多指標(biāo)聯(lián)合檢測在非酒精性脂肪肝診斷中的價值

張紅梅 丁俊寧 樊小萱 任芳華

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純的肝脂肪變性（non-alcoholic simple fatty liver，NAFL）以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纖維化和肝硬化，甚至演變?yōu)楦渭?xì)胞癌（HCC）［1］。非酒精性脂肪肝不僅可導(dǎo)致肝病殘疾和死亡，還增加心血管疾病（CVD）、2型糖尿病及腦血管疾病風(fēng)險，且與血清維生素D水平、血清尿酸水平等具有相關(guān)性［2～9］。

若能早期及時發(fā)現(xiàn)并有效治療，非酒精性脂肪肝可逆轉(zhuǎn)，甚至患者能夠完全恢復(fù)健康。肝臟組織活檢為確診脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床工作中因創(chuàng)傷大等原因，肝活檢通常難以實現(xiàn)。因此肝臟影像學(xué)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他可以解釋的原因，和（或）有高血壓、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)原因不明的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高大于半年，減重和改善胰島素抵抗（IR）后，肝酶指標(biāo)或脂肪肝影像學(xué)改善或恢復(fù)正常者可以診斷為非酒精性脂肪肝［10］。

B超是臨床最常用的脂肪肝診斷工具，根據(jù)肝臟前場回聲增強(qiáng)（“明亮肝”）、遠(yuǎn)場回聲減弱、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清等特征可診斷脂肪肝，但B超對輕度脂肪肝診斷的敏感性及特異性均不高［11］。應(yīng)用BMI、腰圍、血清TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG等代謝性指標(biāo)及ALT、AST、GGT等肝酶學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測，可在臨床工作中彌補(bǔ)影像學(xué)診斷脂肪肝的不足。因此，對于非酒精性脂肪肝初診患者，關(guān)注BMI、腰圍、血脂、肝酶學(xué)指標(biāo)及合并疾病等，可以綜合評估是否NASH高危人群并加以重視。

本文旨在分析成人非酒精性脂肪肝與腰圍、BMI、血脂、血糖水平及肝功能水平的相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步揭示引起脂肪肝病變的代謝性病因及提示脂肪肝病變風(fēng)險的肝酶學(xué)指標(biāo)，引起大眾及臨床醫(yī)師重視。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年1月到我院健康體檢的成年人共480例，其中男性284例，女性196例，年齡45～90歲，平均年齡為（61.54±8.08）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表1），并經(jīng)B超確診為均勻彌漫性脂肪肝，所有研究均經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選者均簽訂知情同意書。

表1 非酒精性脂肪肝的相關(guān)定義［11，13～16］

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、膽汁淤積性肝病、妊娠婦女、惡性腫瘤患者及其他嚴(yán)重心腦血管疾病患者等可能引起上述肝功能、血脂等指標(biāo)異常的患者及認(rèn)知功能障礙、精神疾病患者等［12］。

1.3 方法 所有入選者均自前一天22點開始禁食且禁食高脂食物、禁止飲酒，次日清晨空腹采集靜脈血4ml，并由固定專業(yè)人員測量身高、腰圍、臀圍、體重，計算體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI），采用全自動生化分析儀測定入選者的總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）和空腹血糖（FPG）等代謝性指標(biāo)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等肝酶學(xué)指標(biāo)。由專業(yè)超聲醫(yī)師測定入選者的肝臟超聲學(xué)圖像。

1.4 相關(guān)指標(biāo)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

表2 相關(guān)代謝性指標(biāo)的定義［11］

表3 均勻彌漫性脂肪肝超聲分級診斷標(biāo)準(zhǔn)［19］

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，血脂、血糖水平與脂肪肝嚴(yán)重程度比較采用非參數(shù)檢驗及線性趨勢檢驗；腰圍、BMI水平與脂肪肝嚴(yán)重程度比較采用非參數(shù)檢驗；脂肪肝嚴(yán)重程度與肝酶（ALT、AST及GGT）水平比較采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同血脂、血糖水平脂肪肝等級程度比較

2.1.1 將TG按正常與升高分組：經(jīng)非參數(shù)檢驗，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-8.67，P＜0.0001），可以認(rèn)為TG升高組脂肪肝嚴(yán)重程度明顯高于TG正常組。經(jīng)線性趨勢檢驗11.06，ν偏=5，P偏＞0.05），可以認(rèn)為TG與脂肪肝嚴(yán)重程度等級之間存在線性相關(guān)關(guān)系，即TG水平越高脂肪肝越嚴(yán)重（見表4）。

表4 不同血脂、血糖水平脂肪肝等級比較 單位：例

2.1.2 按TC正常與升高分組：經(jīng)非參數(shù)檢驗，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-1.98，P=0.0480），可以認(rèn)為TC升高患者脂肪肝嚴(yán)重程度高于TC正常組（見表4）。

2.1.3 按LDL-C正常與升高分組：經(jīng)非參數(shù)檢驗，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-2.39，P=0.0170），可以認(rèn)為LDL-C升高患者脂肪肝嚴(yán)重程度高于正常LDL-C患者（見表4），經(jīng)線性趨勢檢驗（=12.85，ν偏=8，P偏＞0.05），LDL-C與脂肪肝嚴(yán)重程度等級之間存在線性相關(guān)關(guān)系，即LDL-C水平越高脂肪肝越嚴(yán)重。

2.1.4 按HDL-C正常與降低分組：經(jīng)非參數(shù)檢驗，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-6.69，P＜0.0001），可以認(rèn)為HDL-C降低組患者脂肪肝嚴(yán)重程度高于HDL-C正常組（見表4）。

2.1.5 按FBG正常與升高分組：經(jīng)非參數(shù)檢驗，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-5.40，P＜0.0001），可以認(rèn)為FBG升高患者脂肪肝嚴(yán)重程度高于FBG正常組（見表4）。經(jīng)線性趨勢檢驗05），可以認(rèn)為FBG與脂肪肝嚴(yán)重程度等級之間存在線性相關(guān)關(guān)系，即FBG水平越高脂肪肝越嚴(yán)重。

綜上，不同血脂及FBG水平脂肪肝嚴(yán)重程度存在差異，血脂及FBG異常的患者脂肪肝嚴(yán)重程度高于血脂及FBG水平正常的患者，且脂肪肝的嚴(yán)重程度隨著TG、LDL-C、FBG的升高而加重。

2.2 不同腰圍水平脂肪肝等級比較 將腰圍按正常與腹型肥胖分組，經(jīng)非參數(shù)檢驗，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-10.68，P＜0.0001），可以認(rèn)為腹型肥胖組脂肪肝嚴(yán)重程度明顯高于腰圍正常組患者（見表5）。

表5 不同腰圍水平脂肪肝等級比較 單位：例

2.3 不同BMI水平脂肪肝等級比較 將BMI按正常、超重、肥胖分組，經(jīng)非參數(shù)檢驗，三組間有統(tǒng)計學(xué)差異（H=133.60，P＜0.0001），可以認(rèn)為不同BMI水平脂肪肝嚴(yán)重程度有差別。進(jìn)一步行兩兩比較，超重和肥胖組脂肪肝嚴(yán)重程度高于BMI正常組，肥胖組脂肪肝嚴(yán)重程度高于超重組（見表6）。

表6 不同BMI（kg/m2）水平與脂肪肝等級比較單位：例

2.4 不同脂肪肝等級肝酶升高水平比較 按無脂肪肝、輕度脂肪肝、中重度脂肪肝進(jìn)行脂肪肝等級分組，經(jīng)卡方檢驗，三組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.0001），可以認(rèn)為不同脂肪肝等級之間ALT、AST及GGT升高程度有差別。進(jìn)一步行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，中重度脂肪肝組ALT、AST及GGT升高較無脂肪肝組明顯，輕度脂肪肝組AST及GGT升高較無脂肪肝組明顯，中重度脂肪肝組ALT升高較輕度脂肪肝組明顯（見表7）。

表7 不同脂肪肝等級肝酶水平比較 單位：例

3.討論

脂肪肝發(fā)病率越來越高，推斷可能與現(xiàn)階段人民生活水平提高及不健康生活方式相關(guān)?，F(xiàn)非酒精性脂肪肝患病率在全球及亞洲人群約為25%［20，21］，中國成人約為6%～27%，發(fā)病率約為34～91例/（1000人·年）［22～24］。

本文中研究得出，BMI屬于超重及肥胖組人群脂肪肝患病嚴(yán)重程度明顯高于BMI正常組；腹型肥胖組人群脂肪肝的患病嚴(yán)重程度明顯高于腰圍正常組；血脂異常組及空腹血糖升高組脂肪肝患病嚴(yán)重程度明顯高于血脂及血糖正常組，且隨著TG、LDL-C及FPG升高數(shù)值越高脂肪肝越嚴(yán)重，這與《非酒精性脂肪性肝病與相關(guān)代謝紊亂診療共識》［1］報道一致。

非酒精性脂肪肝的病因較多，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非酒精性脂肪肝為MetS的組分之一，或MetS在肝臟的表現(xiàn)，而IR是其主要危險因素［25］。非酒精性脂肪肝與MetS互為因果，代謝紊亂不但與T2DM和心血管疾病高發(fā)密切相關(guān)，而且參與非酒精性脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展［10］。肝臟作為重要代謝器官，具有分泌蛋白質(zhì)、合成并儲存肝糖原、去氧化等作用，參與人體內(nèi)脂類物質(zhì)的消化、合成和運輸。因此肝脂質(zhì)代謝樞紐發(fā)生問題時，體內(nèi)胰島素抗體及氧化應(yīng)激反應(yīng)就會造成肝臟代謝紊亂，導(dǎo)致總膽固醇水平升高，低密度脂蛋白膽固醇分泌能力增強(qiáng)，肝臟中甘油三酯聚集，進(jìn)而引發(fā)脂肪肝。脂肪肝又會使脂質(zhì)代謝發(fā)生異常，并對血糖的代謝造成影響。

鑒于非酒精性脂肪肝是肥胖和MetS累及肝臟的表現(xiàn)，因此處于單純性脂肪肝階段時，治療非酒精性脂肪肝的首要目標(biāo)為減重和改善IR，預(yù)防和治療代謝綜合征及其相關(guān)并發(fā)癥；次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積，避免因“附加打擊”而導(dǎo)致NASH和慢加急性肝功能衰竭；對于已發(fā)生NASH和脂肪性肝纖維化患者還需進(jìn)一步阻止肝病進(jìn)展，減少肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生［26］。因此，改變不良生活方式、減重、控制腰圍、低脂飲食、控制血糖異常是預(yù)防和治療非酒精性脂肪肝及其并發(fā)癥最重要的措施［10］。

本文研究得出，脂肪肝嚴(yán)重程度等級越高，ALT、AST及GGT異常率越高，此結(jié)果與林彩霞、黎燦然等［19］人的研究結(jié)果一致，原因可能是脂肪長期過多沉積于肝細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，肝功能減退，降低了對物質(zhì)的代謝和分解能力的同時也降低了肝臟對各種活性酶的滅活能力，從而使轉(zhuǎn)氨酶從損害的肝細(xì)胞中進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清肝酶指標(biāo)升高；肝細(xì)胞脂肪含量持續(xù)增加，肝細(xì)胞逐漸喪失功能并轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維化，可使肝功能障礙進(jìn)一步加重。因此，脂肪肝程度越重，肝細(xì)胞的損害就越嚴(yán)重，對活性酶的滅活能力也會越弱［27］。

對于初發(fā)非酒精性脂肪肝患者，因癥狀隱匿，臨床容易漏診，因此無其他原因可以解釋的肝酶輕度升高，通常在正常值上限1.5～2倍，可以考慮非酒精性脂肪肝的診斷，肝酶升高至正常值上限2～3倍，強(qiáng)烈提示NAHS的診斷［1］。

綜上，定期對有代謝綜合征及心腦血管疾病高危風(fēng)險的人群進(jìn)行體重、腰圍、血脂、血糖、肝功能、肝臟超聲等檢查并綜合評價上述指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝患者并盡早進(jìn)行干預(yù)。此舉對減少肝纖維化、肝硬化及肝癌發(fā)病率，降低代謝綜合征及心腦血管病等疾病風(fēng)險具有重要意義。