達格列凈對早期糖尿病腎病患者腎功能及血清CRP、ICAM-1的影響

曹蘭雅 陳 玲

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，是導致終末期腎功能衰竭的主要原因［1］。研究顯示，糖尿病腎病的發(fā)病因素主要為固有慢性炎性反應(yīng)的生成、加重及免疫反應(yīng)的激活。炎癥病變的發(fā)生，致炎因子的不斷增加，將維持及加重慢性炎癥的進展［2］。促炎癥因子在糖尿病腎病的發(fā)展中具有極其重要的作用。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）是一種新型降糖藥物，能減少腎臟葡萄糖重吸收，通過尿液排出糖分，使血糖下降。近年來，SGLT2i已被證實對腎具有保護作用，且已用于臨床實踐。Jigheh等［3］研究發(fā)現(xiàn)，使用SGLT-2i可明顯降低腎炎癥細胞因子和趨化因子的表達，減輕腎氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究通過觀察達格列凈對糖尿病腎病患者腎功能、血清CRP及ICAM-1的影響，探討其腎保護作用及可能的作用機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究在2020年12月至2021年6月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院門診和住院患者中收集入選對象。健康對照組40例，男性22例，女性18例，平均年齡（53.7±8.0）歲，均為糖耐量正常的健康體檢者。2型糖尿病患者100例，根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分為2組：正常蛋白尿組50例，男性23例，女性27例，平均年齡（55.7±5.8）歲，UACR＜30mg/g；微量蛋白尿組50例，男性26例，女性24例，平均年齡（56.6±8.1）歲，UACR 30～300mg/g。病例納入標準：①糖尿病患者符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準，糖尿病腎病患者符合DN診斷標準，Mogensen分期三期及以下；②糖尿病患者均為初診，未服用過任何降糖藥物；③患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）7.0%～10.0%，腎小球濾過率（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）。排除標準：①伴有血壓或其他腎臟原發(fā)性病變；②伴有心、肝、肺等其他臟器器質(zhì)性病變或功能不全；③伴有酮癥酸中毒、低血糖、高滲性昏迷等2型糖尿病的急性并發(fā)癥；④伴有嚴重基礎(chǔ)性疾病或感染性疾?。虎菁韧蠥CEI、ARB類藥物服用史；⑥伴有惡性腫瘤病史。研究對象均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 正常蛋白尿組、微量蛋白尿組均給予達格列凈10mg，1次/日口服，共12周。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄患者年齡、性別、血壓、身高、體重、BMI等一般臨床指標。（BMI=體重/身高2（kg/m2）。血壓測量前排空膀胱，且測量前半小時禁止吸煙、飲咖啡等，受試者靜息5min以上，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員測取2次取平均值并做記錄。受試者均隔夜禁食12h以上，晨起抽取靜脈血檢測CRP、Scr、FBG、HbA1c、BUN、UA，計算UACR、eGFR，計算公式：UACR=尿白蛋白（UAlb）×8840/尿肌酐Cr（單位mg/g）。腎小球濾過率估計值（eGFR）應(yīng)用中國人的改良的腎臟病膳食實驗（MDRD）公式：eGFR［ml/（min·1.73m2）］=175×血清肌酐（SCr）-1.234×年齡-0.179（女性×0.79）計算。

1.3.2 檢測血清ICAM-1：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實驗方法（ELISA）方法。

1.4 統(tǒng)計學方法 正態(tài)分布計量資料選取（均數(shù)±標準差）進行統(tǒng)計學描述，組間比較采用方差分析，兩組治療前后，采用配對t檢驗，非正態(tài)分計量資料以中位數(shù)及四分位間距［M（QL，QU）］表示，組間對比采取秩和檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，比較用χ2檢驗。選擇Pearson相關(guān)分析及多元線性逐步回歸分析對指標間關(guān)系進行判定，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 一般臨床資料分析 如表1，健康對照組、正常蛋白尿組及微量蛋白尿組年齡、舒張壓、性別等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。正常蛋白尿組與微量蛋白尿組BMI、SBP、FBG、HbAlc高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），正常蛋白尿組與微量蛋白尿組上述指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）正常蛋白尿組eGFR高于健康對照組及微量蛋白尿組（P＜0.05），而正常蛋白尿組與微量蛋白尿組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。微量蛋白尿組UACR顯著高于健康對照組及正常蛋白尿組（P＜0.05），而健康對照組及正常蛋白尿組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。微量蛋白尿組UA高于其余兩組（P＜0.05），其余兩組間UA無顯著變化（P＞0.05）。3組間BUN及SCr差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）微量蛋白尿組和正常蛋白尿組CRP、ICAM-1顯著高于健康對照組（P＜0.05），上述指標在微量蛋白尿組更高（P＜0.05）。

表1 各組一般資料比較［M（QL，QU）］

2.2 正常蛋白尿組和微量蛋白尿組治療前后相關(guān)指標比較 如表2、表3所示，兩組治療后，BMI、SBP、FBG、HbAlc均出現(xiàn)下降（P＜0.05）。兩組治療后，BUN、Scr無明顯變化，eGFR、UA、CRP、ICAM-1均出現(xiàn)下降（P＜0.05），正常蛋白尿組UACR較前無明顯變化，微量蛋白尿組UACR較前明顯下降（P＜0.05）。

表2 正常蛋白尿組治療前后相關(guān)指標比較［M（QL，QU）］

表3 微量蛋白尿組治療前后相關(guān)指標比較［M（QL，QU）］

2.3 達格列凈治療與微量蛋白尿患者UACR、CRP及ICAM-1水平的相關(guān)性分析 依照Pearson相關(guān)分析可知，微量蛋白尿患者UACR值同血清CRP（r=0.752，P=0.000）、ICAM-1（r=0.782，P=0.000）水平成正相關(guān)。以UACR值作因變量，以BMI、SBP、DBP、HbAlc、FBG、CRP及ICAM-1等作自變量開展多元線性逐步回歸研究，結(jié)果表示CRP（β=0.480，P=0.000）和ICAM-1（β=0.540，P=0.000）是影響UACR值的獨立相關(guān)因素；微量蛋白尿組經(jīng)治療后，患者UACR降低的程度與血清CRP（r=0.644，P=0.000）、ICAM-1（r=0.701，P=0.000）的降低程度成正相關(guān)。

3.討論

SGLT-2主要分布在腎近曲小管S1段，負責腎小管中約90%的葡萄糖的重吸收。多項研究表明SGLT2i能降低血糖，還有減輕體重、降低血壓降低血脂的作用［4，5］，與本研究的結(jié)果一致。這種機制可能與SGLT-2i阻斷近曲小管對葡萄糖和鈉的重吸收，在尿鈉排泄和滲透性利尿中發(fā)揮作用有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，達格列凈治療12周時蛋白尿正常蛋白尿患者和微量蛋白尿患者的eGFR均出現(xiàn)了輕度下降，但對這些患者的血肌酐并無顯著影響。有大量研究發(fā)現(xiàn)［6，7］，SGLT2i在治療的最初數(shù)周會出現(xiàn)eGFR的下降，隨后隨著時間的進展會逐漸恢復。由此推論，在使用SGLT-2i初期，由于改善了腎小球內(nèi)的高濾過狀態(tài)，eGFR下降幅度較大，長期治療則表現(xiàn)為腎保護作用，eGFR緩慢下降，達到延緩腎衰竭的目的。此外本研究發(fā)現(xiàn)，使用達格列凈12周后，糖尿病患者尿酸水平下降。尿酸由嘌呤代謝產(chǎn)生，在健康人體內(nèi)的生成與排泄速度較恒定，血液中尿酸含量的升高不僅會在腎間質(zhì)及腎小管間沉積，引發(fā)腎間質(zhì)炎癥及血管損傷，影響腎小球濾過功能，還會使血小板黏度增加，對血管內(nèi)膜修復產(chǎn)生抑制作用，刺激產(chǎn)生局部凝血，引發(fā)腎小球動脈硬化，進而使尿微量白蛋白含量不斷增加［8］。一項2型糖尿病db/db小鼠模型的研究表明，降低尿酸可以減輕db/db小鼠的腎小管損傷［9］。腎臟濾過的尿酸轉(zhuǎn)運由多種轉(zhuǎn)運體完成，其中GLUT-9與SGLT-2i關(guān)系密切。Chino等［10］研究證明SGLT-2i使管腔內(nèi)葡萄糖濃度升高，在近端小管高糖激活GLUT-9向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運糖，同時排出尿酸，而在集合管高糖抑制尿酸重吸收，均使尿酸排泄增加。

此外研究證實［11］，蛋白尿不僅是早期糖尿病腎病的重要生物標記物，其本身也可以作為危險因素激發(fā)和加速糖尿病腎病的進展。因此，SGLT2i降低蛋白尿水平的作用可能是參與腎臟保護作用的機制之一。本研究結(jié)果提示，SGLT2i治療能降低糖尿病腎病患者UACR，但對蛋白尿正常的糖尿病患者無顯著影響。Fioretto等［12］的研究發(fā)現(xiàn)達格列凈治療第1周即出現(xiàn)UACR下降，且該作用持續(xù)到104周。UACR的降低獨立于血壓、HbAlc和eGFR的改變，UACR升高是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)和進展預測因子。SGLT2i可能通過減少UACR使腎臟獲益，其降低UACR的潛在機制包括：①抑制鈉離子重吸收，使遠端小管中尿液鈉離子濃度升高，刺激致密斑，通過管球反饋收縮入球動脈，降低腎小球內(nèi)壓，從而改善2型糖尿病早期的腎臟超濾過狀態(tài)；②改善腎小管氧化應(yīng)激狀態(tài)；③抗炎癥反應(yīng)④葡萄糖和Na+排泄增加、胰島素抵抗的改善，還有血壓、體重及血脂的降低等促進了蛋白尿的改善［12～14］。

由于糖尿病腎病的發(fā)病機制十分復雜，有大量研究表明免疫炎癥反應(yīng)的激活是糖尿病腎病發(fā)生及進展的重要機制，炎癥反應(yīng)的持續(xù)放大在其發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用，抑制炎性反應(yīng)是糖尿病腎病治療的重要途徑之一［15］。經(jīng)過20多年對糖尿病腎病微炎癥的研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病腎小球中致核因子-κB（NF-κB）是炎癥啟動、調(diào)節(jié)的關(guān)鍵核因子，參與糖尿病腎病的各種病理過程，導致炎性疾病擴散，形成惡性循環(huán)。在糖尿病中，由NF-κB激活的因子增加，并且ICAM-1啟動子和激活子中存在一個或多個NF-κB序列。激活的NF-κB可以單獨或與其他轉(zhuǎn)錄因子協(xié)同參與ICAM-1基因的表達［16］。ICAM-1作為黏附分子中免疫球蛋白超家族（IGSF）中的成員，可誘導白細胞在血管內(nèi)的聚集、黏附、游出，是炎癥反應(yīng)的重要標志物［17］。ICAM-1在體內(nèi)分布較廣，正常情況下血管內(nèi)皮細胞不表達或輕微表達ICAM-1［18］。當糖尿病腎病發(fā)生時，ICAM-1表達增加，繼而出現(xiàn)白細胞與內(nèi)皮細胞黏附增加，致使毛細血管腔狹窄、阻塞；同時可能因浸潤、激活的白細胞釋放生化介質(zhì)，導致血管收縮，通透性增加，引發(fā)血管病變［19］，導致糖尿病腎病的腎臟病損逐漸加重。CRP是炎癥急性時相蛋白中最敏感的指標，現(xiàn)代研究結(jié)果表明CRP也是早期腎損傷的敏感標志物，其水平與糖尿病腎病嚴重程度平行［20］。糖尿病患者的胰島素敏感性降低，肝臟合成CRP的抑制作用減弱，從而引起CRP升高。CRP可損傷腎小球內(nèi)皮細胞，引起血管壁增厚、彈性降低，促進動脈硬化的發(fā)生與發(fā)展，從而加重腎臟損傷。資料顯示，體外CRP可激活補體系統(tǒng)，誘導內(nèi)皮細胞產(chǎn)物MCP-1，上調(diào)ICAM-1、VCAM-1等黏附因子，加重腎損傷。因此，在治療方面如適當清除腎臟的炎癥因子，可延緩疾病發(fā)生及發(fā)展。Panchapakesan等［21］證明恩格列凈能減弱NF-κB的DNA結(jié)合活動，從而減輕炎癥和纖維化作用。本研究提示，達格列凈可降低糖尿病正常蛋白尿患者和糖尿病腎病患者血清中升高的ICAM-1和CRP水平，上述促炎癥因子的降低提示全身慢性炎癥狀態(tài)的改善，并可能與SGLT2i減少尿蛋白漏出、保護腎功能的作用有關(guān)。

綜上，作為一種新型降糖藥物的達格列凈不僅可以對患者產(chǎn)生降糖、減重的效果，還可以降低患者血壓，減少蛋白尿，降低炎癥因子，炎癥因子的降低可能有利于減少糖尿病腎病患者尿白蛋白，但具體機制尚不明確，有待進一步研究。