彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入孕婦中的診斷準(zhǔn)確性及臨床應(yīng)用價(jià)值

趙翠翠，馬錦琪（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 南京 214000）

隨著近年來(lái)高齡孕產(chǎn)婦持續(xù)增多，人工流產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率的增高，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生極有可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦妊娠分娩期出血情況，極易誘發(fā)子宮破裂、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，繼而危及母嬰健康安全。兇險(xiǎn)型前置胎盤在臨床有一定的發(fā)生概率，是引發(fā)妊娠晚期以及分娩過程中出血的一項(xiàng)重要因素，可造成感染等多種并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)產(chǎn)婦的安全造成了嚴(yán)重威脅。目前，人工流產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率逐年上升，在一定程度上也增高了兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率，在產(chǎn)前對(duì)本病進(jìn)行診斷，可為有效開展預(yù)防工作提供準(zhǔn)確參考依據(jù)[1-2]。兇險(xiǎn)型前置胎盤通常合并胎盤植入，可使產(chǎn)后感染以及出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。彩色多普勒超聲檢查技術(shù)具有安全無(wú)創(chuàng)特點(diǎn)，利用多普勒原理和電子技術(shù)，促使受檢部位的血流信號(hào)得以清晰顯示，兼具二維超聲結(jié)果圖像的優(yōu)點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)的信息，因此臨床醫(yī)學(xué)診斷中較為重視，應(yīng)用廣泛。彩色多普勒超聲未對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒構(gòu)成明顯影響，操作簡(jiǎn)單，便于操作者及時(shí)獲取直觀、動(dòng)態(tài)的影像圖像，且清晰度較高，有利于觀察其孕婦子宮形態(tài)、胎盤結(jié)構(gòu)，并準(zhǔn)確鑒別其異常情況及血流情況。加之無(wú)輻射，故彩色多普勒超聲技術(shù)為現(xiàn)階段對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的孕產(chǎn)婦進(jìn)行診斷的方案[3]。本次研究抽取南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院收治的相關(guān)患者，就彩色多普勒超聲技術(shù)診斷效能及特征展開回顧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院2019年6月—2021年6月收治的疑似兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的孕婦180例。患者年齡為24～39歲，平均（31.72±3.96）歲，本次距上次剖宮產(chǎn)2～5年，平均（3.05±0.49）年。確診病例均與《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者資料完整，均經(jīng)手術(shù)病理檢查；②具剖宮產(chǎn)史者；③患者及家屬對(duì)本次試驗(yàn)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤、子宮肌瘤者；②合并精神疾病者；③伴有妊娠糖尿病者。

1.3 方法

本次檢查所用彩色多普勒超聲診斷儀型號(hào)為美國(guó)GE LOGIQ7型，探頭頻率設(shè)置為4.9 MHz～5.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，于腹部區(qū)域均勻涂抹耦合劑，指導(dǎo)患者自然呼吸，使其保持全身放松。將探頭放置于子宮位置，開展常規(guī)掃查操作。掌握子宮下段具體的形態(tài)、胎盤所處位置與厚度以及胎盤在子宮肌層的植入情況，同時(shí)觀察并有效精準(zhǔn)記錄周圍血流信號(hào)以及內(nèi)部回聲。后協(xié)助患者取仰臥屈膝位，消毒鋪巾，將避孕套套于探頭，涂抹耦合劑，強(qiáng)調(diào)患者自然呼吸，全身放松，常規(guī)消毒外陰后，將探頭放置于陰道內(nèi)，對(duì)子宮頸、胎盤等進(jìn)行細(xì)致掃描檢查，內(nèi)容同上。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比彩色多普勒超聲診斷結(jié)果：對(duì)疑似為兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的孕婦進(jìn)行病理診斷，并以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估彩色多普勒診斷的效能，即診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲診斷結(jié)果

本次所抽取的180例疑似兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的孕婦經(jīng)病檢顯示陽(yáng)性37例（20.56%）；陰性143例（79.44%）。應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷，準(zhǔn)確率為98.33%（177/180），靈敏度為94.59%（35/37），特異度為99.30%（142/143）。見表1。

2.2 影像學(xué)特征

彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，大部分患者胎盤增厚、子宮肌層變薄，且同子宮附著面界限不清晰，胎盤后間隙消失，膀胱與子宮漿膜層交界區(qū)域的血管以及子宮肌層弓狀動(dòng)脈排列紊亂，且有異常血流進(jìn)入子宮肌層。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，大部分患者子宮前壁下段胎盤表現(xiàn)為異常增厚的情況，子宮宮頸膨大，宮頸管胎盤覆蓋區(qū)域血流較為豐富。

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置性胎盤且于子宮下段疤痕處附著[5-6]。既往有剖宮產(chǎn)史者極有可能合并前置胎盤，且發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)較大，其發(fā)生率與產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)[7]。近年來(lái)，除剖宮產(chǎn)術(shù)外，患者既往有其他手術(shù)史者，往往會(huì)導(dǎo)致子宮瘢痕，此次妊娠為前置胎盤并于子宮瘢痕上附著，臨床將此類現(xiàn)象當(dāng)作“兇險(xiǎn)型前置胎盤”采取有效處理。但剖宮產(chǎn)仍是目前誘發(fā)兇險(xiǎn)型前置胎盤的關(guān)鍵性因素。其病理與單純前置胎盤存在一定區(qū)別。兇險(xiǎn)型前置胎盤在胎盤植入時(shí)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。且兇險(xiǎn)型前置胎盤出現(xiàn)胎盤植入的概率較單純性前置胎盤患者更高。胎盤植入主要是因剖宮產(chǎn)術(shù)或其他子宮手術(shù)操作時(shí)損傷子宮壁或造成內(nèi)膜層缺失等相關(guān)因素所致[8-9]。胎盤絨毛可進(jìn)入子宮肌層或漿膜層后持續(xù)生長(zhǎng)，在子宮壁部位發(fā)生粘連或滲透情況，促使兇險(xiǎn)型前置胎盤的形成，一般情況下合并有胎盤植入。具體可分為以下情況：①淺植入（絨毛在子宮肌層表面部位出現(xiàn)粘連情況，此類現(xiàn)象為粘連性胎盤）；②完全植入（絨毛進(jìn)入子宮肌層）；③穿透性胎盤（絨毛經(jīng)由子宮肌層達(dá)到漿膜面）。以上三種植入類型中以完全植入和穿透性胎盤植入所產(chǎn)生的危險(xiǎn)性更高，具體表現(xiàn)在妊娠分娩期出現(xiàn)大出血情況[10-11]。

兇險(xiǎn)型、單純性前置胎盤所表現(xiàn)的臨床癥狀和體格檢查較相似，需注意以下幾點(diǎn)：病史上需對(duì)患者有無(wú)子宮手術(shù)史進(jìn)行詢問了解，對(duì)多次人流或因不孕等因素需多次采用宮腔鏡檢查，本次妊娠考慮患者存在兇險(xiǎn)型前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)；據(jù)統(tǒng)計(jì)，相較于單純前置胎盤，兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)前出血的孕周不會(huì)因?yàn)閮措U(xiǎn)而出現(xiàn)提前情況，甚至?xí)碛趩渭兦爸锰ケP發(fā)生[12]。主要是因孕晚期或臨產(chǎn)前產(chǎn)婦子宮下段會(huì)呈伸展?fàn)顟B(tài)，繼而對(duì)子宮內(nèi)口造成牽拉。但兇險(xiǎn)型前置胎盤極有可能會(huì)出現(xiàn)胎盤植入情況，而植入的絨毛組織粘連一般較牢固很少因牽拉作用導(dǎo)致出血，多是在伸展或牽拉過度時(shí)引發(fā)出血。因此當(dāng)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者在孕晚期階段或足月妊娠條件下未出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血情況，應(yīng)考慮到胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)程度[13]。

在產(chǎn)前對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤是否合并胎盤植入做出合理準(zhǔn)確診斷，可為應(yīng)急事項(xiàng)準(zhǔn)備以及分娩方案的制定提供精準(zhǔn)參考依據(jù)，進(jìn)而有效改善孕婦預(yù)后[5]。彩色多普勒超聲為臨床重要的一項(xiàng)影像學(xué)方法，其結(jié)合了多項(xiàng)極具特色的多普勒技術(shù)，如組織顯像、脈沖、功率型彩色血流成像、連續(xù)波等，對(duì)被測(cè)器官和組織在各周期時(shí)表現(xiàn)出的狀態(tài)、血流速度、血流速度分布等加以有效記錄，同時(shí)將獲取的信息結(jié)合二維解剖結(jié)構(gòu)，判斷被檢查的器官有無(wú)發(fā)生病變，以及發(fā)生病變的程度、性質(zhì)等，為臨床治療提供參考依據(jù)[14]。

結(jié)合本次研究結(jié)果，應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確率為98.33%（177/180），靈敏度為94.59%（35/37），特異度為99.30%（142/143），充分證實(shí)了彩色多普勒超聲的診斷效能。分析取得理想效果的原因，具體包括：首先，應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)具無(wú)輻射、無(wú)需取切口特征，對(duì)胎兒及孕婦未構(gòu)成損害，且檢查可隨時(shí)進(jìn)行，其次可獲取更為動(dòng)態(tài)、直觀的圖像，清晰度也居較高水平，患者有理想的接受程度。應(yīng)用經(jīng)腹彩色多普勒超聲技術(shù)，可通過高頻率、高分辨率的探頭，對(duì)盆腔及附件、子宮結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰、全面顯示，可為宮頸胎盤間的關(guān)系鑒別提供重要參考依據(jù)[15]。若對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行觀察，提示胎盤后間隙消失，胎盤附著位置的子宮肌層變薄，胎盤增厚，血流發(fā)生特征性改變時(shí)，即可對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤是否有植入問題做出判斷[16]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲技術(shù)，為近距離使探頭與子宮接觸，可防范瘢痕組織、腸管、子宮周圍脂肪層的干擾，特別是對(duì)于子宮下段和宮頸處區(qū)域，有更為理想的探查效果。子宮下段為膨隆狀，子宮下段及胎盤覆蓋位置有較為豐富的血流，宮頸出現(xiàn)膨大，即可對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤有植入問題做出判斷。將經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合，可更為有效地防范誤診、漏診事件，使檢查準(zhǔn)確率進(jìn)一步提升[17-18]。通過采用彩色多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行檢查，對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者來(lái)講，有無(wú)胎盤植入合并，在影像學(xué)特征上存在較大區(qū)別，在本次研究中也對(duì)有植入的患者特征予以了分析，可輔助開展治療工作。鄧素明等[19]針對(duì)其所選擇的孕晚期胎盤前置同時(shí)合并胎盤植入的患者，應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)實(shí)施檢查，以病理報(bào)告和手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)彩色多普勒超聲技術(shù)的診斷效能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，所抽取的250例患者，彩色多普勒超聲的診斷符合率為90.5%，準(zhǔn)確率為98.0%，靈敏度為86.40%，特異度為99.10%。結(jié)果表明，對(duì)于孕晚期產(chǎn)婦來(lái)講，應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)，展開針對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的檢查工作，所測(cè)取的圖像具較強(qiáng)的特異性，且準(zhǔn)確率居較高水平，此外，此方法操作便捷，患者易于接受，可為產(chǎn)前診斷提供精準(zhǔn)的信息，具有非常顯著的應(yīng)用價(jià)值。

綜上，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入問題的孕婦，應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷，診斷準(zhǔn)確性、靈敏度均居較高水平，結(jié)合影像學(xué)特征，可為臨床診斷提供重要參考依據(jù)，可有效提升臨床診治成功率，有利于患者早期康復(fù)。