體外循環(huán)在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用策略

任培軍 王 圣 程兆云 楊雷一 李建朝

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）因創(chuàng)傷小、無(wú)須胸骨切開、無(wú)須心臟停搏成為傳統(tǒng)外科手術(shù)禁忌或高危、預(yù)期壽命大于1年、癥狀性鈣化性重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全患者的首選治療方法，在老年鈣化性主動(dòng)脈瓣病變患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［1～3］。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血、室顫、心臟結(jié)構(gòu)及傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷、主動(dòng)脈根部或瓣環(huán)撕裂、瓣周漏或瓣膜錯(cuò)位、冠狀動(dòng)脈堵塞或缺血、外周血管損傷、心包填塞等危及生命的意外或并發(fā)癥［4～6］。體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）是體外生命支持的重要手段，應(yīng)用在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中可為患者保駕護(hù)航，特別是發(fā)生意外情況或并發(fā)癥時(shí)，在挽救患者生命中發(fā)揮重要作用［6，7］?，F(xiàn)回顧性分析我院經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)的病例情況及經(jīng)驗(yàn)，探討體外循環(huán)在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用策略。

1.資料和方法

1.1 一般資料 本研究收集2018年1月至2021年1月在我院行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的高齡老年退行性主動(dòng)脈瓣病變患者96例，所有患者術(shù)前完成檢查，包括心臟超聲、胸腹主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈全程血管掃描成像、頭顱核磁共振腦血管成像及肺功能、動(dòng)態(tài)心電圖等，經(jīng)多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)討論制定手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案。入選標(biāo)準(zhǔn)［7］：①老年性退行性主動(dòng)脈瓣鈣化狹窄或關(guān)閉不全，或主動(dòng)脈瓣重度反流；②患者有明顯癥狀，如胸痛、呼吸困難或暈厥史等，NYHA心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；③STS死亡率評(píng)分＜20%、EuroSCORE＜40%，且預(yù)期生存期超過1年；④患者傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為禁忌或高危（預(yù)期術(shù)后30d內(nèi)死亡或發(fā)生不可逆合并癥風(fēng)險(xiǎn)大于50%，STS評(píng)分≥8分）。其中6例在體外循環(huán)輔助下完成手術(shù)：男性2例，女性4例，年齡70～84歲，平均（75.6±5.2）歲；均為極重度主動(dòng)脈瓣狹窄，開口面積0.29～0.58cm2，平均（0.39±0.10）cm2，跨瓣壓差69～106mmHg，平均（85.6±12.7）mmHg；合并主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形2例；心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.2 手術(shù)過程 所有患者入雜交手術(shù)室（見圖1），均采用全身麻醉，氣管插管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管用作深靜脈置管及臨時(shí)心內(nèi)起搏器植入入路，左橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，置入經(jīng)食道超聲（Transesophageal echocardiography，TEE）探頭。常規(guī)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)及近紅外光譜監(jiān)測(cè)（Near infrared spectroscopy，NIRS），安置體外除顫電極。

圖1 雜交手術(shù)室，體外循環(huán)機(jī)器及管道位置

病例1，女性，73歲，以“活動(dòng)后胸悶氣短2年余，加重伴頭暈7天”為主訴入院。經(jīng)胸心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)LVEF 49%，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，開口面積0.58cm2，瓣上流速4.8m/s，平均跨瓣壓差69mmHg。術(shù)前診斷：①心臟瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全；②輕度肺動(dòng)脈高壓；③高血壓2級(jí)；④冠心病，PCI術(shù)后；⑤NYHA心功能Ⅱ級(jí)。2018年6月12日，行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)，體外循環(huán)干備。瓣膜釋放順利，超聲及造影示瓣膜位置良好，退出鞘管后突發(fā)血壓下降，由112/68mmHg快速下降至62/35mmHg，此時(shí)中心靜脈壓由8mmH2O下降至3mmH2O，麻醉醫(yī)生由中心靜脈快速補(bǔ)液，同時(shí)行外周血管造影，提示髂動(dòng)脈破裂。迅速啟動(dòng)緊急體外循環(huán)，體外循環(huán)人員快速預(yù)充排氣，麻醉醫(yī)生維持血壓，外科醫(yī)生迅速游離左側(cè)股動(dòng)靜脈并插管，12min后體外循環(huán)開始，行髂動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間175min，共輸注濃縮紅細(xì)胞1000ml?；颊呷胫匕Y監(jiān)護(hù)室后3d未醒，行頭顱CT檢查并神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮缺血缺氧性腦病，家屬放棄治療自動(dòng)出院。

病例2，女性，84歲，以“活動(dòng)后心前區(qū)疼痛1年，加重伴胸悶氣短1月”為主訴入院。術(shù)前經(jīng)胸超聲：LVEF36%，主動(dòng)脈瓣開口面積0.46cm2，瓣上流速4.9m/s，平均跨瓣壓差72mmHg。術(shù)前診斷：①心臟瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣重度狹窄伴輕-中度關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全；②中度肺動(dòng)脈高壓；③心律失常：持續(xù)性心房顫動(dòng)；④冠心病，CABG術(shù)后；⑤心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；⑥慢性腎功能不全。2019年1月16日行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)，體外循環(huán)濕備，管道未上臺(tái)。術(shù)前游離雙側(cè)股動(dòng)靜脈備用，未預(yù)置股動(dòng)靜脈荷包。瓣膜釋放停起搏后室顫，除顫3次無(wú)效，雙人交替持續(xù)有效心臟按壓，平均壓維持在65mmHg以上，緊急啟動(dòng)體外循環(huán)輔助，8min后開始體外循環(huán)。體外循環(huán)輔助60min，調(diào)整停機(jī)困難，TEE提示心室壁收縮功能普遍減低，轉(zhuǎn)ECMO輔助。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，ECMO輔助15d，心臟超聲提示心肌收縮力差，ECMO減流量無(wú)法維持循環(huán)。家屬放棄治療自動(dòng)出院。

病例3，男性，71歲，以“活動(dòng)后心慌、氣短半年，加重1周”為主訴入院，經(jīng)胸心臟超聲示：LVEF38%，主動(dòng)脈瓣開口面積0.42cm2，瓣上流速5.2m/s，平均跨瓣壓差78mmHg。術(shù)前診斷：①心臟瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣重度狹窄，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全；②中度肺動(dòng)脈高壓；③心功能Ⅲ級(jí)；④慢性腎功能不全；⑤慢性阻塞性肺疾病。2019年8月2日行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)，術(shù)前游離雙側(cè)股動(dòng)靜脈，預(yù)置荷包縫線，體外循環(huán)濕備，管道上臺(tái)，球囊前擴(kuò)停起搏后血壓緩慢上升至75/46mmHg，給予血管活性藥物調(diào)整后血壓118/72mmHg，穩(wěn)定后再次起搏釋放瓣膜，停起搏后出現(xiàn)室顫，除顫3次，未復(fù)律，緊急股動(dòng)靜脈插管進(jìn)行體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，造影及TEE均提示大量瓣周漏，再次球囊后擴(kuò)，重復(fù)造影瓣周漏未減少，心臟團(tuán)隊(duì)商議后決定轉(zhuǎn)胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后經(jīng)食道超聲未見瓣周漏。轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后15d順利出院。

病例4與病例5，均為女性，分別為70歲與84歲，經(jīng)胸心臟超聲示：LVEF 26%與20%，主動(dòng)脈瓣開口面積0.38cm2與0.29cm2，瓣上流速4.6m/s與5.1m/s，平均跨瓣壓差93mmHg與106mmHg。NYHA心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)。心臟團(tuán)隊(duì)討論后決定2020年9月10日行體外循環(huán)輔助下經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)。先以低流量（1.0～1.5L/min）輔助開始，導(dǎo)絲跨瓣的過程中減少體外循環(huán)引流，保持左心室射血并促進(jìn)導(dǎo)絲通過狹窄的主動(dòng)脈瓣，在快速起搏時(shí)盡量降低流量，引空心臟，以減少室顫發(fā)生，待人工瓣膜釋放滿意、位置及功能良好后緩慢調(diào)整降低輔助流量，逐漸停止體外循環(huán)。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間分別為40min與51min?；颊呔樌鲈?。

病例6，男性，75歲，以“活動(dòng)后胸悶3月余”為主訴入院，經(jīng)胸心臟超聲示：LVEF40%，主動(dòng)脈瓣開口面積0.5cm2，瓣上流速4.8m/s，平均跨瓣壓差88mmHg。術(shù)前診斷：①心臟瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣重度狹窄伴中度關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全；②心律失常：頻發(fā)室性早搏；③心功能Ⅱ級(jí)；③慢性阻塞性肺疾??；④慢性腎功能不全。2021年5月10日行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)。體外循環(huán)濕備，管道上臺(tái)，股動(dòng)靜脈置管并與體外循環(huán)管道連接好，管道鉗暫時(shí)鉗夾管道。導(dǎo)絲跨瓣及球囊前擴(kuò)張順利，釋放瓣膜后出現(xiàn)瓣膜滑脫至左心室，心臟團(tuán)隊(duì)快速商討后行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，遂快速松開管道鉗進(jìn)行體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，正中開胸，阻斷升主動(dòng)脈，心臟停搏，取出滑脫的主動(dòng)脈瓣并行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間111min，阻斷70min。患者順利出院。

2.結(jié)果

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)6例，應(yīng)用比例為6.25%，2例為預(yù)防性應(yīng)用，4例為挽救性應(yīng)用，其中死亡2例（33.33%）。96例患者圍術(shù)期共死亡4例，總體死亡率為4.16%，其中轉(zhuǎn)正中開胸外科主動(dòng)脈瓣置換2例，EC

MO輔助1例。體外循環(huán)準(zhǔn)備時(shí)間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸等情況，見表1。

表1 6例患者術(shù)中體外循環(huán)及術(shù)后情況

3.討論

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)提高了高危老年鈣化性主動(dòng)脈瓣病變患者的生存率，作為微創(chuàng)介入手術(shù)，與冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)相似，有中轉(zhuǎn)外科開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析顯示不同心臟中心經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者圍術(shù)期死亡率為0.9%～16.9%［8，9］，一旦中轉(zhuǎn)挽救性體外循環(huán)其危險(xiǎn)性及圍術(shù)期死亡率顯著增高。歐洲經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)注冊(cè)登記研究顯示［10］，27760例接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)的患者，中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的比例為0.76%，其意外及并發(fā)癥更難預(yù)測(cè)、更兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)34.6%，術(shù)后72h與1年死亡率分別為46%與78%。我院中轉(zhuǎn)體外循環(huán)患者手術(shù)死亡率為33.3%，遠(yuǎn)高于圍術(shù)期總體死亡率4.16%。

從以下方面改進(jìn)可減少經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并降低挽救性體外循環(huán)并發(fā)癥及死亡率［11～14］：①完善的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案。對(duì)于低左心室射血分?jǐn)?shù)、小左心室腔、頻發(fā)室性心律失常等高?；颊咝g(shù)中的球囊擴(kuò)張及強(qiáng)制性快速心室起搏等操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，可能導(dǎo)致循環(huán)崩潰或惡性心律失常。建議對(duì)于冠狀動(dòng)脈開口較低或嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者，應(yīng)將體外循環(huán)管道置于手術(shù)臺(tái)上，以節(jié)省發(fā)生并發(fā)癥的救治時(shí)間；對(duì)于左室功能明顯下降（LVEF＜25%）或房室瓣嚴(yán)重返流的患者，可預(yù)防性股動(dòng)脈插管而不啟動(dòng)體外循環(huán)，一旦發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（大劑量血管活性藥難以維持），只需松開管道鉗夾鉗，即可在1s內(nèi)啟動(dòng)心肺機(jī)；左室功能較差（LVEF≤20%）、心源性休克和右室擴(kuò)張的右心衰失代償?shù)幕颊呖稍隗w外循環(huán)轉(zhuǎn)流下行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)。②預(yù)防性體外循環(huán)輔助下經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可提高手術(shù)成功率。對(duì)于挽救性緊急體外循環(huán)，缺乏協(xié)調(diào)、不必要的延遲復(fù)蘇和整體混亂等對(duì)救治時(shí)效的影響很大，模擬訓(xùn)練就顯得尤為重要。一旦緊急啟動(dòng)體外循環(huán)，需要心臟團(tuán)隊(duì)成員快速反應(yīng)，最大限度減少應(yīng)答時(shí)間，各司其職。在這種緊張的環(huán)境下團(tuán)隊(duì)合作和協(xié)調(diào)、消除團(tuán)隊(duì)成員角色的混亂、固定一名指揮人員、限制房間里的人數(shù)有助于將混亂保持在最低限度，團(tuán)隊(duì)成員保持清晰、簡(jiǎn)潔的溝通，保證挽救性體外循環(huán)可以在5min內(nèi)快速啟動(dòng)。上述2例死亡病例的突出特點(diǎn)是均為我們團(tuán)隊(duì)救治的初期病例、緊急中轉(zhuǎn)體外循環(huán)，團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流準(zhǔn)備時(shí)間偏長(zhǎng)。③管道上臺(tái)后，提前調(diào)整好體外循環(huán)機(jī)器及臺(tái)上管道位置，C臂前后移動(dòng)過程中保證管道不繃緊、拉扯，防止插管及管道脫落等重大體外循環(huán)意外發(fā)生（見圖1）。一旦出現(xiàn)除顫無(wú)效的室顫，應(yīng)在保證有效心肺復(fù)蘇的同時(shí)立即按照緊急體外循環(huán)流程迅速啟動(dòng)體外循環(huán)，輔助循環(huán)時(shí)鼻咽溫降至35℃左右，同時(shí)應(yīng)用冰帽及頸部包裹冰塊實(shí)現(xiàn)腦部迅速降溫，平均灌注壓力維持在65mmHg以上，紅細(xì)胞比容24%以上。

對(duì)于機(jī)械輔助下經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，建議首選體外循環(huán)。體外循環(huán)與ECMO比較其優(yōu)勢(shì)在于：外科醫(yī)生對(duì)體外循環(huán)操作流程相對(duì)嫻熟，針對(duì)突發(fā)情況可快速做出分析及給予應(yīng)對(duì)措施，體外循環(huán)可迅速中轉(zhuǎn)外科正中開胸行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，靈活性大。若體外循環(huán)停機(jī)困難可轉(zhuǎn)為ECMO輔助，費(fèi)用低；一旦術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況，建議盡早啟動(dòng)體外循環(huán)。