距腓前韌帶損傷后的康復(fù)治療研究新進(jìn)展

李芳蕾 馬玉寶，※ 張麗華

踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷是運(yùn)動(dòng)損傷中最常見的損傷之一［1］，常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員、空降兵、運(yùn)動(dòng)愛好者等群體［2］。踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致的韌帶損傷中最常見的是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷即內(nèi)翻扭傷［3］，距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）是外側(cè)副韌帶復(fù)合體當(dāng)中最薄弱的部分［4］，也是內(nèi)翻扭傷時(shí)最易受傷的韌帶［5］。對(duì)于ATFL而言，其上束最容易受損［6］，ATFL損傷在內(nèi)翻扭傷中很常見，據(jù)Ferran等［7］統(tǒng)計(jì)，所有內(nèi)翻扭傷患者均存在ATFL損傷，其中跟腓韌帶的損傷率約為50%～75%，距腓后韌帶的損傷率＜10%。

ATFL是保證踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一［8，9］，主要功能是防止踝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻和跖屈［10］。根據(jù)生物力學(xué)研究，ATFL僅僅在踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時(shí)發(fā)揮作用，主要限制踝關(guān)節(jié)的前平移，同時(shí)限制距骨的內(nèi)旋［11］。當(dāng)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍超出極限時(shí)，ATFL對(duì)距下關(guān)節(jié)和距上關(guān)節(jié)起到被動(dòng)的支持保護(hù)［10］，在人體負(fù)重和行走穩(wěn)定性方面有重要作用。當(dāng)韌帶損傷后，踝關(guān)節(jié)若未恢復(fù)其應(yīng)有的活動(dòng)度，將會(huì)嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的生理功能，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能下降，反復(fù)出現(xiàn)失去重心和穩(wěn)定性下降的感覺(jué)，造成人體平衡功能失調(diào)，使踝關(guān)節(jié)再次扭傷的可能性增加［12］。

1.ATFL的解剖與損傷機(jī)制

ATFL是踝關(guān)節(jié)的外側(cè)韌帶復(fù)合體中最短的一條［13］，大體呈兩端較寬、中段稍窄的扁平四邊體狀［12］，起自腓骨尖前上方，向前內(nèi)走行，水平延伸到腓骨下段前表面的距骨，止于距骨體脛距關(guān)節(jié)面前下方［13，14］。Milner等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在40例尸體解剖中ATFL表現(xiàn)為38%的標(biāo)本為單束、50%的標(biāo)本為雙束、12%的標(biāo)本為三束，其中上束是最寬大、最長(zhǎng)、最厚的束支。

有研究觀察到當(dāng)ATFL為兩束時(shí)，ATFL的兩個(gè)束具有不同的形態(tài)特征，被腓骨動(dòng)脈血管分支的間隙隔開［16］。ATFL上束止點(diǎn)（插入物）位于距骨的體頸交界處，它是踝關(guān)節(jié)內(nèi)的一個(gè)結(jié)構(gòu)；ATFL下束插入距骨體更深的部位，屬于關(guān)節(jié)外的結(jié)構(gòu)［17］；上束的長(zhǎng)度取決于踝關(guān)節(jié)跖屈或背屈的角度，但下束的長(zhǎng)度保持不變。這些差異表明，ATFL不同的束支具有不同的功能，因此單獨(dú)上束的損傷和上下束的聯(lián)合損傷所導(dǎo)致的功能改變有所不同，踝關(guān)節(jié)的輕度不穩(wěn)定被描述為ATFL上束的損傷［18，19］，而ATFL上束和下束的損傷則描述為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［20］。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷通常發(fā)生在重心偏移到支撐腿之外或踝關(guān)節(jié)高速內(nèi)翻時(shí)，如當(dāng)足底落在不平整的地面上［21］，或踝關(guān)節(jié)在距骨處發(fā)生30°～45°的翻轉(zhuǎn)時(shí)［10］，在運(yùn)動(dòng)中不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方法或運(yùn)動(dòng)量過(guò)大時(shí)（尤其是跳躍類的動(dòng)作練習(xí)）也可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻扭傷［22］?？傮w來(lái)說(shuō)，一般當(dāng)?shù)孛娌黄秸蛉梭w平衡功能失調(diào)時(shí)，踝關(guān)節(jié)會(huì)突然發(fā)生過(guò)度跖屈、內(nèi)翻的活動(dòng)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻扭傷［22］，如在下樓梯、穿高跟鞋或冬季地面濕滑時(shí)等。吳小川等［23］人的研究表明ATFL的腓骨附著區(qū)比距骨附著區(qū)更容易撕裂。

2.外側(cè)副韌帶損傷分級(jí)

踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷分為3度：Ⅰ度指韌帶拉傷但韌帶的連續(xù)性存在，無(wú)明顯的斷裂，Ⅱ度指韌帶不完全斷裂，Ⅲ度指韌帶完全斷裂。見表1。

表1 韌帶損傷的分級(jí)與癥狀表現(xiàn)［10］

3.內(nèi)翻扭傷的預(yù)防

有研究報(bào)道［24］，踝關(guān)節(jié)扭傷的復(fù)發(fā)率為56%～74%，而且在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷后，超過(guò)40%的患者主訴前外側(cè)有慢性疼痛［25］，還存在一些扭傷后的長(zhǎng)期后遺癥，如軟組織撞擊、機(jī)械性慢性不穩(wěn)定［1，25］和踝關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)定等［18］。若踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷則會(huì)導(dǎo)致外側(cè)韌帶復(fù)合體的功能不全［26，27］，因此日常生活中我們需要對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)，主要措施是佩戴踝護(hù)具和足踝貼扎［10］，以及及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。

4.ATFL損傷后的治療

踝關(guān)節(jié)扭傷初期通常采取保守治療，但有超過(guò)20%的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，此時(shí)需要手術(shù)的干預(yù)［28，29］。

4.1 保守治療 急性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷后，ATFL可疑損傷早期按POLICE MM原則處理，即保護(hù)、適當(dāng)負(fù)重、冷療、加壓包扎、抬高患肢、理療和藥物治療。前期對(duì)患處進(jìn)行消炎和消腫是后期治療的基礎(chǔ)，血腫消散的時(shí)間越快，康復(fù)治療的周期也就越短，后期治療越簡(jiǎn)單，治療效果越理想［12］。當(dāng)發(fā)生損傷后，應(yīng)第一時(shí)間處理，進(jìn)行包扎，上抬傷者腿部，利用這種方式避免組織進(jìn)一步加重受損，進(jìn)而減少組織出血量，緩解患者疼痛，消除腫脹［30］。但也有研究表明制動(dòng)對(duì)韌帶的結(jié)構(gòu)特性、材料特性等產(chǎn)生明顯影響，嚴(yán)重影響其生物力學(xué)特性，對(duì)肢體功能十分不利［23］。冷敷能夠有效緩解局部毛細(xì)血管和淋巴的滲出，減緩腫脹情況［31］。冷敷在康復(fù)應(yīng)用文獻(xiàn)數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)，在康復(fù)護(hù)理研究中越來(lái)越深入，已成為該類患者治療方法之一［32］；物理因子具有消炎、去痛和促進(jìn)組織恢復(fù)的功能，利用物理因子治療可以為后期的康復(fù)提供基礎(chǔ)。

4.2 手術(shù)治療 ATFL損傷后韌帶彈性收縮，關(guān)節(jié)囊壁被破壞，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液浸泡，相距一定距離的ATFL僅靠與其外側(cè)的深筋膜或關(guān)節(jié)囊壁粘連。韌帶愈合后的韌性差且松弛，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)張力失衡，且斷端仍是破壞性拉力的薄弱點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致ATFL反復(fù)損傷。由于ATFL是保證踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定的關(guān)鍵［33］，因此ATFL損傷早期行手術(shù)修復(fù)治療是非常必要和重要的［34］。手術(shù)治療包括非解剖重建、解剖修復(fù)和解剖重建。非解剖重建手術(shù)方式包括Watson-Jones手術(shù)、Evans手術(shù)、ChrismanSnook手術(shù)及其改良術(shù)式。解剖修復(fù)可分為開放解剖修復(fù)手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)手術(shù)，開放解剖修復(fù)手術(shù)包括Brostr?m手術(shù)、Karlsson手術(shù)、Duquennoy手術(shù)和Gould手術(shù)等，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)、全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和全內(nèi)技術(shù)［35］。解剖重建可以有效治療韌帶組織被吸收的患者，同時(shí)保留腓骨長(zhǎng)短肌肌腱來(lái)保護(hù)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能［36］。

5.ATFL損傷后的康復(fù)

ATFL損傷后需要及時(shí)的康復(fù)治療介入，否則受傷的部位易持續(xù)腫痛，引起踝關(guān)節(jié)再次扭傷?？祻?fù)鍛煉的主要目標(biāo)是為了增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量、耐力和協(xié)調(diào)性等，為踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性提供基礎(chǔ)保證，避免再次運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)的損傷［37］。前期因制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)粘連、下肢肌力下降是踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的難點(diǎn)，因而早期適當(dāng)?shù)乜祻?fù)訓(xùn)練是十分必要的［10］。

在康復(fù)治療開始前，可以對(duì)患者進(jìn)行健康教育和心理教育［12］，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)患者的積極性，改善心理狀態(tài)［38］，提高治療效果。為了避免術(shù)后鍛煉方法的錯(cuò)誤或過(guò)度的訓(xùn)練導(dǎo)致康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，可以制定圖文并茂、簡(jiǎn)單易懂的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)各階段的功能鍛煉，并向患者講解，使患者熟悉并學(xué)會(huì)正確的方法［3］。見表2。

表2 距腓前韌帶損傷后常用的康復(fù)療法

5.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 Adeleh Norouzi等［44］人臨床試驗(yàn)表明Maitland和Mulligan技術(shù)都能提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍同時(shí)減少疼痛，但相比之下Mulligan技術(shù)更有效率。Neha C Kamani等［45］通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)筋膜手法可以改善關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)背屈范圍。

5.2 肌肉力量訓(xùn)練、提高支撐力和協(xié)調(diào)性 加強(qiáng)腿部肌肉可以幫助韌帶、關(guān)節(jié)囊共同保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)適當(dāng)?shù)牧α坑?xùn)練可以促進(jìn)愈合的韌帶恢復(fù)彈性和功能。馬雪等［37］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)肌肉的提踵練習(xí)、腳跟行走（5m折返）和前腳掌行走（5m折返）、單腳提踵練習(xí)、勾腳側(cè)壓腿練習(xí)、單腳支撐跳躍、坐椅腳背屈練習(xí)和之字跳練習(xí)等能提高患肢跖屈及背屈周圍肌肉、韌帶的力量，并且提高協(xié)調(diào)性、患肢踝關(guān)節(jié)的支撐力和身體的平衡感［37］。后期可以進(jìn)行跳繩練習(xí)、平衡球練習(xí)、登山機(jī)練習(xí)、屈腿提踵等練習(xí)來(lái)再次提高關(guān)節(jié)韌帶肌肉的協(xié)調(diào)性，降低再次行走在不平整的地面時(shí)踝關(guān)節(jié)再次扭傷的概率。Michael Burkhardt等［46］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者使用加壓訓(xùn)練進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)后，能使股外側(cè)肌肉大幅度激活，比目魚肌肌肉量小幅度激活。

5.3 本體感覺(jué)訓(xùn)練 本體感覺(jué)又稱深感覺(jué)，指肌腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)時(shí)產(chǎn)生的感覺(jué)，主要包括關(guān)節(jié)靜態(tài)位置的感知能力、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的感知能力和反射與肌張力調(diào)節(jié)回路的傳出活動(dòng)能力［43］。踝關(guān)節(jié)有豐富的本體感受器，當(dāng)踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)位于韌帶或關(guān)節(jié)囊中的本體感覺(jué)接收器損傷，影響肌肉的協(xié)調(diào)性，踝關(guān)節(jié)失去保護(hù)機(jī)制，增加了再次損傷的可能性［42］。因此，踝關(guān)節(jié)損傷后，當(dāng)站立不再有明顯的疼痛感時(shí)，可以嘗試進(jìn)行平衡訓(xùn)練［39］。通過(guò)本體感覺(jué)的訓(xùn)練可以減少踝關(guān)節(jié)的再損傷，增進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)的能力，產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆答佒林袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶產(chǎn)生保護(hù)機(jī)制。一般本體感覺(jué)訓(xùn)練方法有患側(cè)單獨(dú)站立、閉目患側(cè)單獨(dú)站立、平衡板雙足站立、平衡板患側(cè)單獨(dú)站立等［40］。韓肖華等［43］研究表明移動(dòng)式平板訓(xùn)練能促進(jìn)踝關(guān)節(jié)扭傷后本體感覺(jué)的恢復(fù)。郭建業(yè)等［47］通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)Mulligan技術(shù)能提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡能力、運(yùn)動(dòng)控制能力和本體感覺(jué)位置覺(jué)功能。

近些年來(lái)，有研究［40］表明通過(guò)下肢的整體康復(fù)訓(xùn)練能改善踝關(guān)節(jié)損傷后的功能。根據(jù)運(yùn)動(dòng)鏈的概念來(lái)看，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)不能僅局限于踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)需要加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，如股四頭肌和臀中肌等，甚至應(yīng)該注重核心區(qū)的肌肉力量訓(xùn)練。周陽(yáng)等［48］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加髖、膝相關(guān)肌肉的強(qiáng)化訓(xùn)練，結(jié)果顯示此訓(xùn)練可增加治療效果，訓(xùn)練方法有平衡墊方法和懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)［40］。馬玉寶等［49］研究發(fā)現(xiàn)貼扎后踝關(guān)節(jié)的平衡能力有所提高，且能減少疼痛，降低再次損傷的發(fā)生率。Khalid A Alah mari等［50］研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)低頻經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）和本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉易化（PNF）的聯(lián)合運(yùn)用，對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷后受試者的踝關(guān)節(jié)功能有顯著改善，包括疼痛、平衡、靈活性、本體感覺(jué)、活動(dòng)范圍、肌肉力量和功能限制。Neha C Kamani等［45］發(fā)現(xiàn)筋膜處理（Fascial Manipulation，F(xiàn)M）不僅可以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和促進(jìn)本體感覺(jué)的恢復(fù)，也可以改善踝關(guān)節(jié)背屈的運(yùn)動(dòng)范圍。

6.小結(jié)

ATFL是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶中薄弱的韌帶，也是最容易受傷的韌帶，但是其在限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、跖屈時(shí)有重要作用，若其損傷且未能得到較好的治療和康復(fù)，可能會(huì)導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等慢性疾病，從而影響日常生活能力或運(yùn)動(dòng)功能。臨床中有各式各樣的治療方法，我們需要根據(jù)患者不同的損傷情況選擇不同的治療方法。但各種治療方法尚都有缺點(diǎn)，如關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后有神經(jīng)損傷等缺點(diǎn)，因此踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)手術(shù)尚待發(fā)展。ATFL損傷后，在恢復(fù)期間制動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)粘連、肌肉力量下降和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性下降等問(wèn)題，需要及時(shí)加入康復(fù)訓(xùn)練，以便恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，使患者回歸正常生活。治療時(shí)間的選擇和治療方法的融合都是新的挑戰(zhàn)，探索更加系統(tǒng)完整地ATFL損傷處理方案，是康復(fù)工作者需要思考的重點(diǎn)。