磁共振成像聯(lián)合超聲在產(chǎn)前胎兒顱內(nèi)出血中的診斷價(jià)值及預(yù)后評估

徐生芳 錢吉芳 楊來虎 朱大林 楊愛萍 趙麗 李蕓芝 楊磊

（1.甘肅省婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像中心，甘肅蘭州 730050；2.甘肅省婦幼保健院功能檢查科，甘肅蘭州 730050）

胎兒顱內(nèi)出血（fetal intracranial hemorrhage，F(xiàn)ICH）發(fā)病率較低，約為0.5‰～1‰［1，2］，是指妊娠14周至分娩期間胎兒發(fā)生的顱內(nèi)出血。胎兒出生后根據(jù)出血程度不同，可出現(xiàn)不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷等問題，嚴(yán)重者可面臨致死性的危險(xiǎn)［3］。因此，孕期的產(chǎn)前檢查對于盡早發(fā)現(xiàn)胎兒異常有著至關(guān)重要的作用，尤其指導(dǎo)臨床早期干預(yù)、評估預(yù)后有著重要的意義。近年來胎兒磁共振成像（magnatic resonance imaging，MRI）已成為產(chǎn)前檢查中又一重要影像學(xué)檢查方法，有研究報(bào)道MRI對FICH能及時(shí)診斷和識(shí)別，在產(chǎn)前檢出及鑒別胎兒顱腦損傷可高達(dá)90%［4-6］。本文主要對38例FICH的產(chǎn)前MRI和超聲的影像特征進(jìn)行分析和總結(jié)，探討MRI能夠更好地顯示出血的位置、范圍等，其聯(lián)合檢查能更好、盡早地發(fā)現(xiàn)FICH并做出準(zhǔn)確的診斷，對于指導(dǎo)臨床早期干預(yù)和評估預(yù)后至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月至2018年10月在甘肅省婦幼保健院診斷的38例胎兒顱內(nèi)出血孕婦和患兒的資料，孕婦年齡21～39歲，年齡平均（27.37±4.47）歲。孕周24～39周，平均（30.26±4.43）周，所有孕周都是根據(jù)早孕期超聲檢測結(jié)果確定。所有懷疑胎兒顱內(nèi)出血的孕婦均行MRI檢查，檢查前均簽署知情同意書并由專人記錄孕婦的基本情況和病史，在產(chǎn)前超聲檢查診斷后12～48h內(nèi)行MRI掃描。

1.2 檢查方法和技術(shù) MRI檢查設(shè)備為Siemens Avanto1.5T，采用8通道相控陣體線圈2個(gè)。掃描前由檢查者告訴孕婦盡量保持放松和平靜呼吸，檢查體位以舒適為原則。選擇胎兒相對安靜時(shí)段，T2WI選用HASTE快速掃描序列即半傅里葉單激發(fā)快速自旋回波序列（half Fourier acquisition single shot turbo spin echo）和True FISP序列為真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列（true fast image with steadystate precession），T1WI選用的序列為超快速小角度激發(fā)序列（fast low angle shot imaging，F(xiàn)LASH）。掃描獲得胎兒顱腦標(biāo)準(zhǔn)軸位、矢狀位、冠狀位層面。掃描檢查時(shí)間一般在12min以內(nèi)。檢查中一般將特異性吸收率（specific absorption rates，SAR）控制在3.0W／kg以下［7］。T2WI HASTE序列參數(shù)為TE 67ms，TR 1350 ms，矩陣256×256，層厚4mm，反轉(zhuǎn)角70o，間隔30%，掃描時(shí)間22s。T2WITrue FISP序列參數(shù)為TE 1.96ms，TR 3.91 ms，矩陣256×256，層厚4mm，反轉(zhuǎn)角45度，掃描時(shí)間11s。T1WI FLASH序列參數(shù)TE 4.76ms，TR 169ms，層厚4 mm，反轉(zhuǎn)角70度，掃描時(shí)間34s。所有研究者均行彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列掃描并自動(dòng)生成ADC圖，b值一般設(shè)定為50s／mm2、400s／mm2、800s／mm2。

1.3 彩色多普勒超聲檢查 超聲檢查設(shè)備較多，研究中主要的檢查機(jī)型有Voluson GE E8型、Philips i U22。孕婦取仰臥位，腹部探頭的頻率選用3.5～5.0MHz，囑孕婦放松和平靜呼吸，對胎兒顱腦進(jìn)行檢查，檢查時(shí)重點(diǎn)觀察胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)有無異常。

1.4 圖像分析 由具有胎兒診斷豐富經(jīng)驗(yàn)的2名副主任醫(yī)師對掃描圖像進(jìn)行盲法閱片，重點(diǎn)觀察胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)有無異常，有無出血，如有則詳細(xì)記錄病灶的發(fā)生部位、信號(hào)特點(diǎn)、出血的形態(tài)、邊界、大小以及觀察鄰近腦室內(nèi)部及周圍腦實(shí)質(zhì)有無異常。

1.5 影像分級(jí) 胎兒顱內(nèi)出血目前是參照新生兒顱內(nèi)出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6，8，9］進(jìn)行分級(jí)：1a級(jí)為出血僅限發(fā)生于生發(fā)層（雙側(cè)或單側(cè)），1b級(jí)為單純腦室內(nèi)出血（單側(cè)或雙側(cè)），且范圍≤50%（一側(cè)側(cè)腦室）；2級(jí)為室管膜下出血（單側(cè)或雙側(cè)）破入腦室內(nèi)，且范圍≤50%，無腦室擴(kuò)張；3級(jí)又可分為2個(gè)亞型，腦室內(nèi)出血范圍大于50%同時(shí)合并有腦室擴(kuò)張為3a級(jí)，出血累及雙側(cè)側(cè)腦室為3b級(jí)；4級(jí)是指在3級(jí)的基礎(chǔ)上合并有周圍腦實(shí)質(zhì)的大范圍出血，或者合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血；5級(jí)為合并有其他嚴(yán)重的顱內(nèi)病變。

1.6 產(chǎn)前介入檢查 對于診斷胎兒顱內(nèi)出血的所有孕婦，均經(jīng)超聲定位下抽取羊水進(jìn)行抗體和臍血檢測，如弓形體、巨細(xì)胞、風(fēng)疹病原體等。檢查之前孕婦均簽署知情同意書。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料選用百分率［例（%）］來表示。等級(jí)資料選用秩和檢驗(yàn)，由于納入研究病例n＜40。選用Fisher確切概率法對納入研究中FICH的檢出率的不同檢查方法進(jìn)行比較，計(jì)算Z值和P值，當(dāng)P值均小于0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI結(jié)果 研究中MRI檢查確診38胎，其檢出率為100%（38／38）。腦實(shí)質(zhì)出血18胎，單純腦室內(nèi)出血10胎，生發(fā)層出血6胎，硬膜下出血3胎，小腦出血1胎。38胎均顯示顱內(nèi)有異常信號(hào)，其中4胎病灶呈長T1長T2信號(hào)，為慢性期，血腫完全囊變。表現(xiàn)為短T1短T2信號(hào)有32胎，且伴有不同程度液化。有2胎均亞急性期，呈短T1長T2信號(hào)。納入研究38胎均伴有不同程度的側(cè)腦室增寬，其中雙側(cè)有30胎，單側(cè)有8胎。合并胎兒其他異常有：透明隔未見顯示1胎，胼胝體發(fā)育不良5胎，Dandy-Walker畸形1胎，腦穿通畸形2胎，透明隔部分缺如1胎，合并雙側(cè)大腦半球腦軟化2胎，雙層大腦半球彌漫性水腫并胎兒腹腔積液并雙腎顯示不清1胎。合并母體其他異常有：1胎合并有母體右側(cè)卵巢囊腫，1胎合并有母體子宮肌瘤并變性。合并胎盤異常有：1胎合并有胎盤低置狀態(tài)，1胎合并有部分性前置胎盤。納入研究中MRI顯示有37例為單胎，另1例為雙胎，且其中1胎兒胎死宮內(nèi)。1胎橫位，2胎為臀圍，其余均為頭位。MRI顯示胎兒有27胎合并臍繞頸1圈，4胎合并臍繞頸2圈。1胎合并羊水極少。

2.2 MRI分級(jí) 1級(jí)共有9胎，6胎為1a級(jí)，出血均發(fā)生在腦室旁生發(fā)基質(zhì)或室管膜區(qū)，其中1胎發(fā)生于雙側(cè)，余5胎均在單側(cè)。3胎為1b級(jí)。在1級(jí)中亞急性出血早期有7胎，亞急性出血晚期有2胎。在2級(jí)中為亞急性出血早期的有6胎。屬于3級(jí)的共有6胎，其中3a級(jí)（見圖1）和3b級(jí)各有3胎，且均為亞急性早期。4級(jí)中（見圖2）均為亞急性出血早期共有4胎，其中2胎為腦實(shí)質(zhì)大范圍出血，并破入雙側(cè)腦室從而繼發(fā)側(cè)腦室擴(kuò)大。研究中有9胎屬于5級(jí)。

圖1 孕婦21歲，孕30＋周，F(xiàn)ICH 2級(jí)，MRI示：胎兒左側(cè)側(cè)腦室旁及左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)團(tuán)片狀異常信號(hào)影，邊界模糊，T1WI呈高信號(hào)（a），T2WI呈稍低信號(hào)（b），DWI序列示病灶彌散受限（c、d）。胎兒左側(cè)側(cè)腦室旁出血并左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)出血，雙側(cè)側(cè)腦室正常高值

圖2 孕婦27歲，孕35＋周，3b級(jí)FICH，MRI示：胎兒左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)出血異常信號(hào)影，邊界模糊，T1WI呈高信號(hào)（a），T2WI呈稍低信號(hào)（b），DWI序列示病灶彌散受限（c、d）。胎兒左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)出血（亞急性期），雙側(cè)側(cè)腦室積水?dāng)U張（重度）

2.3 超聲結(jié)果 確診12胎檢出率為31.6%（12／38）。FICH的超聲主要表現(xiàn)多為側(cè)腦室增寬（單側(cè)或者雙側(cè)）、腦實(shí)質(zhì)區(qū)多發(fā)高回聲或囊性無回聲等。

2.4 產(chǎn)前介入結(jié)果 羊水穿刺和臍血檢測結(jié)果顯示抗體陽性者有2胎，分別為巨細(xì)胞和風(fēng)疹抗體陽性。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果 MRI對孕24～27周、36～40周的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。MRI對孕28～31周和32～35周的檢出率要高于超聲（表1），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。但MRI、超聲對不同嚴(yán)重程度FICH的檢出率等級(jí)資料比較，Z＝-3.758，P＝0.000，MRI對不同嚴(yán)重程度FICH的檢出率高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 MRI、超聲對不同胎齡FICH的檢出率統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較

3 討論

胎兒顱內(nèi)出血是導(dǎo)致產(chǎn)前胎兒腦損傷或胎兒腦卒中的主要原因之一，是指妊娠14周至分娩期間由于缺氧、缺血等原因?qū)е碌奶猴B內(nèi)出血性疾病，主要發(fā)生在腦室內(nèi)或腦室周圍［10，11］，多在孕中晚期發(fā)現(xiàn)。生發(fā)層的發(fā)育可能與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)，基于胚胎發(fā)育的特點(diǎn)，連接室管膜下靜脈網(wǎng)和生發(fā)層之間的血管一般在孕20周后形成，缺氧、感染等因素在室管膜下區(qū)域較敏感易發(fā)生破裂出血，導(dǎo)致腦室周圍終末靜脈阻塞，在腦白質(zhì)區(qū)域發(fā)生出血性梗死，這些均會(huì)影響胎兒神經(jīng)發(fā)育［3，6，12］。誘發(fā)因素主要與孕晚期孕婦的合并癥以及孕早期胎兒宮內(nèi)感染有關(guān)，如合并妊娠期高血壓、糖尿病等［6］，與胎盤異常、羊水的多少等因素也有關(guān)。

目前產(chǎn)前首選影像學(xué)檢查方法為超聲［3，6，12］，但也具有一定的缺點(diǎn)。當(dāng)孕婦合并肥胖、多胎、胎兒體位不佳、羊水過少等影響因素時(shí)，超聲對胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的檢查容易造成漏診。目前胎兒MRI在產(chǎn)前的診斷價(jià)值已得到肯定，MRI已成為產(chǎn)前診斷又一重要影像學(xué)檢查方法［12］。有研究［13-15］表明，MRI對胎兒和新生兒出血有極好的定位及分辨作用，對FICH診斷高于超聲。此外還可通過不同的信號(hào)強(qiáng)度來反映血腫的病理以及生理的演化過程將其分為4期：①Ⅰ級(jí)，出血后24h之內(nèi)超急性期，T2WI呈高信號(hào)，1WI低或等信號(hào)；②Ⅱ級(jí)，出血1～3d急性期，T1WI上呈低信號(hào)，或病灶中心呈低信號(hào)而周圍呈信號(hào)，T2WI為低或極低信號(hào)；③Ⅲ級(jí)，出血3天至4周亞急性期，出血3～7d為亞急性早期，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。出血7天至4周為亞急性期晚期，T1WI、T2 WI均呈高信號(hào)；④Ⅳ級(jí)，出血1個(gè)月以后為慢性期，T1WI、T2WI均呈低信號(hào)。病灶囊變著呈長T1長T2信號(hào)。目前最新研究［16-19］顯示MRI彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）在FICH的檢出中發(fā)揮更大的作用，DWI序列較其他常規(guī)序列能更早的檢出病灶。本研究中均行DWI序列掃描，病灶在DWI序列呈高信號(hào)，均為亞急性期。因此，MRI能夠更好地顯示出血的位置和范圍等，能更早地發(fā)現(xiàn)FICH并做出準(zhǔn)確的診斷。

FICH的臨床預(yù)后評估與其分級(jí)的程度有關(guān)，腦損傷越嚴(yán)重，其分級(jí)就越高，預(yù)后也就越差。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)大多數(shù)在出生后不存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷問題，預(yù)后則相對較好［19，20］。Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)則在出生后發(fā)生重度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較高，且宮內(nèi)死亡率也較高，因此，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)預(yù)后也不理想，臨床采取的措施則多為適時(shí)的終止妊娠。有研究報(bào)道［20］，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)室管膜下胚胎發(fā)生基質(zhì)的成熟，可增加血管的穩(wěn)定性。本研究隨訪結(jié)果顯示也有出生后出血較胎兒期進(jìn)行性加重，其中有2例的最初診斷為Ⅰ級(jí)，并且由于臨近足月，等出生后隨訪發(fā)現(xiàn)出血較前加重為Ⅲ級(jí)，患兒預(yù)后情況也較差。

本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示MRI對孕28～31周、32～35周FICH的檢出率要高于超聲，對不同嚴(yán)重程度FICH的檢出率MRI也高于超聲，兩者的P值均小于0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能因超聲圖像的分辨率較低，以及孕中晚期胎兒隨胎齡的增加頭圍增大、顱骨回聲影響、以及顱內(nèi)出血量較少等使得超聲難以準(zhǔn)確觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致漏診及誤診率較高。而MRI對顱內(nèi)出血的顯示較為敏感，因此更有利于對微小病灶、出血及顱內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示及檢出。而本研究中MRI和超聲對孕24～27周、36～40周的檢出率P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為樣本量較少所致。

總之，胎兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率雖低，但危害性較大。產(chǎn)前胎兒MRI憑借自身明顯的優(yōu)勢，已成為產(chǎn)前超聲檢查的重要補(bǔ)充方法，其聯(lián)合檢查能更好、盡早地發(fā)現(xiàn)FICH并做出準(zhǔn)確的診斷，對指導(dǎo)臨床早期干預(yù)和評估預(yù)后具有重要的意義。