應用兩種營養(yǎng)療法對老年吞咽障礙干預效果的研究

尹 玲 劉 萌

吞咽功能障礙是指由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、食道或口咽部 病變引起的不同部位功能受損，從而不能安全把食物、藥物和水經(jīng)口送到胃內(nèi)，由此產(chǎn)生的吞咽時咽下困難［1］。吞咽功能障礙是老年綜合征中常見的一種，因各種慢性疾病以及身體機能的衰退導致老年患者吞咽功能障礙的情況越來越常見［2］。而且老年人常因多病共存、多重用藥、機體功能的下降，導致衰弱、患營養(yǎng)不良、肌肉減少、跌倒、軀體功能及生活質(zhì)量下降等一系列并發(fā)癥發(fā)生。有研究表明住院老年人的營養(yǎng)不良發(fā)生率更是高達30%～50%［3］。間歇性經(jīng)口置管營養(yǎng)法是在需要進食時將胃管從口腔插入食管內(nèi)，通過胃管將流食（營養(yǎng)液等）、水和藥物送入胃內(nèi)，運送結(jié)束后拔出胃管的方法，是代償性營養(yǎng)支持模式，也是治療吞咽功能的方法［4］。本次研究比較了傳統(tǒng)鼻飼法經(jīng)鼻置管和間歇性經(jīng)口置管管飼法對老年患者吞咽功能、營養(yǎng)狀況的影響效果。

1.資料與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣的方法，隨機選取2017年9月至2021年3月入住某三甲醫(yī)院老年病科的80例有吞咽功能障礙，且進行腸外營養(yǎng)支持的老年住院患者作為研究對象。首先對患者的吞咽障礙程度進行評估并劃分等級，再根據(jù)患者的營養(yǎng)支持途徑將其分為對照組和干預組，對照組采取傳統(tǒng)鼻飼法經(jīng)鼻腔置管模式，共40例，其中男性22例，女性18例，年齡78～95歲，平均（87.85±3.453）歲，腦梗死后遺癥21例、腦出血8例、老年癡呆3例、慢性阻塞性肺疾病8例。干預組采用間歇性經(jīng)口腔置管模式，共40例，其中男性28例，女性12例，年齡84～96歲，平均年齡（89.85±3.125）歲，腦梗死后遺癥15例、腦出血7例、老年癡呆14例、慢性阻塞性肺疾病4例。

1.1.1 納入標準：①年齡≥78歲的老年病科住院患者；②經(jīng)評估檢查存在吞咽功能障礙且洼田飲水試驗評分在3分或以上者；③患者經(jīng)藥物或其他治療后生命體征平穩(wěn)，可耐受IOE等護理操作；④患者或家屬簽署知情同意書，自愿接受IOE技術(shù)；⑤本次試驗通過醫(yī)院倫理委員會審查，符合醫(yī)院倫理標準。

1.1.2 排除標準：①意識不清、存在認知障礙；②咽反射過強，難以耐受IOE技術(shù)；③食道黏膜蒼白糜爛、有穿孔史、出血、水腫和腫物等；④長期使用類固醇激素；⑤賁門閉合不全。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：①一般情況調(diào)查表：在查找閱讀相關(guān)文獻的基礎(chǔ)之上，自行編寫一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、婚姻狀況等。②洼田飲水實驗評價表：分級評定法：準備30ml溫開水，幫助患者取坐位。1級：一次性在5s內(nèi)順利咽下所有的水；2級：兩次或兩次以上機會全部咽下，不咳嗽；3級：一次性全部咽下，但嗆水；4級：有一定程度的嗆咳，吞咽30ml水需要2次以上；5級：不可能咽下所有的水，并且在每次吞咽過程中經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳［5］。洼田實驗測試結(jié)果為1級，說明患者吞咽功能正?；蛑斡粰z測結(jié)果為1級、2級或治療后轉(zhuǎn)為2級，說明患者吞咽功能明顯改善，效果明顯；洼田實驗結(jié)果≤3級或經(jīng)治療后提高1級，提示患者吞咽困難僅略有改善，為有效；實驗結(jié)果沒有變化，吞咽障礙無改變，則治療無效。朱亞芳［6］等人的研究結(jié)果表明，在評估患者的吞咽功能方面，洼田飲水試驗量表的兩次評估結(jié)果比較kappa值為0.923，rs=0.976，P＜0.01，另χ2值為75.56，rs=0.464，Cramer's V=0.499，P＜0.01，說明量表的信度、效度都較好。由日本學者洼田俊夫［7］在1982年提出，因量表分級明確清楚，操作簡單，是臨床應用廣泛且便捷的評定量表。該法不僅可以觀察到患者的飲水時間、有無嗆咳等，還作為是否進行吞咽造影檢查的篩選標準。③主觀全面營養(yǎng)狀況評價量表（SGA）：SGA量表由加拿大學者Detsky［8］于1987年首次提出，該方法不會對患者造成損傷且操作簡單，只需通過患者體重變化、膳食攝入變化、消化道癥狀、活動能力、皮下脂肪減少結(jié)果的評價、肌肉消耗、壓力、腳踝水腫、腹水等指標的變化，評價患者的營養(yǎng)狀況［9］。根據(jù)評價評分結(jié)果分為三個等級：當八項評價中有五項以上為C級時，綜合評價為C級；有5項或5項以上B級，或C級但少于5項時，綜合評價為B級；8項評價中，B、C級低于5項時，綜合評價為A級。A級為營養(yǎng)良好，B級為輕中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良。龔麗青等［10］研究結(jié)果顯示，在對住院患者進行營養(yǎng)篩查和評估中，SGA量表與NRS-2002量表的兩兩評估結(jié)果比較kappa值為0.491，P＜0.01。劉萍等［11］將SGA量表應用與原發(fā)性肝癌患者，測得該量表χ2值為7.364，靈敏度為82%，特異度為72%，證明該量表具有良好的信效度。

1.2.2 研究方法：①采用評估法，評估選取研究對象；②采取回顧性病案分析法，通過查閱病例資料獲取患者一般資料；③采用評估分析的形式，讓患者一次飲下30ml溫水，使用洼田飲水試驗評估量表對患者飲水過程中的吞咽情況進行評估、再采用SGA量表評估患者的營養(yǎng)狀況，最后分析比較兩組的治療效果。本次試驗分別于治療前、治療后4周、治療后12周和治療后24周評估比較兩組患者的營養(yǎng)狀況和吞咽功能。

1.2.3 方法：兩組患者均采取對癥治療，并在此基礎(chǔ)上對對照組、干預組分別采取兩種不同營養(yǎng)支持方法，對照組經(jīng)患者鼻腔插入16號硅膠胃管，長度45～55cm，按鼻飼方法判斷胃管是否在胃內(nèi)，進行營養(yǎng)支持200～300ml/次泵入，4～5次/d，每個月更換一次胃管。干預組使用間歇性經(jīng)口腔插管（IOE）經(jīng)患者口腔插入同型16號硅膠胃管，插入長度35～40cm到食管中下段，把胃管端頭放入水內(nèi)觀察是否有成串的氣泡移出，進行營養(yǎng)支持300～500ml/次，3～4次/d，每天營養(yǎng)支持結(jié)束后立即拔出胃管進行消毒處理，防止患者下次用發(fā)生胃管感染。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用Excel軟件進行數(shù)據(jù)歸類錄入和整理并雙人核查，運用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，一般情況調(diào)查表采用描述性統(tǒng)計分析方法分析，洼田飲水實驗結(jié)果比較分析運用重復方差分析法，兩組患者治療前后效果對比使用配對t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 在患者的一般資料中，對照組和干預組中的性別比例基本一致。本次研究對象年齡≥80歲的占99%，由此可見，除疾病因素外衰老也是引起老年人吞咽功能障礙的一大因素。本院老年病科71.25%的患者職業(yè)狀態(tài)是離休，平均年齡偏高。60%的患者醫(yī)療支付方式為公費，患者的經(jīng)濟來源都有工資和退休金兩種形式，說明老年人的社會支持良好，沒有經(jīng)濟方面的擔憂。本研究發(fā)現(xiàn)排除容易導致吞咽功能障礙的疾病腦卒中和老年癡呆后，研究人群高危因素主要以高血壓和糖尿病為主［12］。詳見表1。

表1 一般情況調(diào)查表 單位：例

2.2 洼田飲水實驗結(jié)果比較 治療前兩組患者分別進行洼田飲水試驗評分，結(jié)果顯示：對照組5級38人、干預組5級27人，結(jié)果無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療中對照組采用傳統(tǒng)鼻飼胃管進行治療，而干預組則采用間歇經(jīng)口置管治療。治療結(jié)束后再次洼田飲水試驗評分，對照組5級6人，干預組5級2人，干預前后5級分別下降15.8%、7.4%，結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明兩種營養(yǎng)療法對改善患者吞咽功能均有一定效用，詳見表2。兩種營養(yǎng)療法干預后的數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析進行比較，結(jié)果表明進行間歇性經(jīng)口置管管飼治療的患者吞咽功能障礙得到了明顯改善，與對照組所采用的傳統(tǒng)鼻飼營養(yǎng)療法相比較，干預組的吞咽功能障礙治愈率更高，詳見表3。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水分級情況 單位：例

表3 留置胃管與經(jīng)口間歇置管洼田飲水實驗評分結(jié)果比較

2.3 兩組治療效果比較 傳統(tǒng)鼻飼法經(jīng)鼻置管與間歇性經(jīng)口置管治療比較治療前、治療4周、治療12周及治療24周的結(jié)果顯示，護理干預隨著治療時間延長，其改善效果越好，P＜0.05，說明對于進流質(zhì)及水有嗆咳的老年患者經(jīng)間歇性經(jīng)口置管后，刺激口腔期吞咽神經(jīng)，使吞咽功能恢復，促進患者進食，增加機體營養(yǎng)狀況，改善衰弱狀態(tài)。詳見表4。2.4 兩組患者營養(yǎng)狀況改善效果分析 與對照組相比，干預組的營養(yǎng)狀況改善情況非常顯著，輕度營養(yǎng)不良的患者比例上升7.5%，中度營養(yǎng)不良比例上升60%，重度營養(yǎng)不良比例下降67.5%，進行間歇性經(jīng)口置管管飼的老年患者在治療24周后重度營養(yǎng)不良的人數(shù)在不斷下降，重度營養(yǎng)狀況逐漸向中度和輕度慢慢過渡，間歇性經(jīng)口置管管飼營養(yǎng)支持方法起到改善營養(yǎng)的作用。詳見表5。

表4 傳統(tǒng)鼻飼法經(jīng)鼻置管與間歇性經(jīng)口置管治療效果的比較

表5 兩組SGA評價量表評分結(jié)果對比分析

3.討論

吞咽功能障礙是一種老年綜合征，老年人發(fā)生吞咽功能障礙的相關(guān)影響因素有基礎(chǔ)疾病多、多重聯(lián)合用藥、自身營養(yǎng)狀況差等，而高齡（年齡≥80歲）是吞咽功能障礙相關(guān)風險因素中的獨立危險因素［13，14］。老年患者多病共存、吞咽功能障礙進食少，導致老年患者的營養(yǎng)不良狀況加重，而營養(yǎng)不良又會使老年患者的病情出現(xiàn)一系列的惡化情況，諸如免疫系統(tǒng)功能下降、認知功能障礙、衰弱、肌肉萎縮無力等。目前的研究多是針對腦卒中后吞咽功能障礙的，國內(nèi)對吞咽障礙的管理也是多集中在篩查和功能恢復訓練方面。一般高齡老年患者都需要營養(yǎng)支持，所以發(fā)展針對整體的高齡老年患者在給予營養(yǎng)支持的同時又能改善吞咽功能的方法的臨床研究顯得尤為重要。本次研究得出，間歇性經(jīng)口置管管飼法就是一種不僅能給患者營養(yǎng)支持，而且能促進老年患者吞咽功能恢復的優(yōu)質(zhì)方法，且與傳統(tǒng)經(jīng)鼻腔置管法進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)間歇性經(jīng)口置管管飼法不僅在吞咽功能障礙恢復方面療效顯著，也能夠非常有效的改善老年患者的營養(yǎng)狀況，患者營養(yǎng)狀況、機體免疫力提高，加之臨床用藥可加速疾病恢復進程，提高了住院老年患者的生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)和費用，減少了插管營養(yǎng)支持帶來的各種并發(fā)癥的發(fā)生。

4.結(jié)論

本次研究結(jié)果表明，干預組的吞咽功能障礙和營養(yǎng)狀況改善效果都明顯高于對照組。傳統(tǒng)鼻飼法經(jīng)鼻置管只是簡單的營養(yǎng)給予方式，沒有其他益處，反而因為插管、長時間留置管道帶來各種各樣的并發(fā)癥，如窒息、吸入性肺炎、肺部感染、黏膜潰瘍性出血、胃食管反流征、失用性吞咽功能障礙等。而間歇性經(jīng)口置管模式營養(yǎng)支持效果較好，在有效提高臨床療效，極大地降低各種并發(fā)癥的同時，還利于老年患者吞咽功能的恢復和營養(yǎng)狀況的改善。

研究結(jié)果顯示，干預組不但在改善患者的營養(yǎng)狀況方面優(yōu)于對照組，同時降低了并發(fā)癥，而且患者更容易接受、滿意率高，更有利于吞咽障礙患者營養(yǎng)的提高，且操作簡單，患者順應性好，符合老年人的生理規(guī)律，能在短時間內(nèi)攝取營養(yǎng)，發(fā)生胃腸功能紊亂的機會少。

針對老年吞咽障礙患者采用間歇性經(jīng)口置管益處和療效都大于傳統(tǒng)鼻飼法經(jīng)鼻置管，更有利于老年患者營養(yǎng)狀況的改善和吞咽功能的恢復，提高生活質(zhì)量和減少住院時間及費用。