超聲引導(dǎo)下不同神經(jīng)阻滯方案在乳腺癌改良根治術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

顧增浪

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年乳腺癌正式取代肺癌，成為全球第一大癌癥［1］。2020年，我國(guó)乳腺癌發(fā)病數(shù)排在肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌之后，位居第四，但在女性新發(fā)癌癥病例數(shù)中位居第一［2］。隨著人口老齡化，老年乳腺癌患者日益增多，且具有分化程度高、腫瘤生物學(xué)行為好的特征。目前認(rèn)為70歲以上的患者可以接受年輕乳腺癌一樣的標(biāo)準(zhǔn)外科治療。治療乳腺癌最常用的手術(shù)方式是乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后胸壁外觀美觀，保留了上肢的功能。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，約40%

乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)了中到重度的疼痛，這種急性疼痛可能與手術(shù)損傷導(dǎo)致胸肌及筋膜的斷裂、拉伸或痙攣有關(guān)［3］。急性術(shù)后疼痛易引起患者圍術(shù)期強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的呼吸及心血管系統(tǒng)造成不良影響，造成免疫抑制，使患者停留恢復(fù)室時(shí)間延長(zhǎng)，住院天數(shù)增加［4］。約超過半數(shù)的急性疼痛患者術(shù)后會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，甚至持續(xù)多年，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。此外，術(shù)后急性疼痛、應(yīng)激反應(yīng)及圍術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用被證明會(huì)增加術(shù)后乳腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［5］。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，硬膜外阻滯因易導(dǎo)致低血壓和神經(jīng)損傷等已不適用于乳腺外科手術(shù)。近年來，區(qū)域阻滯技術(shù)被證實(shí)可明顯改善乳腺癌手術(shù)患圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）鎮(zhèn)痛效果好，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，但其操作較復(fù)雜，有發(fā)生氣胸、硬膜外血腫、全脊麻等風(fēng)險(xiǎn)［6］。前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）是一種胸壁筋膜間隙阻滯技術(shù)，操作簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少，越來越受到關(guān)注。本研究比較SAPB及TPVB在乳腺癌根治術(shù)的老年女性患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016年4月至2020年4月在本院擇期全身麻醉下行乳腺癌改良根治術(shù)的老年女性患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前穿刺活檢或術(shù)后病理確診為乳腺癌；符合《中國(guó)老年乳腺癌治療專家共識(shí)（2018）》［7］中乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)指針；年齡≥60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；體重指數(shù)（BMI）＜30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的重要器官功能障礙；對(duì)麻醉藥物過敏；阻滯部位感染；凝血功能異?；蚴褂每鼓帲恍g(shù)前有慢性疼痛病史，近期服用鎮(zhèn)痛藥；合并免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⑸窠?jīng)或精神疾病者；酒精或阿片類藥物濫用者；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，每組40例。觀察組年齡60～72歲，平均（66.30±6.34）歲；BMI 19～23kg/m2，平均（21.36±0.86）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期25例；手術(shù)時(shí)間92～146min，平均（121.35±36.34）min；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)28例。對(duì)照組年齡60～75歲，平均（67.54±9.26）歲；BMI 18～26kg/m2，平均（22.31±0.75）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期24例；手術(shù)時(shí)間90～141min，平均（123.57±40.26）min；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)26例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺狙芯揩@倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉方法：首先建立靜脈通路，予以常規(guī)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)后，待患者肌肉松弛，意識(shí)消失后置入喉罩行容量控制通氣。麻醉維持：丙泊酚4～10mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），泵速維持BSI為40～50，術(shù)中間斷追加順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前給予阿扎司瓊10mg靜脈注射，患者蘇醒后拔除喉罩。術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方：甲磺酸托烷司瓊4.48mg，舒芬太尼150μg，加生理鹽水稀釋至100ml，無背景維持劑量，追加劑量為3.0ml，鎖定時(shí)間15min。當(dāng)疼痛VAS評(píng)分＞4分時(shí)予以嗎啡單次5mg肌內(nèi)注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.2.2 TPVB阻滯方法：麻醉誘導(dǎo)前，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，低頭弓背，觸摸確定骨性標(biāo)志。定位T3-T4椎間隙，在T3水平旁矢狀面沿著肋間移動(dòng)超聲探頭。分辨顯示橫突、肋橫突韌帶和胸膜，將探頭置于兩肋之間，超聲探頭外側(cè)緣為進(jìn)針點(diǎn)。在超聲引導(dǎo)下使用22G穿刺針依次穿過皮膚、肋間外肌、肋間內(nèi)膜，觀察到針尖高亮點(diǎn)突破橫突韌帶至橫突韌帶和胸膜之間的椎旁間隙，推注2ml 0.9%氯化鈉溶液確保針尖位置，回抽無血、腦脊液及空氣后，注入20ml 0.5%羅哌卡因，可見壁層胸膜下壓和椎旁間隙擴(kuò)張。

1.2.3 SAPB阻滯方法：麻醉誘導(dǎo)前，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，將超聲探頭置于患側(cè)胸壁腋中線第5肋間后，分辨顯示淺表背闊肌以及深部前鋸肌，采用22G穿刺針，平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺針到達(dá)大圓肌、前鋸肌和背闊肌之間的筋膜間隙，注入2ml 0.9%氯化鈉溶液觀察液性暗區(qū)，回抽無血、無氣后，注入20ml 0.5%的鹽酸羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于患者術(shù)后2h（t1），術(shù)后6h（t2）、術(shù)后12h（t3）、術(shù)后24h（t4）、術(shù)后48h（t5）、術(shù)后72h（t6）采用視覺模擬法（VAS）評(píng)分在靜息和咳嗽狀態(tài)下評(píng)價(jià)患者疼痛程度；②記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間，術(shù)后48h的鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用藥劑量，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術(shù)后嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛劑量；③于術(shù)前和術(shù)后48h抽取患者清晨空腹靜脈血采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清疼痛介質(zhì)：神經(jīng)肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）及P物質(zhì)（SP）水平，采用放射免疫法檢測(cè)炎癥因子：白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 觀察組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間，術(shù)后48h的鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用藥劑量，術(shù)后嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛劑量低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)水平比較 術(shù)前兩組NPY、PGE2及SP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48h，兩組NPY、PGE2及SP水平高于本組術(shù)前（P＜0.05），觀察組NPY、PGE2及SP水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)比較

2.4 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較 術(shù)前兩組IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48h，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α水平高于本組術(shù)前（P＜0.05），觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后炎癥因子比較

3.討論

乳腺癌是女性最高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升。研究表明，老年乳腺癌患者的癌細(xì)胞增長(zhǎng)速度和轉(zhuǎn)移的速度相對(duì)較慢，這也是外科根治性手術(shù)治療的有利條件。乳腺癌改良根治術(shù)是臨床最常用的術(shù)式，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后患者發(fā)生急性疼痛概率較高，增加了老年患者心血管、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒障礙，還可繼發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練［8，9］。25%～60%急性疼痛的患者遷延為持續(xù)3個(gè)月以上慢性疼痛，表現(xiàn)為患側(cè)前胸壁、腋窩及手臂處燒灼感、麻木感及刀割樣或針刺樣痛等，甚至出現(xiàn)痛覺過敏［10］。

乳腺主要由肋間神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支以及鎖骨上神經(jīng)發(fā)出的分支支配，胸壁主要由臂叢神經(jīng)發(fā)出分支胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)等支配［11］。近年來，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的應(yīng)用較傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛相比改善了鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類藥物的使用，促進(jìn)快速康復(fù)而被廣泛應(yīng)用。TPVB在乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，且不引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，減少肺不張、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，一度成為乳腺癌手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。但TPVB難以完全阻滯來源于臂叢的胸內(nèi)側(cè)、胸外側(cè)、胸長(zhǎng)及胸背神經(jīng)等，患者常出現(xiàn)腋窩和上臂疼痛不適［13］。此外，TPVB穿刺難度較大，穿刺失敗率約6%～12%，可能出現(xiàn)氣胸、交感神經(jīng)阻滯、低血壓、脊神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，單點(diǎn)注射藥物擴(kuò)散相對(duì)局限，常需多點(diǎn)注射［14］。前鋸肌平面阻滯（SAPB）在2013年由Blanco等首次提出，是一種新的胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過在前鋸肌表面或深部間隙注入局麻藥，擴(kuò)散范圍較廣，可沿肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支浸潤(rùn)從而阻滯T2-6肋間神經(jīng)，還能浸潤(rùn)胸背神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)，使前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛更完善［15］。SAPB操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，有望替代TPVB。Gupta等［16］研究表明，TPVB和SAPB均能為乳腺癌改良根治術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛，雖TPVB鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，但SAPB更為安全。Perez等［17］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用SAPB在乳腺手術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分、阿片類藥物用量、術(shù)后恢復(fù)等方面與TPVB效果相似。疼痛發(fā)生與NPY、PGE2及SP等疼痛介質(zhì)異常分泌有關(guān)，疼痛介質(zhì)水平是評(píng)估患者疼痛程度及鎮(zhèn)痛效果的可靠指標(biāo)。手術(shù)創(chuàng)傷與麻醉所致的炎癥反應(yīng)可加重患者疼痛，促進(jìn)炎癥因子釋放，IL-1β、IL-6、TNF-α在創(chuàng)傷后早期釋放入血并被檢測(cè)到，同時(shí)可刺激單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞合成其他促炎因子并擴(kuò)大炎癥反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。本研究結(jié)果表明，觀察組在術(shù)后t1～t6

各時(shí)間點(diǎn)靜息及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間，術(shù)后48h的鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用藥劑量，術(shù)后嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛劑量低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后48h，觀察組NPY、PGE2及SP水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，行乳腺癌改良根治術(shù)的患者在超聲引導(dǎo)下SAPB較TPVB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛藥物使用量更小，阿片類藥物補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)更少，未發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩及呼吸抑制等不良反應(yīng)，SAPB較TPVB更能減少NPY、PGE2及SP等疼痛介質(zhì)及IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子釋放。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)的老年女性患者接受超聲引導(dǎo)下SAPB較TPVB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，安全易操作，并能進(jìn)一步減少疼痛介質(zhì)及炎癥因子釋放。