探討靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差/氧含量差比值在膿毒性休克液體復(fù)蘇中的價(jià)值

張 敏 匡智明 張勝睿 朱運(yùn)林 朱華勇 劉 超 朱建龍 張維維 黃振飛 申美榮

膿毒性休克是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）常見(jiàn)疾病，同時(shí)也是ICU患者死亡的重要原因，膿毒性休克治療的主要原則為控制感染、液體復(fù)蘇及改善各器官灌注狀態(tài)，其中液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療已得到臨床廣泛認(rèn)可。中心靜脈血氧飽和度（systemic central venous oxygen saturation，ScvO2）已被廣泛應(yīng)用于ICU患者的液體復(fù)蘇［1］，但隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)采用ScvO2作為液體復(fù)蘇指導(dǎo)目標(biāo)，并未顯著降低膿毒性休克患者的死亡率，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該指標(biāo)無(wú)法較好反應(yīng)機(jī)體組織缺氧程度，尤其是當(dāng)線粒體功能障礙或細(xì)胞病變?nèi)毖鯎p害氧氣消耗或微循環(huán)衰竭導(dǎo)致血液分流遠(yuǎn)離代謝活躍時(shí)，該指標(biāo)臨床意義有限［2］。乳酸（lactic acid，Lac）是液體復(fù)蘇過(guò)程中常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，反應(yīng)組織無(wú)氧代謝程度，但由于該指標(biāo)為非實(shí)時(shí)參數(shù)，指導(dǎo)臨床工作時(shí)存在一定延時(shí)［3］。相關(guān)研究顯示［4］，靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差/氧含量差比值（Pv-aCO2/Ca-vO2）可顯示出機(jī)體組織器官灌注情況，能夠較好識(shí)別患者機(jī)體是否存在無(wú)氧酵解。本研究中以PvaCO2/Ca-vO2為目標(biāo)導(dǎo)向，探討其在膿毒癥休克液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2020年6月至2021年6月重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的膿毒性休克患者69例納入為研究對(duì)象，根據(jù)患者就診順序?qū)⑵渚幪?hào)，根據(jù)編號(hào)奇偶數(shù)將其分為觀察組（n=35，編號(hào)為奇數(shù)）和對(duì)照組（n=34，編號(hào)為偶數(shù)）。兩組一般資料見(jiàn)表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組一般資料組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)受試者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為膿毒性休克［5］；②年齡18～65歲；③發(fā)病至患者進(jìn)入ICU時(shí)間在24h內(nèi)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②合并惡性腫瘤者；③合并急性冠脈綜合征或心肌梗死者；④經(jīng)過(guò)我院醫(yī)師評(píng)估，在進(jìn)入ICU后預(yù)計(jì)24h內(nèi)死亡或處于不可逆的臨終狀態(tài)者。

1.3 方法 參照指南［5］，給予所有患者早期集束化液體復(fù)蘇治療。確診為膿毒性休克后，立即對(duì)患者實(shí)施抗感染治療，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），并給予血?dú)夥治?。兩組患者均給予抗炎、充分液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、血管活性藥物及對(duì)癥支持治療，同時(shí)給予臟器功能支持治療，根據(jù)患者機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)補(bǔ)液、血管活性藥物、抗炎藥物的劑量及種類(lèi)進(jìn)行調(diào)整。患者進(jìn)入ICU12～24h內(nèi)行胃腸營(yíng)養(yǎng)管留置，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)后盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，熱量控制在4184kJ/L，以20ml/h為起始滴速，而后逐漸調(diào)整。在頸內(nèi)靜脈抽取血液標(biāo)本后送檢，測(cè)量所有患者的ScvO2、PvaCO2、Ca-vO2、Pv-aCO2/Ca-vO2。

對(duì)照組患者以ScvO2≥70%為復(fù)蘇目標(biāo)，當(dāng)ScvO2＜70%時(shí)對(duì)患者進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)，完成對(duì)患者液體反應(yīng)性的評(píng)估，當(dāng)評(píng)估結(jié)果為陰性，可采用正性肌力治療或降低耗氧量治療。

觀察組患者以Pv-aCO2/Ca-vO2≤1.8為復(fù)蘇目標(biāo)，若PvaCO2/Ca-vO2＞1.8對(duì)患者進(jìn)行液體反應(yīng)性評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為陰性，采用正性肌力治療或降低耗氧量治療，反之則繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法 ①在兩組患者進(jìn)入ICU時(shí)、液體復(fù)蘇12h時(shí)、液體復(fù)蘇24h時(shí)，測(cè)量其心率（heart rate，HR）、心指數(shù)（cardiac index，CI）、中心靜脈血Lac水平、CVP、急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、慢性健康評(píng)分及年齡評(píng)分［6］，其中急性生理評(píng)分共有12項(xiàng)生理指標(biāo)，每項(xiàng)0～4分，總分為0～60分；慢性健康狀態(tài)評(píng)分2～5分，根據(jù)患者免疫功能抑制狀態(tài)或慢性器官功能不全診斷評(píng)分；年齡評(píng)分0～6分，情況越差、年齡越高患者得分越高，共計(jì)0～71分，分值越高患者預(yù)后越差。②比較兩組進(jìn)入ICU時(shí)及液體復(fù)蘇24h時(shí)的下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑、下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率，采用床旁超聲檢測(cè)上述指標(biāo)。③比較兩組復(fù)蘇期間去甲腎上腺素用量，比較兩組ICU入住時(shí)間、住院總時(shí)間、住院病死例數(shù)、28d病死例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以［例（%）］表示；計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較 兩組液體復(fù)蘇12h時(shí)、液體復(fù)蘇24h時(shí)的CI、CVP高于進(jìn)入ICU時(shí)，HR、Lac、APACHEⅡ評(píng)分低于進(jìn)入ICU時(shí)，觀察組液體復(fù)蘇12h時(shí)、液體復(fù)蘇24h時(shí)的CI、CVP高于對(duì)照組，Lac、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組24h時(shí)的HR、CI、CVP高于對(duì)照組，Lac、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組超聲指標(biāo)的比較 兩組液體復(fù)蘇24h時(shí)的下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑高于進(jìn)入ICU時(shí)，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率低于進(jìn)入ICU時(shí)，觀察組復(fù)蘇24h時(shí)的下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑高于對(duì)照組，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較

2.3 兩組預(yù)后指標(biāo)的比較 觀察組血管活性藥物用量低于對(duì)照組，觀察組ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院病死例數(shù)及28d病死例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組預(yù)后指標(biāo)的比較

3.討論

多項(xiàng)研究證實(shí)［7～9］，膿毒性休克主要特征為高心輸出量及低外周阻力，引發(fā)患者組織低灌注狀態(tài)，是目前ICU常見(jiàn)的危重癥。目前研究顯示［10］，膿毒性休克關(guān)鍵病理生理階段為有效循環(huán)狀態(tài)血容量的明顯下降，對(duì)該階段患者進(jìn)行液體復(fù)蘇具有重要意義。研究證實(shí)［11，12］，早期識(shí)別并對(duì)膿毒性休克進(jìn)行干預(yù)可改善患者預(yù)后，液體復(fù)蘇作為挽救休克患者的重要手段，隨著相關(guān)研究的不斷開(kāi)展，復(fù)蘇目標(biāo)被證實(shí)在液體復(fù)蘇過(guò)程中具有重要意義。相關(guān)研究證實(shí)［12］，監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇過(guò)程中各項(xiàng)指標(biāo)可防止液體輸注過(guò)快導(dǎo)致組織間隙液體積聚過(guò)多。目前指南推薦反應(yīng)膿毒性休克患者機(jī)體氧代謝的主要指標(biāo)為ScvO2，通常以中心靜脈ScvO2≥70.00%作為液體復(fù)蘇目標(biāo)，但隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)其存在以下不足［13，15］：①該指標(biāo)無(wú)法反映休克患者的氧供需平衡情況，較高水平ScvO2時(shí)仍可出現(xiàn)組織缺氧，考慮為膿毒性休克發(fā)生時(shí)，炎癥反應(yīng)劇烈，多種炎性因子作用下可導(dǎo)致細(xì)胞線粒體功能障礙，ATP生成過(guò)程中出現(xiàn)氧化磷酸化障礙，線粒體用氧過(guò)程受阻，此時(shí)雖循環(huán)中氧含量較高，但細(xì)胞缺氧的情況無(wú)法排除。②該指標(biāo)無(wú)法反映休克患者的微循環(huán)變化情況，在休克過(guò)程中患者的靜脈-動(dòng)脈出現(xiàn)短路，迂回通路關(guān)閉，組織雖存在嚴(yán)重缺氧但血液中氧含量通常處于較高水平。

隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，氧輸送和氧消耗之間的平衡被打破，當(dāng)組織缺氧和灌注不足時(shí)會(huì)降低有氧代謝產(chǎn)生的CO2，從而減少氧消耗；但細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，經(jīng)無(wú)氧代謝產(chǎn)生的終末產(chǎn)物如CO2、Lac也會(huì)隨之增加，表現(xiàn)為CO2增加程度＞氧消耗程度，Pv-aCO2/Ca-vO2比值升高［16］。在有氧環(huán)境下，CO2的產(chǎn)生不會(huì)高于氧消耗，故Pv-aCO2/CavO2比例升高可反映無(wú)氧代謝能力增長(zhǎng)，能用于識(shí)別患者是否存在無(wú)氧代謝風(fēng)險(xiǎn)。王見(jiàn)斌等研究顯示［17］，動(dòng)靜脈CO2分壓差較高的休克患者存在機(jī)體小血管灌注比例下降，功能性毛細(xì)血管密度隨之下降，微血管的血流異質(zhì)性增加。周芹等研究證實(shí)［18］，動(dòng)靜脈CO2分壓差升高可作為指標(biāo)評(píng)估ICU膿毒性休克患者中ScvO2≥70.00%者低灌注情況，且該研究指出動(dòng)靜脈CO2分壓差可評(píng)估患者是否有充足的靜脈血流量沖刷并帶走外周組織中的CO2。本研究中觀察組以Pv-aCO2/Ca-vO2≤1.8為復(fù)蘇目標(biāo)指導(dǎo)膿毒性休克患者的體液復(fù)蘇，結(jié)果顯示，兩組液體復(fù)蘇12h時(shí)、液體復(fù)蘇24h時(shí)的CI、CVP高于進(jìn)入ICU時(shí)，HR、Lac、APACHEⅡ評(píng)分低于進(jìn)入ICU時(shí)，觀察組液體復(fù)蘇12h時(shí)、液體復(fù)蘇24h時(shí)的CI、CVP高于對(duì)照組，Lac、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組24h時(shí)的HR、CI、CVP高于對(duì)照組，Lac、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Pv-aCO2/Ca-vO2可有效指導(dǎo)膿毒性休克患者的早期體液復(fù)蘇。相關(guān)研究證實(shí)［19］，超聲技術(shù)的應(yīng)用在重癥醫(yī)學(xué)中發(fā)揮重要作用，通過(guò)對(duì)患者下腔靜脈直徑及呼吸變異率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能有效評(píng)估患者體液復(fù)蘇情況。表3數(shù)據(jù)顯示，兩組液體復(fù)蘇24h時(shí)的下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑高于進(jìn)入ICU時(shí)，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率低于進(jìn)入ICU時(shí)，觀察組復(fù)蘇24h時(shí)的下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑高于對(duì)照組，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，觀察組血管活性藥物用量低于對(duì)照組，觀察組ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院病死例數(shù)及28d病死例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果提示Pv-aCO2/Ca-vO2指導(dǎo)膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇能提高患者復(fù)蘇效果，縮短患者治療時(shí)間。

表3 兩組超聲指標(biāo)的比較

綜上所述，與ScvO2相比，Pv-aCO2/Ca-vO2指導(dǎo)膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇可進(jìn)一步改善患者臨床指標(biāo)，提高復(fù)蘇效果，縮短患者治療時(shí)間。