老年COPD患者“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體信息化管理模式的構(gòu)建研究

董 博 卜秀梅 宋艷麗

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的慢性疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有317萬患者死于慢阻肺，中國(guó)目前有慢阻肺患者9900萬，40歲以上成年人慢阻肺的患病率達(dá)到了13.7%，成為嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的慢性病之一［1］。如何對(duì)這類患者進(jìn)行科學(xué)有效的健康管理，減少急性發(fā)作，是當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理面臨的重要課題［2］。本研究旨在以信息化為載體，探索醫(yī)院-社區(qū)-家庭協(xié)同管理模式對(duì)社區(qū)COPD患者健康管理的效果。

1.資料和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收集2020年1月至12月在沈陽(yáng)市2個(gè)社區(qū)經(jīng)醫(yī)院肺功能明確診斷為慢阻肺的患者124例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲，②無語(yǔ)言、行為、溝通和學(xué)習(xí)能力障礙，無嚴(yán)重軀體疾病及精神障礙等。③疾病處于穩(wěn)定期，出院后患者或照顧者具備一定的疾病管理能力和條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)作期，②有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害等并發(fā)癥者，③意識(shí)不清，精神障礙不能配合者。將入組患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組62例和對(duì)照組62例，兩組患者一般狀況無差異，見表1。

1.2 研究方法 對(duì)照組老年人接受傳統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理。干預(yù)組老年人接受“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體信息化管理，具體方式如下：

1.2.1 組建多學(xué)科合作的健康管理團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員由醫(yī)-護(hù)-信息科共同協(xié)作，成員包括綜合性三甲醫(yī)院呼吸科醫(yī)生1名，?？谱o(hù)士1名，信息科工程師1名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生1名，護(hù)士1名，以及項(xiàng)目主持人及護(hù)理專業(yè)碩士研究生2名。所有團(tuán)隊(duì)成員均接受統(tǒng)一的知識(shí)和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括COPD發(fā)生的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查項(xiàng)目、治療方案，并發(fā)癥觀察及預(yù)防，老年COPD患者的心理護(hù)理、飲食護(hù)理、健康行為指導(dǎo)、有效溝通技巧以及用藥依從性保證等［3］。

1.2.2 研究人員制定COPD患者慢病管理方案：社區(qū)護(hù)士與護(hù)理研究生負(fù)責(zé)以線上和線下管理相結(jié)合的方式對(duì)COPD老年患者進(jìn)行管理，完成檔案管理、信息共享、慢性病管理、中醫(yī)辨證施護(hù)等，給予患者基礎(chǔ)的健康教育、健康咨詢、定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，必要時(shí)請(qǐng)求遠(yuǎn)程會(huì)診及醫(yī)院轉(zhuǎn)診。信息工程師負(fù)責(zé)平臺(tái)數(shù)據(jù)處理與維護(hù)。具體干預(yù)方法如下：①完成信息錄入和建檔。②制作并發(fā)放慢阻肺社區(qū)護(hù)理健康手冊(cè)，內(nèi)容包括穩(wěn)定時(shí)期慢阻肺患者用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、戒煙計(jì)劃、長(zhǎng)期家庭氧療、運(yùn)動(dòng)耐力性訓(xùn)練、心理照料及呼吸功能鍛煉方法等。建立微信公眾號(hào)，在公眾號(hào)內(nèi)定期推送COPD健康資訊。③對(duì)患者健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)化評(píng)估，根據(jù)一般資料、疾病相關(guān)信息（生活方式、危險(xiǎn)因素、中醫(yī)證型、實(shí)驗(yàn)室檢查）等進(jìn)行個(gè)體化判斷和干預(yù)，制定處方，指導(dǎo)患者及家屬理解并熟練掌握COPD相關(guān)健康管理知識(shí)，并予以動(dòng)態(tài)化追蹤與反饋。④詳細(xì)記錄患者每次隨訪及檢查結(jié)果，定期組織慢阻肺患者及家屬參加關(guān)于疾病健康保健的相關(guān)知識(shí)講座與互動(dòng)沙龍。⑤強(qiáng)化醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的溝通交流，定期舉辦線上會(huì)議，了解社區(qū)健康管理情況，對(duì)出現(xiàn)的問題和不足給予指導(dǎo)及解決。對(duì)于院外控制不佳或進(jìn)入急性加重期的患者及時(shí)給予轉(zhuǎn)診服務(wù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括COPD患者疾病管理情況（戒煙、規(guī)范使用藥物、呼吸功能鍛煉、合理飲食、再入院次數(shù)等）。采用慢阻肺評(píng)估問卷（CAT）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、精神狀態(tài)、情緒、睡眠狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)耐受程度及日?；顒?dòng)8個(gè)方面，采用0～5分評(píng)分，總分40分，分值越高說明生活質(zhì)量越差［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料匯總整理后輸入SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，采用獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.5 倫理學(xué)原則 自愿與保密原則，與患者簽署知情同意書，在研究開始前向參與者說明本研究的目的、方式及注意事項(xiàng)，告知參與者可在研究的任何階段選擇退出，并保證不會(huì)損害相關(guān)利益，并對(duì)其提供的資料信息進(jìn)行保密。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況 在所調(diào)查的2個(gè)社區(qū)124名COPD老年人中，男性占79%，平均年齡為（66.9±11.3）歲，兩組患者在一般資料、病程以及疾病嚴(yán)重程度上均無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后健康管理情況 兩組患者在實(shí)施干預(yù)前的健康管理情況無明顯差異，在實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體信息化管理模式半年后再次測(cè)量，對(duì)照組在戒煙、規(guī)范使用藥物、呼吸功能鍛煉以及合理飲食幾個(gè)維度上與干預(yù)前相比無明顯改變，而干預(yù)組則變化較大，表示其健康管理情況明顯提升。兩組間比較，干預(yù)組在戒煙、規(guī)范使用藥物、呼吸功能鍛煉、合理飲食上均好于對(duì)照組，而再入院人數(shù)則少于對(duì)照組（P＜0.05），其中規(guī)范使用藥物和呼吸功能鍛煉的掌握情況兩個(gè)維度提高最為顯著（P＜0.01）。在接受“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體信息化管理模式后，干預(yù)組的CAT評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.001）。見表2、表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后健康管理情況比較 單位：例

表3 兩組患者干預(yù)前后CAT評(píng)分比較單位：分

3.討論

慢阻肺是老年人常見慢性病之一，其逐漸加重的特點(diǎn)導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量逐漸下降，其再入院次數(shù)可達(dá)0.5～3.5次，給患者、家庭、社會(huì)均造成了沉重的負(fù)擔(dān)［5］。對(duì)此，多個(gè)學(xué)者的研究指出，COPD護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)該是為患者提供連續(xù)性的護(hù)理［6～8］。在病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行有效的家庭、社區(qū)管理是減少急性發(fā)作及提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究充分發(fā)揮了社區(qū)護(hù)理的基層優(yōu)勢(shì)，針對(duì)患者特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化健康管理。研究結(jié)果顯示，干預(yù)6月后患者在戒煙、規(guī)范使用藥物、呼吸功能鍛煉、合理飲食上均有所提升，且生活質(zhì)量有較大幅度提升，再入院率減少，說明“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體信息化管理模式能夠增強(qiáng)COPD老年患者自我管理的能力，減少再入院風(fēng)險(xiǎn)，提高其生活質(zhì)量。

在當(dāng)今信息時(shí)代，患者獲取的健康保健信息龐雜，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，且由于老年人記憶力及學(xué)習(xí)能力下降，造成自我管理能力欠缺、治療依從性差。本研究采取的個(gè)體化全程、連續(xù)性護(hù)理服務(wù)、定期跟蹤隨訪的方式，很好地保證提供信息的科學(xué)性和規(guī)范性，良好的反饋機(jī)制能夠盡早發(fā)現(xiàn)患者的身心問題，及時(shí)給予干預(yù)指導(dǎo)，保證了治療的依從性。

在本研究中，通過健康講座、公眾號(hào)推送信息、集體沙龍活動(dòng)等，一方面調(diào)動(dòng)了患者的積極性，另一方面也保證了患者的依從性。同時(shí)，本研究也重視了家庭的重要作用，所有的活動(dòng)均由患者和其照顧者共同參與，在加強(qiáng)了家庭照顧者的知識(shí)技能培養(yǎng)的同時(shí)，也使增加了患者的治療信心，滲透了對(duì)COPD患者關(guān)愛的情懷。

本研究中，醫(yī)院與社區(qū)的密切交流很大程度上縮短了患者就診路徑，減輕了綜合性醫(yī)院的壓力，也為健康管理模式的順利進(jìn)行提供了有力的保障。

4.結(jié)論

“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體信息化管理模式可有效提高穩(wěn)定時(shí)期COPD老年患者的自我管理能力及生活質(zhì)量，減少急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的推廣價(jià)值。