人身體狀況并不是特別的好，都存在或多或少的疾病，在臨床方面上所需要支付的金額也是比較高的，受到各種因素的影響，醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展受到了嚴(yán)重的阻礙。

2.5醫(yī)保管理人員自身的專業(yè)素質(zhì)

目前我國的醫(yī)療行為越來越多樣化，很多專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)人員不能夠很好的滿足現(xiàn)代時(shí)代發(fā)展的潮流，在信息技術(shù)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)保管理人員需要積極的學(xué)習(xí)一些先進(jìn)的管理模式，采用更高效的管理方式來保障自身工作的效率，同時(shí)也讓自己具備較強(qiáng)的決策能力。通過實(shí)際的調(diào)查我們可以知道，對(duì)于大多數(shù)的醫(yī)院醫(yī)保管理人員來說，還是采用的傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)決策方式來進(jìn)行日常的管理工作，這種形式開展起來是比較低效的，而且經(jīng)常出現(xiàn)患者數(shù)量和數(shù)據(jù)不匹配的情況，極大的阻礙了醫(yī)保管理工作的效果，影響了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理過程中的應(yīng)用分析

基于目前我國醫(yī)院醫(yī)保管理過程中所存在的主要問題，有關(guān)人員要牢牢的利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)來積極的解決醫(yī)院醫(yī)保管理過程中的主要障礙，更好的保障醫(yī)院醫(yī)保管理工作的順利開展，提高整體的管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。以下將針對(duì)具體的優(yōu)化措施進(jìn)行分析。

3.1不同層次對(duì)醫(yī)保管理的思路整理

有關(guān)人員將大數(shù)據(jù)分析技術(shù)利用到醫(yī)院醫(yī)保管理過程中可以從微觀，中觀，宏觀三個(gè)角度來進(jìn)行應(yīng)用思路的分析和探索，站在微觀的角度上來說，對(duì)于各醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)際工作開展的過程中，未來獲得更加可靠的管理數(shù)據(jù)，可以利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)來得到不同醫(yī)院自身的排名數(shù)據(jù)，從而方便有關(guān)人員做好進(jìn)一步的分析工作。從中觀的角度來說，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，首先要根據(jù)不同醫(yī)院級(jí)別的排序，按照科學(xué)合理的管理制度和方法，對(duì)各經(jīng)辦中心支付情況做好完善工作，并且對(duì)其排名進(jìn)行相應(yīng)的公示。其次在醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用中，對(duì)于費(fèi)用比較多的檢查項(xiàng)目以及患者疾病種類的分析來更好的了解特殊疾病的情況，通過對(duì)這些數(shù)據(jù)的分析，支付費(fèi)用占比比較多的疾病類型由監(jiān)管部門進(jìn)一步的控制和管理，監(jiān)管部門獲得不同級(jí)別門診數(shù)據(jù)，從而更好的對(duì)醫(yī)院付費(fèi)方式進(jìn)行改革。站在宏觀的角度上來看，通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，可以盡快的掌握參保教育人員所患疾病的主要類型，花費(fèi)調(diào)整的費(fèi)用以及各個(gè)醫(yī)院自身的級(jí)別等多種信息，并且對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的分析和整理，從而進(jìn)一步的分析我國所出臺(tái)的醫(yī)保政策是否符合現(xiàn)代人們的實(shí)際需求，有沒有基于我國的發(fā)展國情，這樣能夠?qū)︶t(yī)保政策有效實(shí)施進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)，更好的為補(bǔ)充醫(yī)保政策提供一定的幫助，保障人們的生活質(zhì)量。

3.2在醫(yī)保操作機(jī)制的應(yīng)用方面分析

有關(guān)人員要結(jié)合大數(shù)據(jù)分析技術(shù)以及醫(yī)保的實(shí)際情況，通過智能審核系統(tǒng)的完善來保障醫(yī)保的管理效率，從而構(gòu)建一個(gè)智能化的操作機(jī)制。首先要對(duì)快速審批機(jī)制進(jìn)行完善，有些醫(yī)院的醫(yī)保管理人員比較少，不能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的實(shí)際需求，經(jīng)常會(huì)存在著申訴時(shí)間較長，撥款效率較慢等多種情況。有關(guān)人員需要對(duì)審核撥付流程進(jìn)行重新的優(yōu)化和完善，需要確定相應(yīng)的規(guī)則，在滿足數(shù)字化程度，人工復(fù)審等多個(gè)條件下做好相應(yīng)的審核結(jié)果，根據(jù)智能審核系統(tǒng)將醫(yī)療設(shè)備中的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行進(jìn)一步的核算，從而能夠使得審核費(fèi)用更加符合規(guī)定，快速的將資金進(jìn)行撥出，保障審核費(fèi)用的有效性。審核結(jié)果可以分為違規(guī)，可疑，可申訴這三種類型，審核的費(fèi)用不符合實(shí)際規(guī)定時(shí)，要采取進(jìn)一步的措施來進(jìn)行調(diào)整，如果審核結(jié)果為可申訴的話，可以采用暫扣費(fèi)的情況，等醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴完成之后再實(shí)行第2次撥款，對(duì)于可疑的醫(yī)療費(fèi)用要采用季節(jié)記清的形式，這樣能夠有效的緩解醫(yī)療設(shè)備的資金壓力。

其次，在對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)收集和分享方面，有關(guān)人員要從多個(gè)角度來做好數(shù)據(jù)的收集和分享工作站，在多方面來共同治理，在制定規(guī)則的過程中需要主管部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專家院校等多個(gè)方面的參與，并取得一定的意見，從而更好的保障智能審核規(guī)定的合理性，針對(duì)智能審核中醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴醫(yī)保局復(fù)審的過程中，可以通過進(jìn)一步的交流來確定扣款的共同意見。有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將智能審核作為績效考核的內(nèi)容，這樣能夠更好的保障醫(yī)保轉(zhuǎn)向共同管理的方向，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的整改。最后，在規(guī)則調(diào)整機(jī)制的應(yīng)用方面，通過大數(shù)據(jù)的主要特點(diǎn)，醫(yī)保局要站在宏觀的角度上對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的智能審核的規(guī)則進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的意見，每周就有關(guān)的問題提出整改意見，同時(shí)還需要對(duì)現(xiàn)在的流程進(jìn)行系統(tǒng)化的管理，在留存的過程中，以文件的形式保存下來，能夠更好的保障規(guī)則的有根據(jù)性。

3.3保障數(shù)據(jù)的安全

在大數(shù)據(jù)的背景下，越來越多的人們對(duì)個(gè)人隱私的重視度越來越高，這就需要采用相應(yīng)的措施來保障數(shù)據(jù)的安全，管理人員要樹立數(shù)據(jù)安全的意識(shí)，構(gòu)建一個(gè)安全的管理體系，從而更好的保障數(shù)據(jù)的安全和完整性。有關(guān)人員要充分的解決信息安全的問題，更好的保障信息交流共享的順暢性，集中更多人的智慧，保障數(shù)據(jù)資源的高效利用。一方面可以通過設(shè)置數(shù)據(jù)管理機(jī)制，對(duì)數(shù)據(jù)管理的全過程進(jìn)行規(guī)范處理，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。另一方面可以通過一些基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)來保障數(shù)據(jù)安全，并為其提供一定的技術(shù)支撐，采用數(shù)據(jù)加密，生物特征識(shí)別等多種技術(shù)手段來保障整體工作的高效性。除此之外，為了更好地保障參保人員的信息安全，獲得參保人的授權(quán)之后，再為其提供相應(yīng)的服務(wù)工作，這樣能夠更好的保障個(gè)人隱私安全。

4結(jié)束語

總而言之，有關(guān)人員要充分的認(rèn)識(shí)到醫(yī)院醫(yī)保管理過程中所存在的主要問題，通過完善醫(yī)保系統(tǒng)，提高管理人員數(shù)據(jù)安全的意識(shí)，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)來做好進(jìn)一步的管理工作，切實(shí)的保障了醫(yī)保管理工作的有效開展，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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作者簡介：王西鷹（1975.10-），女，籍貫：重慶市沙坪壩區(qū)，職稱：高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，從事哪方面工作：醫(yī)保工作