嬰兒急性出血性水腫診治進展

任 敏 李欽峰

（天津市兒童醫(yī)院皮膚科 300400）

嬰兒急性出血性水腫（acute hemorrhagic edema of infancy，AHEI）好發(fā)于2歲以下兒童,是一種少見的具有自限性的白細胞破碎性小血管炎，其典型的臨床特點為皮膚快速出現(xiàn)的紫癜、水腫，可伴輕度發(fā)熱，患兒一般狀態(tài)良好。AHEI曾被稱作芬克爾斯坦病（Finkelstein disease）、 賽 德 梅 爾 病（Seidlmayer disease）、Finkelstein–Seidlmayer綜合征、嬰兒血管炎性蕁麻疹、花結(jié)樣水腫型紫癜、嬰兒急性良性皮膚白細胞破碎性血管炎[1-2]。AHEI發(fā)病率較低，截止目前報道的病例大約有400多例[3]，且臨床中常常誤診為過敏性紫癜、多形性紅斑等疾病?，F(xiàn)對AHEI流行病學(xué)情況、臨床特點、鑒別診斷等的研究進展綜述如下，旨在提高臨床醫(yī)師對AHEI的診治水平。

1 流行病學(xué)特點

AHEI主要見于6～24月齡兒童，但新生兒及60月齡兒童也有報道；發(fā)病患兒男女比例約為2∶1；好發(fā)于冬、春季；相對于黑人兒童，白人及亞裔人群具有更高的發(fā)病率[4-6]。AHEI具有自限性，病程一般持續(xù)1～3周，預(yù)后良好。以色列的一項研究表明，2歲以下兒童AHEI的發(fā)病率為0.07%[7]，其確切發(fā)病率尚需更多樣本及多中心研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來反映。感染為AHEI最主要的誘發(fā)因素，而冬季為兒童呼吸道感染發(fā)病率最高的季節(jié)，但Parker等[7]發(fā)現(xiàn)，雖然冬季的AHEI發(fā)病人數(shù)多于其他季節(jié)，但不同季節(jié)的發(fā)病率并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

2 病 因

AHEI的確切病因不明確，多項報道認(rèn)為AHEI是一種由感染、藥物或疫苗導(dǎo)致的免疫相關(guān)性血管炎。Fiore等[4]發(fā)現(xiàn),大約有66%的AHEI患者有感染、藥物、疫苗等誘發(fā)因素；在感染因素中，單純性上呼吸道感染占絕大多數(shù)，其次為腸道感染及尿路感染。目前報道與AHEI相關(guān)的病原體有鏈球菌、葡萄球菌、分枝桿菌、大腸桿菌等細菌，以及單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、乙型肝炎（乙肝）病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、輪狀病毒及冠狀病毒等病毒，非典型致病菌支原體也有報道[4,8-10]。已報道可能誘發(fā)AHEI的藥物有青霉素類抗生素、頭孢類抗生素、甲氧芐啶磺胺甲惡唑、噻嗪類藥物及對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥，疫苗包括麻疹-流行性腮腺炎-風(fēng)疹活疫苗、百白破疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗、破傷風(fēng)疫苗、卡介苗等[4,8,11]。由于嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善而導(dǎo)致感染發(fā)生率高，且2歲以內(nèi)需密集接種多種疫苗，故不排除感染、疫苗和AHEI發(fā)生的偶合性因素，因此AHEI的確切病因尚需要更加深入研究來進一步明確。

3 臨床特點

AHEI最典型的臨床表現(xiàn)為面頰、耳部及四肢末端急劇出現(xiàn)的紫癜、水腫，可伴發(fā)熱，患兒一般狀態(tài)良好，并在1～3周內(nèi)可自愈。皮疹特點為面部、耳廓及四肢末端急劇出現(xiàn)的瘀點、瘀斑及玫瑰花結(jié)樣、獎?wù)聵?、靶環(huán)樣的紫癜斑塊，直徑可在1～6 cm，成簇分布或融合成片，并可在24～48 h內(nèi)快速進展，軀干及黏膜很少累及，皮損可伴有疼痛，罕有瘙癢相關(guān)抓痕[5,12]。水腫通常出現(xiàn)于手、足、面部及耳廓，男性患兒可出現(xiàn)陰囊及陰莖的紅腫[5]。AHEI患兒中發(fā)熱患兒約占45%，主要為低熱[4]；皮疹3周內(nèi)完全消退者占80%，但病程達60 d者也有報道，皮疹的復(fù)發(fā)率在5%～10%[5]。Saliba等[10]報道了1例支原體抗體IgM陽性的臨床診斷為AHEI的患兒，其典型的皮疹首先出現(xiàn)于軀干，而后逐漸擴展至面部及四肢。AHEI的典型的皮損特點對其診斷具有重要價值。

4 實驗室檢查

目前尚無特異性的有診斷價值的實驗室檢查指標(biāo)用于AHEI的診斷。AHEI患兒可出現(xiàn)暫時性紅細胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高、白細胞增多、血小板增多、淋巴細胞增多、嗜酸性粒細胞增多，也可表現(xiàn)為低補體綜合征，主要減少的補體有C4、C1q及CH50[2,13-14]。直接免疫熒光研究表明，AHEI患者的小血管壁和靜脈中可見纖維蛋白原、C3和免疫球蛋白的堆積；10%～35%的AHEI患兒血管周圍可見免疫球蛋白聚集，不足25%的AHEI患兒活檢樣本中可見IgA沉積[4,8]。短暫的肝功能異常也有報道[15]。Medovic等[3]報道了1例出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的AHEI病例，提示凝血指標(biāo)D-二聚體水平可作為病情進展的監(jiān)測指標(biāo)。AHEI患者皮膚活檢可見皮膚真皮層的小血管呈現(xiàn)白細胞破碎性小血管炎的病理表現(xiàn)[4]。AHEI尚無特異性的實驗室檢查指標(biāo)，血常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，降鈣素原，C反應(yīng)蛋白，凝血功能，尿、便常規(guī)及相關(guān)影像學(xué)檢查對其鑒別診斷、相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險的監(jiān)測具有重要價值。

5 并發(fā)癥

AHEI并發(fā)癥較少見，目前報道的并發(fā)癥有胃腸道方面的消化道出血、腸套疊，瘢痕，關(guān)節(jié)炎，睪丸扭轉(zhuǎn)，腎功能受累（表現(xiàn)為蛋白尿、血尿），骨筋膜室綜合征，眼、鼻出血，腹痛合并轉(zhuǎn)氨酶升高[3,15-18]。AHEI合并低補體綜合征，蛋白尿，血尿，眼、鼻出血，消化道出血，肝功能異常，腸套疊的患兒絕大多數(shù)未予特殊治療即可完全康復(fù)。到目前為止，共有2例AHEI后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征并發(fā)癥的報道[3,7]，其中1例經(jīng)過切開減壓及低分子肝素抗凝、類固醇類藥物及抗生素治療后痊愈；另1例最終確診為患有家族性地中海熱。因此，對于存在并發(fā)癥的患兒需要更加關(guān)注其既往史及家族史。

6 診 斷

AHEI的臨床診斷線索主要有以下5點：①發(fā)病年齡≤24月齡；②主要出現(xiàn)于面頰、耳部及四肢末端的靶環(huán)樣皮疹，極少累及軀干，面部、耳廓及四肢末端輕度非凹陷性水腫，無瘙癢及抓痕；③患兒一般狀態(tài)良好；④無關(guān)節(jié)及腹部受累的臨床證據(jù)；⑤1～3周內(nèi)可自愈[4,8,12]。皮膚病理可見皮膚真皮層的小血管呈現(xiàn)白細胞破碎性小血管炎的病理表現(xiàn)。因AHEI為自限性疾病，越來越多的學(xué)者不建議常規(guī)行病理檢查，但對于診斷不明確、病情進展或出現(xiàn)并發(fā)癥的病例，可進一步行皮膚病理檢查以減少醫(yī)療風(fēng)險[3]。

7 鑒別診斷

盡管AHEI是一種癥狀輕微且預(yù)后良好的自限性疾病，但對與其皮膚癥狀相似而潛在臨床風(fēng)險大的疾病進行及時準(zhǔn)確地鑒別診斷和治療可明顯減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。AHEI需要鑒別的疾病包括過敏性紫癜、腦膜炎球菌血癥、川崎病、多形性紅斑、特發(fā)性血小板減少性紫癜、新型冠狀病毒感染等。

過敏性紫癜是一種IgA抗體介導(dǎo)的累及皮膚、腎臟、消化道、關(guān)節(jié)甚至肺臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等全身多器官的超敏反應(yīng)性小血管炎。鑒別要點包括：過敏性紫癜皮疹主要見于下肢伸側(cè)，可累及軀干，不累及面部及耳部；紫癜持續(xù)時間往往大于1個月；發(fā)病年齡主要見于3～8歲；常伴有關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、腎損害等其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)；與AHEI相比具有更高的復(fù)發(fā)率及后遺癥；皮膚活檢中小血管IgA沉積明顯多見[19]。曾有一些學(xué)者認(rèn)為AHEI是一種臨床癥狀較輕的過敏性紫癜，隨著對AHEI認(rèn)識的逐漸加深，越來越多的學(xué)者認(rèn)為AHEI是一種不同于過敏性紫癜的疾病，因為過敏性紫癜與其相比在皮疹特點、病理、多系統(tǒng)受累及預(yù)后等方面明顯不同[4,5,20]。

腦膜炎球菌血癥患兒血液中的腦膜炎奈瑟菌可隨血流播散導(dǎo)致紫癜型皮疹，但腦膜炎球菌血癥患兒會出現(xiàn)明顯不同于AHEI患兒的癥狀及體征，包括伴有明顯的嗜睡、納差等的全身中毒癥狀，及可出現(xiàn)噴射性嘔吐、頸項強直等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀及體征[19]。除以上癥狀體征外，血常規(guī)及感染指標(biāo)可見明顯異常，從而可與AHEI相鑒別。

川崎病是一種多見于18～24月齡兒童的急性血管炎，臨床特點為持續(xù)高熱（＞39 ℃，熱程可大于5 d）、多形性皮疹、口腔黏膜及眼結(jié)膜充血等改變、頸部可見非化膿性淋巴結(jié)腫大，同時手足腫脹也比較常見。

多形性紅斑是一種由感染、藥物、疫苗等誘發(fā)的急性、自限性、易復(fù)發(fā)的炎癥性皮膚病。典型皮損也成靶形及虹膜狀，皮疹具有多形性，可呈紅斑、丘疹、水皰、大皰、紫癜等，但是皮疹不伴有水腫。發(fā)病人群多見于兒童及青年女性，以春秋季多發(fā)[21]。

特發(fā)性血小板減少性紫癜，又稱為原發(fā)免疫性血小板減少癥，是一種獲得性自身免疫性疾病，所有人群都可發(fā)病，除了出現(xiàn)四肢遠端的瘀點、紫癜、瘀斑外，還可出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血及消化道出血、顱內(nèi)出血的可能，血常規(guī)可見血小板明顯減少[19]。

爆發(fā)性紫癜是一種好發(fā)于兒童，以彌散性血管內(nèi)出血及血栓形成為特征的致命性非血小板減少性紫癜，進展迅速且病死率高，典型的皮損特點為突然發(fā)生的對稱性、廣泛性、觸痛陽性的瘀斑。爆發(fā)性紫癜的常見誘發(fā)因素為感染，臨床中常常作為一種感染的并發(fā)癥，具有高熱、寒戰(zhàn)等明顯的全身中毒癥狀，實驗室檢查可見凝血功能異常及蛋白C的下降[22]。新型冠狀病毒感染也會表現(xiàn)為相似特征的瘀點、紫癜，需詳細詢問流行病學(xué)史及行新型冠狀病毒核酸檢測以鑒別[23-24]。同時AHEI還需要與以青腫及擦傷為特點的兒童虐待，以四肢、頸面部突然出現(xiàn)疼痛性紅色結(jié)節(jié)或斑塊伴發(fā)熱和外周血中性粒細胞增多為特征的Sweet病，具有相關(guān)藥物應(yīng)用史的藥疹，發(fā)生于皮下疏松組織或黏膜的局限性水腫為特點的血管性水腫，免疫全項異常的自身免疫性疾病等相鑒別。

8 治 療

因AHEI為自限性疾病，80%患兒在1～3周后都可自愈，故保守治療是AHEI最見的方法。雖然已有報道，系統(tǒng)性使用類固醇類藥物、抗組胺藥及抗炎藥物并沒有改變AHEI的病程，但有些學(xué)者認(rèn)為對于癥狀明顯的AHEI患兒給予類固醇類藥物治療可明顯獲益[25-27]。對于合并并發(fā)癥的患兒可給予對癥治療，合并關(guān)節(jié)疼痛的患兒可給予非甾體類抗炎藥[2]。四肢水腫明顯的患兒可給予類固醇類藥物治療以減輕水腫、減小進一步發(fā)展導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的風(fēng)險。對于出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的患兒，需積極切開減壓，給予低分子肝素抗凝及抗生素預(yù)防感染治療[3]。因AHEI多由于感染性疾病誘發(fā)，對于合并感染的患兒可給予抗生素治療，但其對AHEI皮疹的病程無確切改善作用[28]。故AHEI以保守治療為主，但對于皮疹及水腫明顯的患兒可考慮類固醇類藥物治療，對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒可給予對癥支持治療。

9 結(jié) 語

AHEI是一種少見的以四肢、面部皮膚急劇出現(xiàn)的紫癜、水腫為主要特征的白細胞破碎性小血管炎，好發(fā)于2歲以下兒童，但患兒大多一般狀態(tài)良好且1～3周內(nèi)可自愈[29-31]。因此，臨床醫(yī)師有能力識別這種自限性疾病可有助于緩解患兒父母焦慮及減少不必要的檢查和治療。此外，及時鑒別與AHEI皮膚表現(xiàn)相似但更嚴(yán)重的疾病對減少醫(yī)療風(fēng)險也至關(guān)重要。