產(chǎn)前超聲診斷胎兒雙側(cè)小耳畸形1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙藝君 郭志偉

［1.珠海市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院）放射科，廣東珠海 519000；2.珠海市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院）超聲影像科，廣東珠海 519000］

許多遺傳綜合征常伴小耳畸形，因此早期產(chǎn)前超聲診斷發(fā)現(xiàn)胎兒小耳畸形可以有效地進(jìn)行針對(duì)性的遺傳學(xué)篩查，有利于早期發(fā)現(xiàn)其他隱匿畸形并作出處理。本文報(bào)道孕22周產(chǎn)前超聲診斷胎兒雙側(cè)小耳畸形1例并做相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

孕婦，28歲，妊娠22＋1周，G1P0，自然受孕，既往身體健康，無(wú)家族遺傳史，無(wú)有害毒物、射線(xiàn)及藥物接觸史，無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)本院行四維Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查。超聲檢查顯示：胎兒胎位臀圍，雙頂徑56mm，頭圍199mm，腹圍178mm，股骨長(zhǎng)38mm，估計(jì)體重約（495±74）g。胎兒雙側(cè)外耳耳廓形態(tài)異常，未見(jiàn)明顯“問(wèn)號(hào)”狀耳廓聲像圖，雙側(cè)外耳大小明顯小于正常，左側(cè)長(zhǎng)約14.1mm，右側(cè)長(zhǎng)約11.2mm，雙側(cè)外耳道顯示不清，右側(cè)面頰見(jiàn)一高回聲團(tuán)，直徑約3mm，胎兒面部輪廓未見(jiàn)其他明顯異常（圖1）。胎盤(pán)位子宮后壁，厚約21mm，成熟度0度，胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口約14mm。羊水暗區(qū)最大深度為43mm。胎兒顱內(nèi)、肺臟、心臟、肝臟、胃、雙腎、膀胱、脊柱等未見(jiàn)明顯異常。超聲提示：①宮內(nèi)妊娠，單活胎；②胎兒雙側(cè)小耳畸形可能，右側(cè)副耳可能，建議產(chǎn)前診斷或上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查；③胎盤(pán)低置狀態(tài)。孕婦于上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查結(jié)果同我院檢查結(jié)果基本一致：①宮內(nèi)妊娠，胎兒存活；②胎兒雙耳聲像異常，考慮雙側(cè)小耳畸形（Ⅱ型），建議胎兒染色體及基因檢測(cè)。孕婦行“染色體微陣列（基于Affymetrix CytoScan HD芯片）”檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果（根據(jù)人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制ISCN）：arr［GRCh37］（1-22）x2，（XN）×1；結(jié)果解釋?zhuān)和ㄟ^(guò)與人類(lèi)基因組GRCh37／hg19比對(duì)，檢出2個(gè)拷貝數(shù)的性染色體和2個(gè)拷貝數(shù)的1-22號(hào)染色體，未檢測(cè)出具有明確臨床致病意義的微缺失和微重復(fù)；建議：遺傳咨詢(xún)。孕婦自愿終止妊娠，于外院引產(chǎn)一男嬰，引產(chǎn)后診斷胎兒雙側(cè)小耳畸形，診斷結(jié)果與超聲診斷相符（圖2、3）。

圖1 產(chǎn)前二維圖像及三維表面成像后前方向觀(guān)

圖2 引產(chǎn)后左耳

2 討論

目前，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，全球先天性小耳畸形發(fā)病率約為0.0083%～0.174%［1］。臨床上將小耳畸形分為三型，Ⅰ型表現(xiàn)為耳廓大小及形態(tài)發(fā)生變化，但表面基本結(jié)構(gòu)存在，外耳道狹窄，或外耳道閉鎖；Ⅱ型表現(xiàn)為耳廓表面基本結(jié)構(gòu)異常，僅存在柱狀的垂直耳輪伴外耳道閉鎖；Ⅲ型表現(xiàn)為無(wú)耳或只存在皮膚及軟骨構(gòu)成的團(tuán)塊。超聲下正常胎兒耳廓形態(tài)呈清晰且明亮的“C”型或“S”型強(qiáng)回聲界限，左右兩側(cè)耳廓對(duì)稱(chēng)，大小基本相等（圖4），當(dāng)耳部形態(tài)結(jié)構(gòu)消失，取而代之的是形態(tài)異常的團(tuán)塊狀軟組織影時(shí)，可診斷為小耳畸形。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，孕20～24周可作為篩查外耳道畸形的最佳時(shí)機(jī)，因?yàn)樵谔撼暜a(chǎn)前篩查中，由于受母體的羊水量及母體腹壁厚度，胎兒姿勢(shì)及胎兒活動(dòng)情況的干擾，以及胎兒肢體、胎盤(pán)、臍帶等的遮擋，使得過(guò)早或過(guò)晚診斷篩查，都將影響篩查的準(zhǔn)確性［2］，但是，隨著超聲機(jī)器與技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，利用三維超聲中的表面模式和高分辨仿真模式，通過(guò)調(diào)高2D初始切面上相鄰結(jié)構(gòu)的對(duì)比度，采集3D容積數(shù)據(jù)，選擇不同的表面模式，可以重建胎兒結(jié)構(gòu)的圖像，有利于更好地展示胎兒面部、軀干表面等細(xì)節(jié)部位，同時(shí)，對(duì)于胎兒體內(nèi)的結(jié)構(gòu)也可以很好地成像［3］。因此，盡管?chē)?guó)內(nèi)外指南并未將外耳納入常規(guī)篩查范圍，我們?nèi)匀豢梢岳盟莆盏谋砻婺Ｊ匠上竦募寄埽瑏?lái)發(fā)現(xiàn)類(lèi)似于小耳畸形一類(lèi)的病變。

圖4 正常小耳產(chǎn)前二維圖像及三維表面成像右左方向觀(guān)

由于許多遺傳綜合征常伴發(fā)小耳畸形，約40%單純小耳畸形患者合并其他畸形［4］。因此若能在超聲產(chǎn)前篩查時(shí)，盡早發(fā)現(xiàn)小耳畸形，則可以有效地提示產(chǎn)前染色體及基因的遺傳學(xué)篩查，以便檢查出有無(wú)合并其他重大隱匿畸形并及早處理。

先天性小耳畸形的病因復(fù)雜多樣，不僅與環(huán)境因素有關(guān)，還與遺傳因素關(guān)系密切，但是至今為止，對(duì)于遺傳因素的探討，是許多研究的熱點(diǎn)方向。比如，在染色體水平上，13-三體綜合征、18-三體綜合征、21-三體綜合征，4p、5p、18p等的缺失，這些染色體水平上的畸形，均易伴發(fā)小耳畸形；在基因水平上，研究就更加深入了，目前發(fā)現(xiàn)了許多與綜合型小耳畸形相關(guān)的基因，比如表現(xiàn)為雙側(cè)小耳畸形合并唇裂及混合性耳聾的HOXA2綜合征與HOXA2基因相關(guān)［5］［6］、與眼-耳-脊柱綜合征（oculo-auriculovertebral spectrum，OAVS）相關(guān)的NKX5-3及BAPX1基因［7，8］、表現(xiàn)為伴或不伴腎臟畸形的腮-耳-腎綜合征與SIX1與FYA1基因相關(guān)［9，10］，與小耳畸形伴發(fā)腎臟畸形相關(guān)的BOR與TBS致病基因等。此外，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，許多統(tǒng)計(jì)報(bào)道可知，小耳畸形容易合并脊柱裂等神經(jīng)系統(tǒng)畸形、尿道下裂或無(wú)腎等泌尿生殖系統(tǒng)畸形、心臟流出道缺陷等心臟畸形、肢體短縮以及脊柱側(cè)凸等的骨骼肌畸形［11］，肛門(mén)閉鎖等消化系統(tǒng)畸形［12］。因此，在胎兒超聲篩查中，如果能通過(guò)發(fā)現(xiàn)外在表現(xiàn)的小耳畸形，那么就可以及早地對(duì)胎兒的基因進(jìn)行檢測(cè)以及細(xì)致地檢查其他系統(tǒng)的情況，有利于及早發(fā)現(xiàn)不同的隱匿畸形，從而在避免不必要的醫(yī)療糾紛的同時(shí)，也能對(duì)一個(gè)家庭的提供選擇的權(quán)利，減輕家庭精神負(fù)擔(dān)。

本文通過(guò)產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小耳畸形1例，回顧了先天性小耳畸形的研究現(xiàn)狀及伴發(fā)畸形的相關(guān)遺傳因素，同時(shí)復(fù)習(xí)了三維超聲中表面模式和高分辨仿真模式在產(chǎn)前診斷中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，為今后的臨床工作中發(fā)現(xiàn)其他重大隱匿畸形提供了引導(dǎo)作用。