脛骨遠(yuǎn)端有限內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定術(shù)治療Pilon骨折的效果探討

崔 冬 劉保良 井玉東

（河南省周口市鄲城縣人民醫(yī)院，河南 周口 477150）

Pilon骨折患者常伴有骨缺損和遠(yuǎn)端松質(zhì)骨被壓縮[1]，如兼患嚴(yán)重軟組織損傷或見(jiàn)不平整關(guān)節(jié)面，較易發(fā)展為復(fù)雜性Pilon骨折，由此引發(fā)脛骨關(guān)節(jié)面內(nèi)陷，且可損害周?chē)g帶功能[2]，是骨科手術(shù)中具有挑戰(zhàn)性的骨折之一?，F(xiàn)階段，Pilon骨折以外科手術(shù)治療，其中切開(kāi)復(fù)位解剖型鋼板固定療效受到肯定，但該術(shù)主要應(yīng)用于軟組織情況尚可、骨組織粉碎不嚴(yán)重者，對(duì)復(fù)雜Pilon骨折(如Ruedi-AllogwerⅡ型和Ⅲ型骨折)的療效欠佳[3]。如單用外固定架，患者的釘?shù)篱L(zhǎng)期開(kāi)放可能影響踝關(guān)節(jié)功能，對(duì)于愈合較慢的患者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間跨關(guān)節(jié)固定；如僅采用有限內(nèi)固定，雖能有效保護(hù)斷端骨膜血運(yùn)，但韌帶整復(fù)作用較小，不如外固定架效果好。因此，針對(duì)Pilon骨折的手術(shù)方案還需結(jié)合骨折損傷嚴(yán)重程度及患者治療需求。目前相關(guān)研究指出，外固定結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)較早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，且能保護(hù)斷端血供，明顯降低Pilon骨折患者發(fā)生早期并發(fā)癥和大范圍感染的風(fēng)險(xiǎn)及骨折后軟組織缺損[4]；但術(shù)中骨折端對(duì)位與對(duì)線的穩(wěn)定性仍可能影響到術(shù)后恢復(fù)。這種方法是否有助于降低近期并發(fā)癥及對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響仍值得探討。本研究以106例Pilon骨折患者為研究對(duì)象，探討有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療的療效與安全性，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 本研究采用前瞻性臨床對(duì)照研究設(shè)計(jì)。以河南省周口市鄲城縣人民醫(yī)院骨科2017年6月—2020年6月收治的符合病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的Pilon骨折患者106例為研究對(duì)象，投擲法隨機(jī)分為觀察組54例和對(duì)照組52例。兩組性別、年齡及Ruedi-Allogwer分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，已征詢受試者同意且簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)證實(shí)為脛骨Pilon骨折，且均為閉合性骨折；②無(wú)其他系統(tǒng)慢性病或既往踝關(guān)節(jié)功能損傷；③年齡20~45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或感染、病理性骨折、精神病、糖尿病患者；②脛骨骨折為開(kāi)放性的患者；③妊娠、哺乳期女性；④合并骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均于術(shù)前進(jìn)行X線、三維CT檢查，入院后予以跟骨牽引，消除腫脹，待皮膚褶皺出現(xiàn)或見(jiàn)張力性水皰減退及消失后實(shí)施手術(shù)。指導(dǎo)患者呈仰臥位，行全身麻醉或椎管麻醉。觀察組于脛骨遠(yuǎn)端實(shí)施有限內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定術(shù)：基于原先創(chuàng)面基礎(chǔ)上固定腓骨用以恢復(fù)患肢正常力度及力線后予以內(nèi)固定，再實(shí)施支架外固定。具體操作如下：于外踝后外緣作切口，將腓骨骨折端逐層切開(kāi)、充分顯露后進(jìn)行解剖復(fù)位，于腓骨遠(yuǎn)端采用解剖型鋼板聯(lián)合螺釘實(shí)施固定。經(jīng)小腿前內(nèi)側(cè)作切口，將皮膚、筋膜和肌肉組織逐層切開(kāi)，對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位。依據(jù)骨折線方向等合理地選用克氏針，并于跟骨后角、距骨頸分別用1枚螺釘固定，另應(yīng)用2枚螺釘對(duì)骨折端進(jìn)行固定，后在脛骨前外側(cè)安裝外固定架，若骨質(zhì)有明顯缺損，則以自體髂骨進(jìn)行移植。經(jīng)C臂X線機(jī)透視下行外固定支架調(diào)整，于腓骨近端采用螺釘實(shí)施固定，在跟骨或距骨置放后固定支架。手術(shù)完畢后，行常規(guī)抗炎消腫，適時(shí)抬高患肢，按時(shí)換藥。囑患者在術(shù)后48 h內(nèi)開(kāi)展關(guān)節(jié)（主要為髖、膝關(guān)節(jié)）及足趾功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后7 d拄拐行走，術(shù)后6周將外固定支架去除，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線并逐漸開(kāi)展負(fù)重行走鍛煉。對(duì)照組行單純切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：手術(shù)切口、內(nèi)固定材料依據(jù)患者骨折程度、骨皮質(zhì)連續(xù)性表現(xiàn)及軟組織損傷情況合理選取?；谠葎?chuàng)面基礎(chǔ)上固定腓骨用以恢復(fù)患肢正常力度及力線。于脛骨遠(yuǎn)端骨折處行復(fù)位固定后移植干骺端，可采用自體髂骨或異體骨。采用鋼板及松質(zhì)骨螺釘行脛骨內(nèi)側(cè)固定。逐層縫合深層肌肉、筋膜，內(nèi)固定材料采用可變鎖定鋼板、固定鎖定鋼板與非鎖定鋼板等，術(shù)后處理與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。隨訪正、側(cè)位X線檢查評(píng)估骨折愈合情況。②依據(jù)文獻(xiàn)[5]中Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、1年復(fù)位情況，分為解剖復(fù)位、一般、差。③應(yīng)用Mazur評(píng)分[6]評(píng)估術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：80～90分；良：70～79分；可：60～69分；差：＜60分。④記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組更低（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

2.2 復(fù)位效果比較 兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、1年復(fù)位效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z1個(gè)月=0.143，Z3個(gè)月=0.784，Z1年=0.925；P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者復(fù)位效果比較（例）

2.3 踝關(guān)節(jié)功能比較 觀察組術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)21例，良17例，可13例，差3例；對(duì)照組優(yōu)11例，良16例，可15例，差10例。觀察組術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況相較于對(duì)照組更優(yōu)（Z=2.466，P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.55%，3/54例）較對(duì)照組（19.23%，10/52例）更低（χ2=4.604，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3 討 論

Pilon骨折有較高致殘率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是其主要的治療手段，不僅穩(wěn)定性良好、無(wú)需塑形，且支架性能較優(yōu)，能保證患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，較好改善病變處血供，促進(jìn)功能恢復(fù)，但對(duì)軟組織有一定損傷[7]。隨著社會(huì)發(fā)展與醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，內(nèi)固定材料不斷更新，臨床對(duì)于Pilon骨折內(nèi)固定術(shù)的選擇更趨多樣[8]。其中，通過(guò)小切口將主要骨折塊實(shí)施固定的有限內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定術(shù)憑借骨折愈合效果良好、復(fù)位效果較佳等優(yōu)點(diǎn)，于近些年來(lái)受到醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注。

在手術(shù)指標(biāo)方面，盡管兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較對(duì)照組而言，觀察組術(shù)中出血量明顯更低，一方面表明有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)的術(shù)中出血量較單純切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定少，這和其局部軟組織損傷少、對(duì)血運(yùn)破壞小有密切關(guān)聯(lián)，術(shù)中進(jìn)行骨折面的修復(fù)時(shí)無(wú)需過(guò)多剝離骨膜和軟組織，減少了出血量；另一方面，在骨折愈合方面的結(jié)果與梁剛等[9]的研究結(jié)果略有出入。梁剛等[9]研究認(rèn)為，聯(lián)合治療模式下，支架穩(wěn)定性差于解剖鋼板，有限內(nèi)固定較難使關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系恢復(fù)，患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)，可能出現(xiàn)術(shù)后骨延期愈合或不愈合。而本研究尚未發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)差異。分析原因，有效內(nèi)固定術(shù)中選取的內(nèi)固定物本身體積較小，不會(huì)增加脛骨下端軟組織的張力，還有利于患肢恢復(fù)解剖學(xué)長(zhǎng)度，配合外固定架的支撐和固定作用以及韌帶整復(fù)作用，避免骨折延期愈合。當(dāng)然，也可能與研究樣本量及患者Pilon骨折復(fù)雜性程度有關(guān)[10]。在術(shù)后的近期康復(fù)效果方面，兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、1年復(fù)位效果比較差異無(wú)顯著性，這與目前臨床的多數(shù)研究結(jié)果相似[11]，說(shuō)明二者聯(lián)合的術(shù)式與單純切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在復(fù)位效果方面相當(dāng)。從手術(shù)技術(shù)層面分析，有限內(nèi)固定可保證骨折端對(duì)位與對(duì)線穩(wěn)定，能有效復(fù)位固定，且無(wú)需擴(kuò)大切口，利于保留血供，但也需注意該術(shù)在臨床上最適用于局部軟組織條件不佳的情況，不適于運(yùn)用解剖型鋼板進(jìn)行固定者。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況整體高于對(duì)照組，這提示Pilon骨折患者應(yīng)用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)治療，有利于踝關(guān)節(jié)功能改善。分析其原因，主要骨折塊經(jīng)由小切口固定，操作簡(jiǎn)單，無(wú)需擴(kuò)大切口，利于骨折愈合，且配合螺絲及克氏針實(shí)施固定、復(fù)位，復(fù)位高度精確，可避免移位，有助于關(guān)節(jié)囊與韌帶功能重建，因此患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好[12]。這與楊勇等[13]的研究結(jié)果相近。此外，黃永紅等[14]發(fā)現(xiàn)，Pilon骨折實(shí)施有限切開(kāi)L型鎖定鋼板內(nèi)固定后并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，表明有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)可有效降低Pilon骨折患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究結(jié)論相符。

綜上所述，Pilon骨折應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)治療具有創(chuàng)傷輕微、有利于踝關(guān)節(jié)功能改善及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，可推廣普及。