鐘擺甩腿療法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效研究

丁志軍 高凌光 劉紅光

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的關(guān)節(jié)退行性病變，以關(guān)節(jié) 軟骨面破壞，進(jìn)而發(fā)生關(guān)節(jié)增生和硬化，引起疼痛、功能受限為主要表現(xiàn)，是造成老年人喪失活動(dòng)能力的常見疾病之一。目前膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和發(fā)展機(jī)制仍不明確，因此如何有效治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎仍然是個(gè)難題，迄今為止仍無任何可行策略用于預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎或有效控制疾病的進(jìn)程［1］。手術(shù)治療是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的終末治療方法，隨著膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、單髁置換術(shù)以及脛骨、腓骨截骨術(shù)等技術(shù)的不斷成熟，臨床取得了一定的療效，同時(shí)也出現(xiàn)不少的并發(fā)癥，醫(yī)療費(fèi)用高，并且手術(shù)治療具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，不能適用于所有患者，特別是無法適用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)病和無法耐受手術(shù)的患者。藥物治療在骨性關(guān)節(jié)炎治療中占有重要地位，根據(jù)指南推薦常用藥物有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、軟骨保護(hù)劑、中藥、關(guān)節(jié)腔藥物等，但藥物副作用不容忽視，尤其是常合并多種內(nèi)科疾病的老年患者，需要仔細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，因此急需尋求一種簡(jiǎn)單、安全、有效、適應(yīng)性廣的非手術(shù)干預(yù)措施［2］。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)鐘擺甩腿療法可以緩解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，不影響膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期穩(wěn)定，有良好的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇在我院就診的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的患者分為2組，觀察組30例，對(duì)照組30例。觀察組中男性12例，女性18例，平均年齡（65.46±2.01）歲；患膝左側(cè)17例，右側(cè)13例；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）22～34kg/m2，平均（26.73±3.54）kg/m2；K-L分級(jí)，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ6例；病程4～8年，平均（5.34±2.16）年。對(duì)照組中男性11例，女性19例，平均年齡（63.57±3.62）歲；患膝左側(cè)18例，右側(cè)12例；BMI 22～33kg/m2，平均（25.98±2.53）kg/m2；K-L分級(jí)，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ5例，病程3～7年，平均（4.23±1.28）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究所有患者均簽署研究知情同意書和診療同意書，本研究已通過本院醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)（Chinese Rheumatology association，CRA）發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容為：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛，②有骨摩擦音，③晨僵時(shí)間≤30min，④年齡≥38歲，⑤有骨中性膨大。同時(shí)滿足①②③④條，或同時(shí)滿足①②⑤條或同時(shí)滿足①④⑤條者可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。（2）臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：①近1月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛，②X線示骨贅形成，③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎，④年齡≥40歲，⑤晨僵≤30min，⑥有骨摩擦音。同時(shí)滿足①②條或同時(shí)滿足①③⑤⑥條或①④⑤⑥條者可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①依從性好；②年齡≥50歲；③WOMAC評(píng)分＞40（范圍0～500）；④符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級(jí)≥2級(jí)；⑥同意嘗試非手術(shù)治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法走動(dòng)；②合并有嚴(yán)重的慢性病病史如糖尿病、高血壓；③由于身體條件較差，?？漆t(yī)師不建議或受試者無法完成全程試驗(yàn)；④過去3月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔藥物注射治療史；⑤有單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：按照常規(guī)的治療方案，予以口服非甾體消炎藥+氨基葡萄糖片，指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)以及重體力勞動(dòng)，局部可以熱敷理療，不限制基本的日常生活運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 治療組：在對(duì)照組的治療方案基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持1小時(shí)的鐘擺甩腿運(yùn)動(dòng)。患者側(cè)面靠墻或柜臺(tái)，將一高約10cm站臺(tái)墊于健側(cè)足下站立，雙手抓扶確保安全的情況下，患側(cè)下肢懸空做鐘擺樣前后甩動(dòng)，幅度盡可能大，至少超過90°，頻率為每秒1～2次，時(shí)間從5～10分鐘開始逐漸增加活動(dòng)時(shí)間，每次不超過30分鐘，每天3～5次（早、中、晚至少各1次）。對(duì)于后期可耐受的患者，于踝關(guān)節(jié)上方綁一重物（如鹽袋）行鐘擺甩腿運(yùn)動(dòng)，重物質(zhì)量可從0.5kg開始，最重不超過5kg，視患者的耐受程度決定?；颊哐驖u進(jìn)行此康復(fù)訓(xùn)練4月，之后每周至少訓(xùn)練4天，并要求患者或其家屬每日在微信圈上報(bào)運(yùn)動(dòng)情況，并將每日運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、時(shí)長(zhǎng)、重物的質(zhì)量等按照既定格式記錄下來，隨訪時(shí)督查患者運(yùn)動(dòng)情況并做個(gè)體化指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.4.1 疼痛：使用數(shù)字化疼痛評(píng)分法（numeric rating scales，NRS）評(píng)估患者疼痛程度。將疼痛程度用數(shù)字0～10依次表示，0表示無疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛?；颊咦约哼x擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（range of motion，ROM）：采用標(biāo)準(zhǔn)角度測(cè)量法，分別測(cè)量治療前后患者膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)度。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western On-tario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）［3］評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。WOMAC評(píng)分共包含24個(gè)項(xiàng)目，疼痛部分有5個(gè)項(xiàng)目，關(guān)節(jié)僵硬部分有2個(gè)項(xiàng)目，關(guān)節(jié)功能部分有17個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為0～4分，總分為96分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.5 療效評(píng)定方法 隨訪時(shí)間為治療后1年。以治療開始后1月、3月、12月為觀察點(diǎn)，記錄患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度、屈伸活動(dòng)度和WOMAC評(píng)分。對(duì)照組共27例獲得完整隨訪，有3例病例因療效不佳改用其他治療方案，分別于第4月、5月、7月退出；觀察組共28例獲得完整隨訪，有1例病例因療效不佳改用其他治療方案，1例無法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，均于第3月退出。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用IBM SPSS 25.0軟件，所有病例均進(jìn)入意向性（intention to treat，ITT）分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用W檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用F檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料為正態(tài)分布且方差齊性，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)的計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組NRS評(píng)分比較 治療前、治療1月和3月兩組患者的NRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療12月兩組患者的NRS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療12月與治療前比較，NRS評(píng)分均有降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)NRS評(píng)分比較單位：分

2.2 兩組ROM比較 治療前、治療1月和3月兩組患者的ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12月后，兩組患者的ROM比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者在治療前和治療12月后膝關(guān)節(jié)ROM明顯得到提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者在治療前和治療12月后膝關(guān)節(jié)ROM角度的改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)ROM比較單位：度

2.3 兩組WOMAC評(píng)分比較 治療前、治療1月和3月兩組患者的WOMAC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12月后兩組患者的WOMAC評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療12月后與治療前比較，WOMAC評(píng)分均有降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分比較單位：分

3.討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等，好發(fā)于中老年人，患者女性多于男性，45歲以上人群發(fā)病率約為28%。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病因尚未明確，既往研究顯示其與年齡、肥胖、性別、激素水平、創(chuàng)傷、居住環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、遺傳等因素有關(guān)［4］，其中年齡、體重、性別被認(rèn)為是發(fā)病的高危因素。80%的膝骨關(guān)節(jié)炎患者都有著不同程度的活動(dòng)受限，25%的膝骨關(guān)節(jié)炎患者喪失了日?；顒?dòng)能力，所以膝骨關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病。目前研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是軟骨退行性改變或破壞、丟失，繼發(fā)軟骨下骨質(zhì)增生、硬化、囊變，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，下肢應(yīng)力線改變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，逐漸喪失活動(dòng)能力，引起患者疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)無力。患者可出現(xiàn)抑郁和睡眠障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（The European LeagueAgainst Rheumatism，EULAR）和國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)（Osteoa rthritis Research Society International，OARSI）都推薦采用運(yùn)動(dòng)療法防治膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，正確有效的運(yùn)動(dòng)療法能夠提高患者的耐力和有氧能力，恢復(fù)和提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的步行能力和日?；顒?dòng)，改善患者的生活質(zhì)量。目前推薦的運(yùn)動(dòng)療法主要包括游泳、騎自行車、太極拳、慢跑和步行等［5］。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捘軌虼龠M(jìn)滑膜分泌關(guān)節(jié)液，減少關(guān)節(jié)軟骨面的摩擦，達(dá)到活血化瘀、消腫止痛的目的。

鐘擺式運(yùn)動(dòng)是在肢體放松情況下進(jìn)行的，主動(dòng)肌與拮抗肌伴隨著輕微收縮，放松緊張的肌肉，擺動(dòng)到關(guān)節(jié)屈曲受限處可以牽拉松解關(guān)節(jié)周圍，恢復(fù)其彈性及延展性［6］。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者鐘擺甩腿療法前期以不負(fù)重主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，通過改變患者生物力學(xué)環(huán)境，改變下肢應(yīng)力線、控制體重等達(dá)到緩解疼痛、改善臨床癥狀的目的；后期通過負(fù)重鐘擺甩腿運(yùn)動(dòng)鍛煉肌力，增強(qiáng)下肢股四頭肌肌力，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。從本研究中可以得出，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者行鐘擺甩腿療法，在緩解患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)ROM以及改善膝關(guān)節(jié)功能方面均優(yōu)于常規(guī)的治療方法；在中遠(yuǎn)期隨訪中（12月），效果更是顯著優(yōu)于常規(guī)的治療方法（P＜0.05）。兩組患者中均有因治療不佳改用其他治療方法的，因此對(duì)于中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者而言，常規(guī)保守治療和鐘擺甩腿療法僅作為癥狀緩解性治療手段，而非根治之策。參照我國(guó)2018年最新版骨關(guān)節(jié)炎診療指南［7］，對(duì)于中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，膝關(guān)節(jié)退變已成為不可逆的改變，在保守治療無效且患者有意愿和身體基礎(chǔ)狀況允許條件下，推薦手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，鐘擺甩腿療法有利于修復(fù)創(chuàng)傷后的關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍組織的彈性、延展性，可以有效改善關(guān)節(jié)ROM，改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，但對(duì)中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者效果欠佳。