水中六字訣對(duì)COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者康復(fù)效果的研究

許 玲 胡嘉斌 曹 強(qiáng) 季思勤 王振偉

COPD是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，COPD是世界第三大死亡原因，2012年有超過(guò)300萬(wàn)患者死于COPD，占據(jù)全球死亡人數(shù)的6%［1］。對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者來(lái)說(shuō)，肺康復(fù)訓(xùn)練是改善臨床癥狀和提高運(yùn)動(dòng)耐力最有效的治療方式。然而，一部分COPD患者的年齡較大，且多數(shù)具有骨骼肌功能障礙（Skeletal Muscle Dysfunction，SMD）等并發(fā)癥，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練受到諸多限制。對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能受限的COPD患者，相對(duì)于地面運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，水中運(yùn)動(dòng)療法可使身體所受重力下降，從而避免了由于患者并發(fā)癥所帶來(lái)的不利影響，而且水作用于胸腹部的壓力有助于COPD患者在水中開(kāi)展呼吸訓(xùn)練，提高呼吸肌的耐力［2］。COPD穩(wěn)定期在中醫(yī)學(xué)里屬于“肺脹病”范疇。肺脹之病名源于《內(nèi)經(jīng)》，冬春季節(jié)多發(fā)，多因久病肺虛，痰瘀互結(jié)，復(fù)感外邪誘發(fā)，屬本虛標(biāo)實(shí)。本病臨床常見(jiàn)證型中以肺腎氣虛證為主。本研究采用六字訣功法鍛煉與水中運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)觀察水中六字訣對(duì)COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者的遠(yuǎn)期療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取本院2018年12月至2019年1月呼吸內(nèi)科門(mén)診就診的，診斷為COPD穩(wěn)定期且中醫(yī)證屬肺脹病肺腎氣虛證的患者，共納入60例患者。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將受試者隨機(jī)分為3組，水中六字訣組20例；地面六字訣組20例，對(duì)照組20例。試驗(yàn)過(guò)程中，地面六字訣組脫落2例，水中六字訣組脫落2例，對(duì)照組無(wú)脫落，最終完成觀察病例數(shù)為56例。三組年齡、性別、病程、吸煙史、GOLD分組等基線情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有良好的可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）進(jìn)行診斷［3］：①首先了解患者的病史、危險(xiǎn)因素接觸史，并結(jié)合體征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析；②不完全可逆的氣流受限：用支氣管舒張劑后FEV1%＜80%及FEV1/FVC＜70%。診斷患者進(jìn)入COPD穩(wěn)定期的標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)穩(wěn)定的咳嗽、咳痰、氣短或更少出現(xiàn)以上癥狀，而且連續(xù)3周的評(píng)估皆處于穩(wěn)定的狀態(tài)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》［4］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］中的相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨為肺腎氣虛證。主癥：喘咳日久，動(dòng)則更甚，咯痰；次癥：面青唇紫，肢冷浮腫，神疲乏力，氣短息促，自汗，易感冒；舌淡苔白或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且30%≤FEV1%≤70%的COPD穩(wěn)定期患者；②處于65～75歲間的患者，男女均可；③患者處于COPD穩(wěn)定期，并在入組前8周內(nèi)不存在急性發(fā)作史；④經(jīng)測(cè)試，患者的支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果為陰性者；⑤患者在入組前8周內(nèi)，未接受過(guò)除吸入型以外的糖皮質(zhì)激素治療；⑥充分了解本試驗(yàn)周期，并簽署知情同意書(shū)者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合前面描述的診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②已出現(xiàn)呼吸衰竭者且估計(jì)生存時(shí)間小于1年者；③患者存在哮喘、支擴(kuò)及活動(dòng)性肺結(jié)核等情況；④處于妊娠過(guò)程中，或者存在嚴(yán)重心肝腎功能不全者、糖尿病的患者；⑤受試者近期參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)并可能對(duì)本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀察造成影響者；⑥按照法律的規(guī)定作為殘疾的患者，包括盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙等；⑦可能存在或者肯定存在藥物、酒精濫用病史，以及容易造成失訪的患者；⑧受試者存在腦血管意外后遺癥；⑨受試者患有其他可能對(duì)肌肉功能有影響的合并癥。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）［3］常規(guī)治療：采用戒煙、持續(xù)低流量吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、吸入糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等對(duì)癥治療，規(guī)律治療6個(gè)月。

1.6.2 地面六字訣組 患者接受常規(guī)西醫(yī)治療并加以六字訣功法進(jìn)行鍛煉。常規(guī)西醫(yī)治療的給藥方案和對(duì)照組一致，六字訣功法動(dòng)作參考我國(guó)國(guó)家體育總局健身氣功管理中心監(jiān)制的《健身氣功·六字訣》進(jìn)行，包括“噓字訣、呵字訣、呼字訣、呬字訣、吹字訣、嘻字訣及摩腹”。地面六字訣鍛煉方案：①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：為確保患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)標(biāo)，因此需要對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行至少1次強(qiáng)度評(píng)估，評(píng)估方法采用改良Borg的呼吸困難和感覺(jué)盡力程度評(píng)級(jí)?；颊叩腂org評(píng)分需達(dá)到3級(jí)視為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如果評(píng)分沒(méi)有達(dá)到3級(jí)，則應(yīng)通過(guò)改變和標(biāo)準(zhǔn)化患者的動(dòng)作姿勢(shì)或伸展程度等提高患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，鼓勵(lì)患者盡可能地達(dá)標(biāo)。②運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30min（包括10min熱身運(yùn)動(dòng)，15min地面六字訣鍛煉，5min放松整理運(yùn)動(dòng)）；③鍛煉頻率：2次/周（2次均在醫(yī)院接受指導(dǎo)人員引領(lǐng)下進(jìn)行）；④鍛煉總時(shí)間：6個(gè)月。

1.6.3 水中六字訣組：患者接受常規(guī)西醫(yī)治療加以水中六字訣功法進(jìn)行鍛煉。水中六字訣鍛煉方案：①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：采用改良Borg的呼吸困難和感覺(jué)盡力程度評(píng)級(jí)，患者的Borg評(píng)分需達(dá)到3級(jí)視為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。②運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30min（包括10min熱身運(yùn)動(dòng)，15min水中六字訣鍛煉，5min放松整理運(yùn)動(dòng)）；③鍛煉頻率：2次/周（2次均在指定游泳池內(nèi)由指導(dǎo)人員引領(lǐng)進(jìn)行集中運(yùn)動(dòng)干預(yù)）；④鍛煉總時(shí)間：6個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo) ①觀察三組治療前后肺功能指標(biāo)，包括FEV1、FEV1%、FEV1/FVC；②觀察三組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力：6分鐘步行試驗(yàn)（6Minutes Walk Test，6MWT）；③采用CAT評(píng)分評(píng)估三組治療前后生活質(zhì)量；④觀察三組治療前后炎癥指標(biāo)，包括PCT、CRP、TNF-α。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 獲得數(shù)據(jù)后進(jìn)行資料數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一處理，對(duì)計(jì)量資料在SPSS 15.0軟件上分別采用正態(tài)性分析及方差齊性分析，當(dāng)資料符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，數(shù)據(jù)采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式進(jìn)行表示；非正態(tài)分布或（和）方差不齊的數(shù)據(jù)，組內(nèi)前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較采用Kruskal-Walis H檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用四分位間距（Q1，M，Q3）表示；分類(lèi)數(shù)據(jù)采用［例（%）］表示，并采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.治療結(jié)果

2.1 三組治療前后肺功能比較 見(jiàn)表1。治療前三組FEV1、FEV1%、FEV1/FVC基線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后FEV1、FEV1%、FEV1/FVC的改善效果水中六字訣組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FEV1組間比較結(jié)果顯示，三組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中水中六字訣組的改善效果最顯著，地面六字訣組次之。FEV1%組間比較結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，水中六字訣組表現(xiàn)出明顯的改善效果，具有顯著性差異（P＜0.05），水中六字訣組、對(duì)照組與地面六字訣組相比，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。FEV1/FVC組間比較結(jié)果顯示，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 治療前后三組肺功能的比較

2.2 三組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力的比較 治療前6MWD基線比較，三組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。由表2可知，治療前后6MWD的改善效果水中六字訣組與地面六字訣組的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較結(jié)果顯示，三組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中水中六字訣組的改善效果最顯著，地面六字訣組次之。

表2 治療前后三組6MWD的比較 單位：m

2.3 三組治療前后生活質(zhì)量的比較 治療前CAT評(píng)分基線比較，三組受試者治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間均衡。由表3可知，治療前后CAT評(píng)分的改善效果水中與地面六字訣組的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較結(jié)果顯示，治療后三組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），水中六字訣組的改善效果最顯著，對(duì)照組的改善效果最不明顯。

表3 治療前后三組CAT評(píng)分的比較 單位：分

2.4 三組治療前后炎癥指標(biāo)的比較 治療前CRP、PCT、TNF-α基線比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間均衡。由表4、表5、表6可知，治療前后CRP、PCT、TNF-α的改善效果三組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較結(jié)果顯示，三組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 治療前后三組CRP的比較單位：mg/L

表5 治療前后三組PCT的比較單位：ng/ml

表6 治療前后三組TNF-α的比較 單位：pg/ml

3.討論

COPD是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，往往伴隨著接連不斷的呼吸道癥狀和無(wú)法恢復(fù)的氣流受限，具有高發(fā)病率、致殘率、病死率的特點(diǎn)，使得患者的生活質(zhì)量直線下降。由于危險(xiǎn)因素的持續(xù)暴露和人口老齡化，COPD的疾病負(fù)擔(dān)將在未來(lái)幾十年里逐漸增加。因此，如何減輕COPD患者的疾病負(fù)擔(dān)，提高COPD患者的生活質(zhì)量成為亟需解決的問(wèn)題［6］。對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者來(lái)說(shuō)，減輕癥狀和降低風(fēng)險(xiǎn)為治療的主要目標(biāo)。

《內(nèi)經(jīng)》中提到了肺脹的三大主要表現(xiàn)——喘、咳和胸部脹滿，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中COPD穩(wěn)定期的主要臨床表現(xiàn)相一致。除此之外，古代文獻(xiàn)中關(guān)于肺脹病的描述還有許多，如《諸病源候論》記載有：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通。”《癥因脈治》提到：“內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作矣?！薄蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》曰：“肺脹者，動(dòng)則喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。”等等。根據(jù)古代文獻(xiàn)對(duì)肺脹的論述，肺脹的主要臨床表現(xiàn)為喘息咳嗽、胸部脹滿，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將COPD穩(wěn)定期歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”的范疇。此病冬春季節(jié)多發(fā)，病位先是在肺，肺臟感邪，遷延失治，導(dǎo)致痰濁潴留，正氣受損，繼而脾腎虧損，衛(wèi)外不固，復(fù)感外邪誘使病情加重。穩(wěn)定期以虛證為主，本虛主要為肺、脾、腎三臟氣虛［7］。脾土為肺金之母，母病及子，子病及母，脾虛與肺虛可相互累及，且脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛失運(yùn)，氣不足則喘促；肺為氣之主，腎為氣之根，肺虛及腎，金水無(wú)以相生，致使腎氣虛衰，肺不主氣，腎不納氣，則氣喘日益加重［8］。

肺康復(fù)作為改善呼吸困難、健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力的最有效治療策略，是COPD患者穩(wěn)定期管理非常重要的一種治療方法。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心內(nèi)容，對(duì)COPD患者的康復(fù)影響是多方面的。研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅能改善COPD患者的6MWD，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力［9］，還能緩解患者呼吸道癥狀，提高生活質(zhì)量，改善焦慮抑郁等不良情緒［10］。相較于西醫(yī)的常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法即中醫(yī)肺康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從“調(diào)氣、調(diào)身、調(diào)心”等方面相結(jié)合，在COPD患者康復(fù)過(guò)程中從生理角度、心理角度都發(fā)揮了良好的作用［11］。作為一種以呼吸吐納為主的中國(guó)傳統(tǒng)功法，六字訣功法鍛煉以中醫(yī)陰陽(yáng)、藏象、經(jīng)絡(luò)等作為理論基礎(chǔ)，采用六種不同的發(fā)音方法，并與對(duì)應(yīng)的形體動(dòng)作相結(jié)合，通過(guò)其特定的六字“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”呼吸法調(diào)整和控制體內(nèi)氣息的升降出入，使氣血流通于五臟三焦，調(diào)節(jié)氣血，平衡陰陽(yáng)，從而改善人體臟腑功能，提高機(jī)體抵抗外邪侵襲的能力［12，13］。如能長(zhǎng)期規(guī)律地進(jìn)行六字訣功法鍛煉，對(duì)減輕患者的氣促癥狀、提高生活質(zhì)量將有很大的幫助［14，15］。

水療法是一種以水的多種形式（如水、冰、蒸汽）結(jié)合溫度、壓力、時(shí)長(zhǎng)和作用部位等因素來(lái)治療疾病或康復(fù)保健的方法［16］。水中運(yùn)動(dòng)療法是運(yùn)動(dòng)療法與水療法的結(jié)合，兼具了二者的雙重作用。對(duì)于水中運(yùn)動(dòng)療法的作用機(jī)制，有研究表明，水溫度和靜水壓力會(huì)對(duì)氧氣的傳輸產(chǎn)生作用［17］。在適中溫度以上，由于靜液壓反壓和人體加熱共同作用，心輸出量增加而使氧氣輸送得以改善。肺活量隨水溫的下降而降低，與熱中性水相比，在熱水或冷水中的潮氣量顯著增加。呼吸肌功能的改變可能會(huì)導(dǎo)致肺容積隨水溫的變化而變化。反復(fù)的冷水刺激能夠減少感染的頻率，使呼氣峰值流量增加，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，γ-干擾素表達(dá)增加并改善COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量。利用水的浮力、阻力、壓力和溫度等因素，減少運(yùn)動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)的影響，減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛感，通過(guò)自然抵抗力幫助增強(qiáng)肌肉張力、增加心輸出量，讓有運(yùn)動(dòng)障礙的患者也能得到有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［18］。有資料顯示［2］，COPD患者在水中和陸上接受同等強(qiáng)度的體育鍛煉后，其外周肌和呼吸肌強(qiáng)度、最大和次最大運(yùn)動(dòng)能力、功能狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量均有類(lèi)似改善。因此，水環(huán)境通過(guò)減輕體重、輔助運(yùn)動(dòng)來(lái)降低運(yùn)動(dòng)障礙的影響，降低因撞擊而受傷的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少患者對(duì)跌倒的恐懼，增強(qiáng)患者的自信心，為有嚴(yán)重并發(fā)癥的COPD患者解決了大部分的訓(xùn)練困難，使水中運(yùn)動(dòng)療法成為一種可接受甚至更有益的選擇。相對(duì)于地面運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，水中運(yùn)動(dòng)療法不僅克服了并發(fā)癥所帶來(lái)的不利影響，而且提高患者呼吸肌的耐力［19，20］，兩者相輔相成，使彼此的優(yōu)勢(shì)最大化。

COPD患者一般年齡較大且常伴有運(yùn)動(dòng)功能受限的并發(fā)癥，如骨性關(guān)節(jié)炎、肥胖等。對(duì)于這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，如果仍然采用常規(guī)的肺康復(fù)訓(xùn)練，不僅會(huì)因運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的完成度降低而影響肺康復(fù)的效果，而且會(huì)加重其本身的并發(fā)癥［21］。作為一種中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)［22］，六字訣功法鍛練步驟簡(jiǎn)單，且不受時(shí)間、地點(diǎn)和天氣的影響，是適于中老年人的運(yùn)動(dòng)方式。它與西醫(yī)肺康復(fù)訓(xùn)練中的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的概念相同，是中醫(yī)肺康復(fù)的主要方式，其呼吸方式為腹式呼吸結(jié)合縮唇呼吸，極大地發(fā)揮了呼吸訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，使肺內(nèi)氣體充分排出，降低肺內(nèi)殘氣量，減少呼吸次數(shù)，進(jìn)一步提高潮氣量，提高肺內(nèi)的氣體交換效率，改善血氧飽和度，緩解呼吸困難；同時(shí)縮唇呼吸可以使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，通過(guò)增加氣道壓力，延緩氣道塌陷［23］。本研究將六字訣與水中運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合，開(kāi)創(chuàng)出一種新的中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法。

本研究中，在肺功能方面水中六字訣組FEV1的改善效果最明顯，其余指標(biāo)較對(duì)照組均有改善，與地面組的差異則不明顯。水中六字訣組和地面六字訣組的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量均較單獨(dú)常規(guī)西醫(yī)治療有改善，且水中六字訣組的改善效果最顯著。綜上，水中六字訣組和地面六字訣組的肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量方面均較單獨(dú)常規(guī)西醫(yī)治療均有改善，其中水中六字訣在改善生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力上有明顯優(yōu)勢(shì)。水中六字訣作為一種傳統(tǒng)功法與水中運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合的新型肺康復(fù)療法，在提高患者肺功能、改善患者生活質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得在COPD穩(wěn)定期患者的治療過(guò)程中推廣運(yùn)用。