肺部超聲指導(dǎo)下進(jìn)行肺康復(fù)治療對(duì)重癥肺炎患者療效的影響

趙 波

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院<綿陽(yáng)市中心醫(yī)院>醫(yī)保科 四川 綿陽(yáng) 621000）

重癥肺炎患者病情危重，臨床病死率超過(guò)50.0%達(dá)到較高病死率標(biāo)準(zhǔn)，與患者發(fā)生重度菌血癥、毒血癥有關(guān)，并發(fā)呼吸衰竭比例高，容易引發(fā)進(jìn)行呼吸窘迫綜合征，該種并發(fā)癥的死亡率超過(guò)50.0%[1]。重癥肺炎患者存在肺部功能通氣障礙、呼吸機(jī)疲勞，需要使用有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持治療快速改善患者以上癥狀，因此要求患者治療后保持絕對(duì)臥床狀態(tài)，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能影響較大，患者接受治療后需要高度重視防治肺不張、褥瘡、體位性低血糖等并發(fā)癥。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后對(duì)重癥肺炎患者病死率下降作用有限，臨床上需要改進(jìn)和革新治療方案，可加入肺康復(fù)治療，緩解病癥的同時(shí)減輕患者心理負(fù)擔(dān)，從生理、心理兩個(gè)維度幫助患者對(duì)抗重癥肺炎疾病。肺康復(fù)治療可有效改善重癥肺炎患者肺部通氣狀況，患者呼吸肌力量增加之后，呼吸困難的癥狀能夠得到有效改善，同時(shí)呼吸道痰液排出較為順暢，可有效預(yù)防痰液排出不暢引發(fā)的急性呼吸衰竭。肺康復(fù)治療的重癥肺炎患者，可有效糾正機(jī)體低血氧狀態(tài)，幫助患者改善整體健康水平。肺康復(fù)治療對(duì)重癥肺炎患者也有一定的要求，患者需要對(duì)外界刺激產(chǎn)生反應(yīng)用于適應(yīng)肺康復(fù)治療節(jié)奏，患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的氧氣濃度不能超過(guò)60.0%，需要具備接受呼吸機(jī)治療一段時(shí)間后可撤離呼吸機(jī)的條件，對(duì)于需要兩個(gè)月時(shí)間以上有創(chuàng)呼吸機(jī)治療的重癥肺炎患者不具備接受肺康復(fù)治療條件[2]。臨床上肺部超聲實(shí)用性高，可幫助醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)做出正確的診斷，并制定治療方案，尤其是在為危重癥患者的治療當(dāng)中可發(fā)揮重要作用，包括氣胸、血胸、胸腔積液以及肺不張、肺水腫等肺部疾病，肺部超聲診斷正確率高。肺部為人體重要的含氣器官，超聲遇到氣體后可發(fā)生全反射顯象，健康人肺部組織使用超聲檢查無(wú)法正確現(xiàn)象，病理反應(yīng)發(fā)生后，肺組織內(nèi)部氣體、液體比例發(fā)生重大變化，此時(shí)使用超聲檢查可出現(xiàn)偽影異常征象，利用偽影進(jìn)行分析可判斷肺部組織病情嚴(yán)重程度?；诖吮疚闹饕骄糠尾砍曋笇?dǎo)下進(jìn)行肺康復(fù)治療對(duì)重癥肺炎患者的臨床療效，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年2月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的92例重癥肺炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察者，各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情不影響研究；②患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者需要長(zhǎng)期應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)，無(wú)法短時(shí)間內(nèi)脫機(jī)治療；②患者病歷資料不完整。觀察組男女比例為25:21，患者平均年齡為（56.92±5.35）歲；對(duì)照組男女比例為26:20，患者平均年齡為（58.73±4.98）歲。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

觀察組和對(duì)照組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，使用抗感染、化痰、解痙藥物，使用營(yíng)養(yǎng)支持藥物，當(dāng)患者低氧血癥無(wú)法糾正時(shí)使用機(jī)械通氣治療。

對(duì)照組根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)采取肺康復(fù)治療，需要根據(jù)患者過(guò)往影像學(xué)檢查結(jié)果，使用體位引流、排痰操作，指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸，運(yùn)用膈肌下移作用力儲(chǔ)蓄吸入氧氣，深呼吸后吐氣，充分利用吐氣和呼吸動(dòng)作，提高氧氣在體內(nèi)的利用率?；颊咝枰咳站毩?xí)呼吸肌，增加呼吸肌耐力，恢復(fù)自主呼吸能力[3]。

觀察組在超聲指導(dǎo)下接受肺功能康復(fù)治療，找到病變程度嚴(yán)重的肺區(qū)域進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)應(yīng)的病灶延長(zhǎng)肺康復(fù)治療時(shí)間，每日接受1h肺康復(fù)治療，連續(xù)治療2周時(shí)間。超聲掃查方式：患者保持仰臥位，患者上半身墊高，充分暴露胸廓，超聲探頭設(shè)置為3 MHz，掃查整個(gè)背部[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者治療總有效率，治療總有效率=顯效率+有效率，療效的判定根據(jù)肺部超聲檢查結(jié)果、生理檢測(cè)指標(biāo)、臨床病癥進(jìn)行判斷。顯效：患者檢查結(jié)果完全恢復(fù)正常，恢復(fù)一定生活自理能力，重癥肺炎帶來(lái)的臨床癥狀完全消失；有效：患者各項(xiàng)檢查結(jié)果趨于正常，患者病情朝著良好方向發(fā)展，患者恢復(fù)部分生活自理能力；無(wú)效：患者病情未好轉(zhuǎn)或者加重，不符合治療顯效和治療有效情況，各項(xiàng)檢查指標(biāo)不正常。②記錄患者肺部超聲檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率為97.83%，高于對(duì)照組的78.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療總有效率比較 單位：例

2.2 兩組肺部超聲檢查結(jié)果比較

觀察組超聲檢查結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 肺部超聲檢查結(jié)果[n（%）]

3 討論

重癥肺炎與病原體感染有關(guān)，肺炎雙球菌是最為常見(jiàn)的重癥肺炎致病菌，化膿性鏈球菌、厭氧菌以及病菌也可導(dǎo)致重癥肺炎，上述細(xì)菌、病毒釋放內(nèi)毒素，危害患者血管受損舒張功能，影響大腦神經(jīng)軸傳導(dǎo)功能，使得神經(jīng)反射調(diào)節(jié)異常，腦部神經(jīng)細(xì)胞以及臟器功能均會(huì)受到影響[5]。重癥肺炎對(duì)患者肺表面產(chǎn)生較大損傷，使用超聲對(duì)肺組織進(jìn)行掃查時(shí)，可觀察到肺部組織有不同程度的病變，支氣管、肺泡受到全身炎癥反應(yīng)影響，炎癥物質(zhì)滲出物充斥組織液當(dāng)中，肺部通氣功能受到嚴(yán)重影響，患者常表現(xiàn)出呼吸不暢、呼吸困難癥狀[6]。重癥肺炎患者進(jìn)行肺功能鍛煉需要運(yùn)動(dòng)，因此排除合并直立性低血壓的患者，需要患者有一定的肌力并且四肢健全，不能有骨折病情?；颊哌M(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉佩戴有創(chuàng)呼吸機(jī)存在嚴(yán)重程度不一的意識(shí)障礙，早期運(yùn)動(dòng)鍛煉中，需要重視患者肌肉功能的恢復(fù)，醫(yī)生需要幫助患者制定活動(dòng)肌肉、關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉訓(xùn)練方案。醫(yī)生需要參與到患者主動(dòng)、被動(dòng)功能訓(xùn)練當(dāng)中，觀察到患者意識(shí)有一定恢復(fù)后，可加入主動(dòng)功能鍛煉，此后患者的自主性增加，后續(xù)患者鍛煉內(nèi)容更加具有針對(duì)性，肌力鍛煉當(dāng)中，增加主動(dòng)發(fā)力動(dòng)作，用于以促使患者通過(guò)鍛煉后恢復(fù)肌力、提高關(guān)節(jié)靈活度，增加身體恢復(fù)速度。鑒于肺康復(fù)治療當(dāng)中，呼吸訓(xùn)練成效對(duì)于重癥肺炎患者肺康復(fù)效果影響較大，醫(yī)生需要參與指導(dǎo)重癥肺炎患者在發(fā)病早期指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練包括縮唇呼吸訓(xùn)練、坐位呼吸訓(xùn)練和腹式呼吸訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練過(guò)程當(dāng)中，需要讓患者保持一種相對(duì)松弛的精神狀態(tài)，精神狀態(tài)緊繃不利于患者恢復(fù)肺功能，此時(shí)可播放節(jié)奏輕柔舒緩的音樂(lè)用于患者訓(xùn)練。多數(shù)重癥患者在腹式呼吸訓(xùn)練當(dāng)中面臨吸氣、呼氣較淺的問(wèn)題，此時(shí)可讓患者將雙手放在腹部感受空氣的吸入和吐出，吸氣時(shí)胸部不要發(fā)生運(yùn)動(dòng)，此時(shí)確保感受到膈肌充分下移后開始吐氣，吐氣時(shí)可用手放在腹部向下給予一個(gè)較小的壓力，促使腹部?jī)?nèi)的氣體完全呼出體內(nèi)。針對(duì)患者在呼吸功能訓(xùn)練中遇到的問(wèn)題，主治醫(yī)生可為其進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，便于提高肺康復(fù)治療效果。

肺康復(fù)治療可以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，保持一周2～3次的訓(xùn)練頻率對(duì)于提高肺功能效果較好。針對(duì)重癥肺炎患者可制定個(gè)體化訓(xùn)練方案，借助個(gè)體化訓(xùn)練方案能夠幫助患者提高心肺功能，保障患者的安全性。上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及上下肢聯(lián)合訓(xùn)練為主要的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式，上下肢聯(lián)合訓(xùn)練的效果優(yōu)于單一肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，肺康復(fù)治療當(dāng)中需要重視排痰治療，可采取體位排痰法，利用體位帶來(lái)的重力作用，促使痰液向口腔方向運(yùn)動(dòng)，同時(shí)對(duì)患者施加機(jī)械刺激，促使患者痰液排出，體位排痰法當(dāng)中，可通過(guò)壓迫和振動(dòng)患者身體、體位引流以及叩擊患者背部方法，促使痰液排出。采取體位排痰法，需要重點(diǎn)分析痰液聚集位置，可使用肺部聽(tīng)診器聽(tīng)診，判斷痰液聚集位置。針對(duì)使用肺部聽(tīng)診器無(wú)法準(zhǔn)確判斷痰液聚集位置患者，此時(shí)可利用影像學(xué)檢查技術(shù)，在影像學(xué)檢查技術(shù)當(dāng)中，可選擇超聲技術(shù)進(jìn)行診斷[7]。

肺部超聲也可用于檢測(cè)重癥肺炎患者在接受肺康復(fù)治療后的病情變化，評(píng)估患者治療反應(yīng)。肺部超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用，可根據(jù)重癥肺炎患者肺部通氣功能情況，判斷治療方案是否合理[8]。肺部超聲影像當(dāng)中觀察到B線數(shù)量減少、間距增大，說(shuō)明肺康復(fù)治療效果較好，B線數(shù)量增加，說(shuō)明重癥肺炎患者肺部通氣功能障礙加重，因此需要及時(shí)改善患者肺部通氣功能，可在肺康復(fù)治療中重點(diǎn)加強(qiáng)排痰治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者心肺功能的恢復(fù)。肺部超聲檢查B線也可稱為彗尾征，肺通氣損失嚴(yán)重程度與B線數(shù)量有關(guān)。針對(duì)重癥肺炎患者，可利用肺部超聲檢測(cè)患者補(bǔ)液之后的反應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)患者的液體管理改善預(yù)后。接受肺康復(fù)治療的重癥肺炎患者，也需要進(jìn)行肺通氣和膈肌功能評(píng)定，可使用肺部超聲(lung utrasonography,LUS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)肺超聲評(píng)分?jǐn)?shù)值判斷肺通氣功能在治療后的好轉(zhuǎn)情況?？偡种禐?6分，治療后分值出現(xiàn)增加說(shuō)明肺通氣功能得到改善。利用肺超聲評(píng)分也可指導(dǎo)重癥肺炎患者脫離呼吸機(jī)，當(dāng)分值上升明顯，說(shuō)明患者具備脫離呼吸機(jī)條件，此時(shí)患者可接受下一步的臨床治療。利用肺超聲評(píng)分，可動(dòng)態(tài)分析膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，評(píng)估膈肌受到壓力后的驅(qū)動(dòng)能力。針對(duì)重癥肺炎患者肺康復(fù)治療，可應(yīng)用床旁超聲，床旁超聲可及時(shí)發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定低血壓、容積狀態(tài)異常以及心臟驟停，可有效降低患者住院治療風(fēng)險(xiǎn)。肺功能康復(fù)治療中以康復(fù)為導(dǎo)向，利用肺部超聲進(jìn)行干預(yù)，臨床上對(duì)于存在肌腱損傷、肢體腫脹不便移動(dòng)的重癥肺炎患者，使用床旁超聲的應(yīng)用價(jià)值高。B超最早在20世紀(jì)60年代被應(yīng)用于評(píng)估膈肌結(jié)構(gòu)和功能，膈肌屬于人體主要的呼吸機(jī)，因此膈肌評(píng)估結(jié)果和重癥肺炎患者呼吸功能的恢復(fù)關(guān)系密切，臨床上對(duì)于重癥肺炎患者，接受肺康復(fù)治療，需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)膈肌是否發(fā)生萎縮，對(duì)膈肌功能進(jìn)行全面評(píng)估，便于患者順利進(jìn)行肺功能康復(fù)治療，幫助患者盡快恢復(fù)身體健康。

正常人的肺組織當(dāng)中大量氣體會(huì)干擾超聲波的傳導(dǎo)作用，因此肺部超聲應(yīng)用時(shí)，健康人無(wú)法觀察到準(zhǔn)確的超聲圖像，肺部超聲圖像模糊無(wú)法觀察到肺部組織。當(dāng)重癥肺炎患者接受肺部超聲檢查時(shí)，由于肺部組織發(fā)生炎癥反應(yīng)因此內(nèi)部的氣體基本消失，此時(shí)接受超聲檢查，超聲波可在肺組織內(nèi)獲得較好的傳導(dǎo)條件，患者接受超聲掃查時(shí)，保持仰臥位，充分掃描患者前胸壁位置，從前胸壁至側(cè)壁進(jìn)行掃查可觀察胸腔內(nèi)是否存在積液、肺部實(shí)質(zhì)是否發(fā)生病理性變化[2]。針對(duì)肺炎患者，接受肺部超聲檢查，可觀察到肺部實(shí)質(zhì)發(fā)生病理性變化，同時(shí)支氣管充氣征、B線增多，出現(xiàn)胸膜線異常，多數(shù)患者并未觀察到胸腔積液，判斷肺炎患者病情嚴(yán)重性可根據(jù)肺實(shí)變區(qū)鄰近肺滑動(dòng)消失、肺搏動(dòng)癥，合并兩種病癥說(shuō)明肺炎病情嚴(yán)重，可診斷為重癥肺炎。臨床上不同影像技術(shù)檢查肺炎的敏感性和特異性不同，應(yīng)用超聲診斷重癥肺炎的敏感性和特異性高于X射線影像檢查，因此對(duì)于重癥肺炎患者，可開展床旁超聲影響檢查，既可快速診斷疾病，也可為患者后期治療提供便利[9]。肺部超聲檢查當(dāng)中，肺通氣狀態(tài)差可觀察B線出現(xiàn)瀑布特征，通氣狀態(tài)良好的情況下可觀察到肺泡間質(zhì)綜合征，兩條B線距離遠(yuǎn)處7 mm以上為B7線，觀察超聲影像可在胸膜下找到下葉間隔增厚。不超過(guò)3 mm為B3線，可發(fā)現(xiàn)CT成像出現(xiàn)毛玻璃樣病變。肺實(shí)質(zhì)病變，使用超聲可觀察到氣體放射在肺部，肺不張使用超聲觀察，三維圖像中呈現(xiàn)條索狀血流信號(hào)。本文中46例重癥肺炎患者利用肺部超聲指導(dǎo)下開展肺康復(fù)治療，治療總有效率提升至97.83%，與肺部超聲指導(dǎo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者重癥肺炎病情發(fā)展趨向有關(guān)，利用肺部超聲檢查結(jié)果，可及時(shí)調(diào)整肺康復(fù)治療方向，因此對(duì)患者治療的針對(duì)性強(qiáng)，且肺部超聲可在重癥患者床旁進(jìn)行，患者不需要反復(fù)移動(dòng)接受超聲檢查，因此實(shí)用價(jià)值高[10]。

綜上所述，重癥肺炎患者接受肺康復(fù)治療期間，應(yīng)用肺部超聲檢查結(jié)果作為治療依據(jù)，患者臨床治療效果較好，同時(shí)治療后肺部超聲檢查結(jié)果較好，值得推廣和應(yīng)用。