房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速的鑒別診斷分析

朱鳳梅

（單縣海吉亞醫(yī)院心電圖室 山東 菏澤 274300）

心律失常是心血管疾病中常見的臨床表現(xiàn)，可單獨(dú)發(fā)病也可與心血管疾病合并發(fā)生，該病主要是由竇房結(jié)激動(dòng)異常或激動(dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外，導(dǎo)致激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)產(chǎn)生的，具有起病急、發(fā)作突然等特點(diǎn)，極容易導(dǎo)致患者猝死，威脅患者生命安全[1]。經(jīng)過一系列研究實(shí)驗(yàn)，相關(guān)醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)房性心律失常時(shí)若伴有希氏束-浦肯野纖維-心室傳導(dǎo)功能正常[2]，其QRS波時(shí)程將＜70 ms，但在合并心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心室起搏以及室性期前收縮等情況時(shí)QRS波形態(tài)將顯示增寬，在多種因素影響下很難準(zhǔn)確判斷患者疾病情況，在一定程度上增加臨床診斷難度。基于此，本次研究將以探究房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速的鑒別診斷為目的對(duì)60例患者予以觀察分析，內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為2018年9月—2020年10月單縣海吉亞醫(yī)院收治的60例房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速的患者。60例患者中男性38例，女性22例，年齡為21～69歲，平均年齡（44.76±2.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均接受體檢、胸片、體表12導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肝腎功、電解質(zhì)、血糖以及血脂等檢查；②患者至少1次出現(xiàn)持續(xù)單形性心動(dòng)過速；③患者及家屬掌握本次研究?jī)?nèi)容及意義后簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙以及精神障礙者；②因電解質(zhì)紊亂及接觸有害物質(zhì)所致心律失常者；③患有重大器官疾病或器質(zhì)性疾病者；④肝腎功能不全者；⑤實(shí)驗(yàn)依從性偏低者。

1.2 方法

心電圖分析法：體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖（electrocardiogram，ECG）指標(biāo)包括房室分離、心室奪獲或室性融合波、QRS波額面電軸、V1和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)特征、肢導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)特征等。心內(nèi)電生理檢查：首先在患者左右側(cè)股靜脈和左鎖骨下靜脈進(jìn)行常規(guī)穿刺，并將4根6F電生理標(biāo)測(cè)導(dǎo)管放置于高位右房、希氏束、右室心尖部以及冠狀靜脈竇，在此基礎(chǔ)上采用程序刺激誘發(fā)心動(dòng)過速，同步記錄患者體表及心內(nèi)心電圖，在心內(nèi)點(diǎn)生理檢查明確診斷后借助起搏標(biāo)測(cè)及心內(nèi)膜激動(dòng)標(biāo)測(cè)相結(jié)合的方法指導(dǎo)消融。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察體表心電圖指標(biāo)（房室分離、心室奪獲或室性融合波、電軸正常、電軸左偏、電軸右偏、無人區(qū)電軸）在房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速鑒別中的診斷價(jià)值。②觀察V1、V6導(dǎo)聯(lián)及肢導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)在房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速鑒別中的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料表示為（±s），行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為頻數(shù)、百分比（%），行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖檢查結(jié)果

60例患者均接受心內(nèi)電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融術(shù)，其中32例患者源于左室間隔面室速，6例為左室流出道室速，5例為左室心尖部室速。同時(shí)，寬QRS波SVT 17例患者中房室折返性心動(dòng)過速者11例，房室結(jié)折返性心動(dòng)過速者4例，左房房速1例，右房房速者1例。

2.2 心電圖分析

2.2.1 經(jīng)心電圖檢查顯示，房室分離、心室奪獲或室性融合波、電軸偏左或無人區(qū)電軸診斷中SP較高，且均在0.90以上，電軸正?；蛴移\斷寬QRS波SVT中SP較高，且在0.93以上，見表1。

表1 體表心電圖指標(biāo)在房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速鑒別中的診斷價(jià)值（n/m）

2.2.2 當(dāng)寬QRS波心動(dòng)過速呈現(xiàn)右束支阻滯型時(shí)I、avL導(dǎo)聯(lián)呈Rs或avL呈qR診斷中SP較高，V6導(dǎo)聯(lián)呈rs型診斷中SN較高，V1導(dǎo)聯(lián)呈右兔耳征診斷中SN及SP均較低，而V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型、下壁導(dǎo)聯(lián)均以R波為主，而avL導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型對(duì)寬QRS波診斷中SP較高，一般在0.93以上，具體內(nèi)容見表2。

表2 V1、V6導(dǎo)聯(lián)及肢導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)在房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速鑒別中的診斷價(jià)值（n/m）

3 討論

寬QRS波/心動(dòng)過速指的是QRS時(shí)限≥0.12 s且頻率在每分100次以上的心動(dòng)過速，連續(xù)自發(fā)出現(xiàn)3個(gè)以上，誘發(fā)的連續(xù)6個(gè)以上，是常見的心律失常[3-4]。依據(jù)波形，還可將其分為雙向性、多向性以及單形性。其中，以單形性波形最為常見[5]。寬QRS波/心動(dòng)過速中主要以室性心動(dòng)過速為主，占比在80%左右[6]。室性心動(dòng)過速Q(mào)RS增寬的主要原因?yàn)榘轭A(yù)激、伴固定或功能性束支、分支阻滯等[7]。在對(duì)寬QRS波/心動(dòng)過速進(jìn)行診斷的過程中，通常情況下的分析思路為心電圖分析、結(jié)合臨床進(jìn)行分析，在必要的情況下進(jìn)行電生理檢查。其中，在心電圖分析中，要對(duì)心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)和發(fā)作前后的12導(dǎo)聯(lián)心電圖予以分析，并分析終止過程的心電圖等。這有助于明確P與QRS的關(guān)系。通常情況下，采用心電圖對(duì)寬QRS波/心動(dòng)過速進(jìn)行診斷，以QRS波群寬大、快速以及畸形為突出表現(xiàn)。由于P波常重疊在QRS-T中，極易被掩蓋。因此，對(duì)兩者關(guān)系的明確對(duì)于臨床鑒別診斷具有重要的價(jià)值和意義。也就是說，在對(duì)寬QRS波/心動(dòng)過速進(jìn)行心電圖分析時(shí)，其方法與心律失常的分析方法是不同的，其順序應(yīng)為QRS波群、P波與QRS的關(guān)系，發(fā)作前后對(duì)照分析。而在其中P波尋找是難點(diǎn)，QRS群分析是熱點(diǎn)和要點(diǎn)。以心電圖分析結(jié)果作為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床展開進(jìn)一步的分析。在臨床分析時(shí)，對(duì)于室性心動(dòng)過速，通常會(huì)伴有心肌病、冠心病等心臟器質(zhì)病，且以血流動(dòng)力學(xué)受到影響最為常見。而對(duì)于室上性心動(dòng)過速，大多會(huì)伴有反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性心動(dòng)過速，以AVRT等較為常見[8]。在心內(nèi)電生理檢查中，通過食管導(dǎo)聯(lián)對(duì)P波、A波以及心室起搏標(biāo)測(cè)或激動(dòng)標(biāo)測(cè)等予以詳細(xì)記錄。當(dāng)房室分離明確或房室Ⅱ度阻滯時(shí)，對(duì)于室性心動(dòng)過速的診斷是有益的。同時(shí)，心房起搏奪取心室促使QRS波群變形也可診斷為室性心動(dòng)過速。A與V分離，HV間期在30ms以內(nèi)也有助于室性心動(dòng)過速的診斷[9]。總之，當(dāng)前寬QRS波/心動(dòng)過速的鑒別診斷是心律失常分析的一大難點(diǎn)，臨床迫切需要探究更為可靠的手段，提供診斷價(jià)值。

然而，房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速是一種特殊類型的室速。當(dāng)房性心律失常合并預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯以及心室起搏等可引發(fā)QRS波形增寬，增加鑒別診斷的難度。近年來，臨床比較常見的是房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等。迄今為止，房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速在發(fā)病機(jī)制方面還尚不明確。經(jīng)過一系列研究實(shí)驗(yàn)，相關(guān)醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)該病與心肌缺血等因素有密切聯(lián)系[10]。此類患者的遠(yuǎn)期預(yù)后較差，極容易引發(fā)猝死。因此，任何體表心電圖方案在對(duì)此類患者展開臨床診斷時(shí)都存在一定的局限性，難以完全準(zhǔn)確。通過梳理既有相關(guān)文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)在診斷過程中相關(guān)醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)房性心律失常易合并多種形態(tài)的寬QRS波，根據(jù)QRS波時(shí)程、極性、聯(lián)律間期、初始部分形態(tài)以及終末部分形態(tài)等均能夠?qū)RS波做出定性診斷[11-12]。另有研究證實(shí)：鑒別房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速時(shí)除了房室分離、心室奪獲、室性融合波外，額面電軸也是一項(xiàng)比較靠譜的指標(biāo)[13]。本次研究期間43例患者中電軸左偏者共18例，而17例寬QRS波中電軸左偏者有4例，由此可見心動(dòng)過速呈右束支阻滯性伴電軸左偏。同時(shí)，當(dāng)發(fā)生左室室速時(shí)患者心室最早激動(dòng)點(diǎn)位于室間隔中后基底部區(qū)域，整個(gè)心室除極的總方向與正常的相反，一般從左下指向右上，因此可以將無人區(qū)電軸作為重要的鑒別指標(biāo)。另外，當(dāng)患者出現(xiàn)心動(dòng)過速時(shí)QRS波形態(tài)特征有助于鑒別房性快速性心律失常，本次研究結(jié)果顯示V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)右兔耳征，而V1呈QR或RS型、左兔耳征，這種情況主要由于患者右心室重量及體積明顯小于左心室，當(dāng)無心臟轉(zhuǎn)位時(shí)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)普遍存在右心室激動(dòng)延遲，使V6導(dǎo)聯(lián)存在較小的S波。體表12導(dǎo)聯(lián)ECG能夠更為全面地反映出整個(gè)心臟活動(dòng)的電活動(dòng)情況，有助于臨床診斷。由此可見，在臨床診斷此類患者時(shí)，體表心電圖檢查具有較好效果，具有一定的應(yīng)用及推廣價(jià)值。

綜上所述，體表心電圖在房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速方面具有較高鑒別診斷價(jià)值，能夠充分顯示患者心室室速情況，并且有助于診斷房性快速性心律失常，值得進(jìn)一步研究及探索。然而，在本研究獲得上述研究結(jié)論的同時(shí)，也面臨一定的不足，如受客觀條件等因素的限制，在樣本量搜集方面還仍有待進(jìn)一步拓展。因此，對(duì)于房性快速性心律失常合并寬QRS波/心動(dòng)過速這一特殊類型室速的臨床診斷，未來在研究中可通過拓展樣本量方式，或通過與其他診斷方式展開對(duì)比等方向加大研究力度和深度，并進(jìn)一步探究體表心電圖在此類患者臨床診斷中的診斷可靠性與準(zhǔn)確性，從而為此類患者盡早確診和治療提供重要的參考依據(jù)。