超聲引導射頻消融術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

陸艷艷，顧國梁

（鹽城市濱海縣人民醫(yī)院超聲科 江蘇 濱海 224599）

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于臨床常見病之一，良性結(jié)節(jié)占比較高，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)占比僅為7%[1]。目前臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)多采取超聲技術(shù)，具有影像清晰、結(jié)果準確等優(yōu)勢。臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)多采取手術(shù)方式，其中以微創(chuàng)手術(shù)為首選，具有切口小、安全性高、術(shù)后患者恢復快等優(yōu)勢[2]。腔鏡微創(chuàng)與超聲引導射頻消融術(shù)均為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的有效方法，二者如何選擇值得臨床進一步探討。本文通過分析2019年3月—2021年3月鹽城市濱海縣人民醫(yī)院收治的70例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的資料，對比探討腔鏡微創(chuàng)與超聲引導射頻消融術(shù)二者的優(yōu)勢，具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年3月于鹽城市濱海縣人民醫(yī)院接受治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者70例，根據(jù)治療方式的不同分為對照組與觀察組，各35例。對照組中女性23例，男性12例；患者年齡25～67歲，平均年齡（41.34±1.06）歲；結(jié)節(jié)直徑1.5～4.2 cm，平均直徑（3.12±0.35）cm。觀察組中女性22例，男性13例；患者年齡26～68歲，平均年齡（41.35±1.05）歲；結(jié)節(jié)直徑1.4～4.3 cm，平均直徑（3.13±0.34）cm。納入標準：①患者經(jīng)病理診斷均確診為良性甲狀腺結(jié)節(jié)；②患者均同意參與本次治療研究。排除標準：①惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者；②手術(shù)禁忌患者；③抵觸配合研究者。對比分析兩組患者一般資料，結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究獲得倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)方案治療，待患者進入手術(shù)室后由護理人員指導選擇平臥仰臥位，其中頭部可適當超過手術(shù)臺邊緣，保持后仰狀態(tài)，并在雙側(cè)肩部以下放置軟墊，以保持頭部后仰角度，在充分暴露頸部的前提下還需對頭部進行適當?shù)墓潭āＪ褂脻舛葹?%的利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?，待麻醉生效后在胸骨切跡的下緣1.5 cm位置作手術(shù)切口，長度控制在3 cm左右，形狀為弧形。對皮下的頸闊肌進行深度分離，直至胸鎖乳突肌的前緣為止，再使用拉鉤對皮瓣和肌肉進行固定，以便創(chuàng)造良好的操作區(qū)域。置入腔鏡、超聲刀等設(shè)備，在腔鏡的觀察下使用超聲刀對頸白線進行切割，進入甲狀腺組織周圍后分離其真假包膜組織，充分暴露甲狀腺后使用腔鏡進行觀察，確認結(jié)節(jié)病灶的基本位置。沿氣管、食管溝的方向進行解剖，充分暴露喉返神經(jīng)組織，并在此過程中保護神經(jīng)組織，沿解剖淺面使用超聲刀將甲狀腺組織切斷，直至喉返神經(jīng)入喉處上緣為止，再以橫向?qū)谞钕俳M織的上緣、懸韌帶等結(jié)構(gòu)進行離斷，切除所有結(jié)節(jié)后沖洗手術(shù)腔室，常規(guī)止血后閉合創(chuàng)口。

觀察組患者采用超聲引導下的射頻消融手術(shù)，設(shè)備選擇TOSHIBA Xario 200，手術(shù)體位和麻醉方法和對照組完全相同。待麻醉生效后使用超聲引導規(guī)劃進針途徑，并以液體隔離帶法對喉返神經(jīng)進行保護，在甲狀腺組織、喉返神經(jīng)組織、頸動脈之間的孔隙區(qū)域內(nèi)注入濃度為0.25%～0.35%的利多卡因溶液，隔離帶厚度需保持在3～5 mm。切開穿刺點所在的皮膚組織，在超聲引導下將電極針插入結(jié)節(jié)病灶內(nèi)部，連接設(shè)備后開啟射頻消融功能，功率調(diào)整至30 W，以移動方式給予消融治療，直至在超聲影像中熱能強回聲將結(jié)節(jié)病灶完全覆蓋為止。在整個治療的過程中需對血流信號、消融范圍給予實時測定，待血流信號完全消失則說明結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的循環(huán)系統(tǒng)已經(jīng)被完全切斷，當熱融氣化區(qū)域超過結(jié)節(jié)病灶原有邊緣后宣告單一結(jié)節(jié)操作結(jié)束，開展對下一個病灶的治療。手術(shù)完全結(jié)束后檢查區(qū)域內(nèi)是否存在活動性出血，充分止血后縫合表皮創(chuàng)口。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者臨床指標，分析差異性。涉及指標包括：手術(shù)時長、術(shù)中患者出血量、住院總時間。②檢測對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后12 h炎癥水平變化，涉及指標包括CRP（C反應(yīng)蛋白）、TNF-α（腫瘤壞死因子α）、IL-6（白介素6）。③觀察且統(tǒng)計各組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。④生活質(zhì)量評估，利用生活質(zhì)量綜合評定問卷對兩組患者治療前后生活質(zhì)量進行評估，問卷內(nèi)容包括軀體功能（0～100分）、心理功能（0～100分）、社會功能（0～100分）、物質(zhì)生活（0～100分）4方面內(nèi)容，分數(shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標對比

觀察組甲狀腺結(jié)節(jié)患者通過超聲引導射頻消融術(shù)治療，手術(shù)時長（25.14±5.97）min短于對照組的（60.14±10.13）min，同時患者術(shù)中出血量（11.54±2.05）mL少于對照組的（30.58±5.23）mL，另外觀察組患者住院總時長（2.95±0.33）d短于對照組的（5.75±0.38）d，組間對比差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)前后患者炎癥水平對比

術(shù)后12 h，觀察組患者各項炎癥指標測定結(jié)果均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后患者炎癥水平對比（ ±s）

表1 手術(shù)前后患者炎癥水平對比（ ±s）

組別 例數(shù) CRP/（ng·L-1） TNF-α/（ng·L-1）術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h觀察組 35 0.77±0.14 1.52±0.25 35.56±6.0339.42±4.27對照組 35 0.75±0.13 5.14±1.46 35.55±6.0145.14±4.26 t 0.619 40.906 0.007 5.610 P 0.538 0.000 0.995 0.000

表1 （續(xù)）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組35例甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)后1例出現(xiàn)RLN損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%。對照組35例患者術(shù)后3例出現(xiàn)RLN損傷，4例出現(xiàn)甲狀腺功能減退，2例患者出現(xiàn)頸部疼痛，并發(fā)癥總發(fā)生率為25.71%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=7.467，P＜0.05）。

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較

未開展治療前，兩組患者生活質(zhì)量評分結(jié)果無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后，觀察組患者相應(yīng)生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（ ±s，分）

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（ ±s，分）

名稱 例數(shù) 軀體功能 心理功能治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 60.35±10.13 91.14±5.23 60.48±9.66 92.01±4.48對照組 35 61.02±10.17 82.19±5.25 61.15±9.84 82.79±4.62 t 0.276 7.145 0.287 8.476 P 0.783 0.000 0.775 0.000名稱 例數(shù) 社會功能 物質(zhì)生活治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 64.48±9.47 93.05±4.29 65.15±8.82 94.42±3.11對照組 35 65.11±9.51 83.38±4.40 65.81±8.94 85.39±4.02 t 0.278 9.309 0.311 10.511 P 0.782 0.000 0.757 0.000

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是人體頭頸部外科發(fā)病率相對較高的疾病之一，臨床4%左右的患者群體可直接通過觸診的方式給予診斷，且超過50%者利用超聲影像技術(shù)可以完成早期篩查，其中大部分病灶呈良性，僅有不足7%者在發(fā)現(xiàn)時即為惡性病變，因而采取外科手術(shù)的方式切除即可完全治愈。根據(jù)近幾年的大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年緩慢上升趨勢，且其中惡性病變?nèi)后w的發(fā)病率也在緩慢提升，且有著年輕化的發(fā)展趨勢。隨著現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)的不斷提升，治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法也越來越多，其中射頻消融手術(shù)屬于新型的微創(chuàng)技術(shù)，其通過設(shè)備射頻功能所產(chǎn)生的熱能對結(jié)節(jié)組織產(chǎn)生破壞，在實際操作時還能夠引發(fā)結(jié)節(jié)病灶周圍組織中水分子的共振效應(yīng)，繼而產(chǎn)生較強的熱能，確保手術(shù)區(qū)域的溫度維持在較高的狀態(tài)下，能夠有效殺滅異常增殖的細胞組織[3-5]。

和傳統(tǒng)的腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)相比，射頻消融術(shù)所造成的創(chuàng)口更小。同時甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)中需要面對一項難題，即是對喉返神經(jīng)組織的保護，相比于腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)操作，射頻消融術(shù)采取液體隔離帶的方式對喉返神經(jīng)和周圍組織形成保護，雖然熱能也可通過液體傳播，但相比于組織間傳播的效率更低[6]。加之現(xiàn)代射頻消融手術(shù)均采用超聲引導，利用影像技術(shù)可以充分提升手術(shù)操作的準確性，使電極探針能夠深入病灶內(nèi)部，并根據(jù)熱能影像覆蓋范圍判斷治療的進程，即在操作中可控制手術(shù)的具體影響范圍，提升了對周圍健康組織的保護效果。同時腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在微創(chuàng)下還需通過切割的方式切除甲狀腺組織和病灶組織，而射頻消融則僅在單一切口的條件下實施治療，無需再行切割操作，且熱融后的壞死組織可以被人體正常代謝吸收，并不會影響后續(xù)階段健康組織的功能，安全性大幅提升[7]。

射頻消融手術(shù)方式最早是在20世紀末期被應(yīng)用于動物實驗，且早期臨床治療人體病變時也多應(yīng)用于腹腔內(nèi)腫瘤治療。隨著相關(guān)研究的逐漸深入，也發(fā)現(xiàn)了很多會影響消融手術(shù)的客觀因素。①如腫瘤病灶本身異質(zhì)性變化較為嚴重，包括病灶鈣化、纖維化等情況，則會導致熱能傳導過程中削弱率提升，不利于將腫瘤組織徹底消融[8]。②消融時的溫度控制十分重要，研究顯示當人體組織處于60～100 ℃間時，可使軟組織發(fā)生凝固和壞死，而如果溫度提升至110 ℃左右，則會導致快速碳化，碳化后組織會起到阻擋熱能傳遞的效果，且碳化后的組織也不利于人體的自然吸收，使得射頻消融手術(shù)的預后效果大打折扣，因此必須嚴格將溫度控制在100 ℃以內(nèi)。③血液是人體內(nèi)熱量的良好導體，而若消融操作時病灶周圍含有豐富的血流，就會導致熱能被血液帶走，產(chǎn)生“熱沉效應(yīng)”，無法對病灶區(qū)域形成有效的干預，直接影響手術(shù)的整體預后效果[9]。

同時需要注意的是射頻消融手術(shù)實施后可能引起的各類并發(fā)癥，其中喉返神經(jīng)損傷相對嚴重，雖然絕大部分患者的損傷為暫時性、可逆性，但仍有少部分患者會產(chǎn)生永久性的損傷。根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示，射頻消融手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)后有1%～2.4%的概率產(chǎn)生喉返神經(jīng)損傷，其與消融范圍控制不當、術(shù)中保護措施不當、結(jié)節(jié)病灶距離喉返神經(jīng)較近等多類因素有關(guān)，其中在甲狀腺背側(cè)、氣管壁外緣、食管壁前側(cè)所構(gòu)成的“三角區(qū)”內(nèi)實施消融手術(shù)導致的喉返神經(jīng)損傷率較高。部分學者提出利用液體隔離帶的方式保護，也有研究者認為可以先對結(jié)節(jié)進行預凝固處理，再將其剝離腺體，在較遠距離完成后續(xù)消融操作[10]。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)患者采取超聲引導射頻消融術(shù)治療能夠有效促進患者術(shù)后恢復，減少并發(fā)癥，安全性高，提倡運用。