軟骨肉瘤的MRI強化特點

關(guān) 哲

（山西省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科 山西 太原 030000）

軟骨肉瘤是骨腫瘤中較為高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病部位在軟骨和軟骨結(jié)締組織上。軟骨肉瘤發(fā)病緩慢，疾病早期并無顯著癥狀，待疾病進展至中晚期可出現(xiàn)軟組織腫塊和局部疼痛等表現(xiàn)[1]。軟骨肉瘤的常見診斷方法為CT掃描和MRI掃描等，其中MRI掃描的診斷精準度最高，可以全面顯示軟骨肉瘤的信號特點，評估疾病程度和治療措施，進而取得較佳預(yù)后?；诖?，本研究選取18例軟骨肉瘤患者，均經(jīng)病理證實，用于分析MRI診斷的強化特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入2019年6月—2021年6月山西省腫瘤醫(yī)院收治的經(jīng)病理證實的18例軟骨肉瘤患者。18例患者中男性10例，女性8例；患者年齡19～67歲，平均（43.05±2.15）歲；病程為5周～2年，平均（0.86±0.18）年。納入標準：①經(jīng)活檢穿刺等病理診斷為軟骨肉瘤者；②符合診斷適應(yīng)證者；③患者對研究知情且同意。排除標準：①合并免疫系統(tǒng)疾病者；②合并惡性腫瘤者；③伴有精神障礙者。

1.2 方法

CT檢查多使用的是Siemens Stars CT掃描機，對病變區(qū)域行連續(xù)掃描，層厚設(shè)定5 mm，觀察軟組織與骨窗，必要時行造影增強掃描。

MRI掃描使用的儀器為飛利浦1.5T掃描儀，采取T1WI序列、T2WI序列和FS序列。在T1WI序列下，重復(fù)時間為500～600 ms，回波時間為10～15 ms；在T2WI序列下，重復(fù)時間為4 500～5 000 ms，回波時間為90～100 ms；在FS序列下，重復(fù)時間為3 500～4 000 ms，回波時間為70～80 ms。增強掃描前景肘靜脈團注釓噴替酸葡甲胺注射液（GD-TDPA），行軸位、冠狀位與矢狀位掃描。

1.3 觀察指標

觀察比較CT以及MRI診斷的陽性檢出率。以病理診斷結(jié)果為標準，診斷準確率=（真陽數(shù)+真陰數(shù)）/本組例數(shù)×100%；靈敏度=真陽數(shù)/（真陽數(shù)+假陰數(shù)）×100%；特異度=真陰數(shù)/（真陰數(shù)+假陽數(shù)）×100%。統(tǒng)計軟骨肉瘤的病變與形態(tài)特點，病變來源為肋骨、肩胛骨、骨盆和其他。分析軟骨肉瘤的病型檢出結(jié)果，以及MRI的平掃與增強掃描表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT與MRI診斷的陽性檢出率對比

MRI診斷軟骨肉瘤的陽性檢出率顯著高于CT檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比CT與MRI診斷的陽性檢出率[n（%）]

2.2 CT與MRI的診斷效果對比

以病理結(jié)果為標準，MRI診斷軟骨肉瘤的準確率與靈敏度顯著高于CT檢查（P＜0.05），見表2。

表2 CT于MRI診斷的效果對比[%（n/m）]

18例患者的軟骨肉瘤多來源于肋骨，其次為肩胛骨，形態(tài)特點為骨質(zhì)破壞，合并軟組織腫塊，且腫塊呈現(xiàn)不規(guī)則形狀和分葉狀，邊界較清晰，多屬于單發(fā)病灶，具體病變分布見表3。

表3 軟骨肉瘤的病變分布特點

2.3 軟骨肉瘤的病變與形態(tài)特點

2.4 軟骨肉瘤的病型診斷結(jié)果

MRI診斷普通髓腔型的病型檢出率高于CT診斷（P＜0.05），見表4。

表4 軟骨肉瘤的病型診斷結(jié)果[n（%）]

2.5 MRI的平掃表現(xiàn)

MRI平掃可見，軟組織腫塊的信號不具有均勻性，T1WI序列下呈低信號與等信號，如圖1-a。T2WI/T2WIFS序列下呈現(xiàn)高信號，合并線樣間隔低信號，分葉狀呈現(xiàn)高信號的組織為軟骨成分，周圍低信號組織為纖維間隔。本組18例患者在T2WI序列下可見軟骨小葉呈高信號，小葉間隔組織呈低信號，如圖1-b、1-c。

圖1 MRI平掃T1WI、 T2WI/T2WI-FS序列圖像

2.6 MRI增強掃描表現(xiàn)

小葉間隔顯著強化，且分布不均勻，長短與粗細均不相等。腫塊外周區(qū)域部分環(huán)狀強化，呈完整/不完整性，小葉間隔強化欠規(guī)則或呈弧狀。18例患者小葉間隔強化，如圖2-a、2-b。軟組織腫塊外周顯著環(huán)形強化11例，如圖2-a、2-b，所有患者強化區(qū)均為不規(guī)則性或是弧狀。2例病灶邊緣呈現(xiàn)出片狀強化。小葉間隔所包繞軟骨組織不伴有強化，而軟組織腫塊附近顯著強化。

圖2 MRI增強掃描圖像

3 討論

3.1 軟骨肉瘤的臨床特點

軟骨肉瘤在惡性腫瘤中的發(fā)病率較高，起源于成軟骨結(jié)締或是軟骨組織，發(fā)病部位在肱骨近端、股骨近端、骨盆、肩胛骨和肋骨等，可分為骨外型肉瘤、周圍型肉瘤和中心型肉瘤[2]。其中，骨外型肉瘤多為繼發(fā)性疾病，而中心型肉瘤多為原發(fā)性疾病。軟骨肉瘤的高發(fā)部位在扁骨、肱骨近端和股骨部位，且肩胛骨和肋骨也是其高發(fā)部位。原發(fā)性肉瘤主要發(fā)病于30歲以下群體，繼發(fā)性多發(fā)于40歲以上群體。該病進展緩慢，癥狀較輕，病程偏長，可以經(jīng)手術(shù)等對癥治療后取得較佳療效[3]。

3.2 軟骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

軟骨肉瘤的類型較多，中心型軟骨肉瘤在低級別時不形成腫塊，在病理診斷和影像學(xué)診斷中難以與內(nèi)生軟骨瘤進行鑒別。軟骨肉瘤的常見表現(xiàn)有瘤軟骨鈣化、骨質(zhì)被破壞和軟組織腫塊，在影像學(xué)診斷中，鈣化灶是該病的基本征象，且軟組織腫塊可以鑒別軟骨肉瘤級別[4]。臨床多使用CT技術(shù)診斷軟骨肉瘤，臨床實踐證實，CT診斷對于該病鈣化灶的檢出率高于MRI，但其對于軟組織腫塊的范圍、腫塊與正常組織區(qū)分、腫塊和血管關(guān)系的診斷效果不足MRI。為此，MRI成為現(xiàn)階段診斷軟骨肉瘤的常用技術(shù)，具有明顯的強化特點。MRI診斷軟骨肉瘤的軟組織腫塊可見腫塊呈現(xiàn)分葉狀，邊界清晰，且存在不均勻信號[5]。在T1WI序列下，信號為等/低信號，而T2WI與T2WI-FS序列下信號為高信號，合并低信號線樣間隔，軟骨成分表現(xiàn)為分葉狀的高信號，纖維間隔表現(xiàn)為軟骨小葉附近的低信號，壞死區(qū)表現(xiàn)為高信號。增強掃描可見小葉間隔不規(guī)則/環(huán)狀/弧狀強化，且強化不完整/完整，強化長短與間隔粗細不相同，分布也不均勻。原因是小葉間隔部位的血流較豐富，可為腫塊生長提供營養(yǎng)，因此MRI強化顯著。小葉間隔間斷或是粗細不均可初步判定為惡性腫瘤，小葉內(nèi)部多呈現(xiàn)出透明軟骨樣，且透明軟骨內(nèi)部血管量少，惡性腫瘤進展后小葉中心合并壞死表現(xiàn)，因此對軟骨小葉進行增強掃描可見其與壞死區(qū)域無強化表現(xiàn)。去分化軟骨肉瘤的腫瘤組織內(nèi)存在低度惡性成分，其影像學(xué)表現(xiàn)類似于典型軟骨肉瘤的增強表現(xiàn)和平掃表現(xiàn)。但去分化軟骨肉瘤的高度惡性成分在MRI增強掃描下，呈現(xiàn)出T2WI低信號特點，其界限清晰，低信號區(qū)伴有均勻性強化特點，且均勻強化區(qū)域在病灶周邊。動態(tài)增強掃描可以有效鑒別軟骨肉瘤的低度惡性、骨軟骨瘤與軟骨瘤，但軟骨肉瘤的低度惡性分隔強化較其他腫瘤早，軟骨小葉的MRI增強掃描可見T2WI呈高信號，可以利用軟骨小葉的強化與間隔特點鑒別腫瘤類型。

3.3 鑒別診斷

軟骨肉瘤的類型不同，其影像學(xué)表現(xiàn)有差異，如普通髓腔型的影像學(xué)表現(xiàn)為骨病灶呈對稱性膨脹特點，骨皮質(zhì)變薄或是明顯增厚，腫瘤內(nèi)部存在斑點狀或環(huán)形鈣化。MRI診斷可見T2WI序列下低信號，T2WI序列下混雜信號或是高信號。黏液型軟骨肉瘤呈現(xiàn)出侵襲性生長特點，多伴有遠處轉(zhuǎn)移和局部鈣化表現(xiàn)。MRI增強掃描可見高信號。間質(zhì)型軟骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)為骨質(zhì)呈侵襲性破壞，骨膜反應(yīng)邊界模糊，骨外存在軟組織腫塊，局限鈣化。透明細胞型軟骨肉瘤可見骨質(zhì)破壞呈膨脹性特點，正常骨和腫瘤邊界清晰，無骨膜或是鈣化表現(xiàn)。MRI增強掃描可見T1長信號，T2長信號，病位多在肱骨近端。以上軟骨肉瘤病型的MRI強化特點較為顯著，較易診斷，需要與以下疾病進行鑒別診斷。①骨肉瘤：該病的發(fā)病年齡較小，在軟組織腫塊內(nèi)部存在瘤骨，且腫塊周邊的骨膜反應(yīng)較為顯著。②滑膜肉瘤：該病的腫瘤信號呈現(xiàn)不均勻性，病灶內(nèi)部有鈣化、出血或是壞死等表現(xiàn)，T2WI序列下呈現(xiàn)出三重信號，具體為病變內(nèi)部存在相較于脂肪組織的高信號、等信號以及低信號。③轉(zhuǎn)移瘤：軟組織腫塊合并骨質(zhì)破壞時，MRI診斷可見腫塊呈現(xiàn)出T1長信號與T2長信號，在T2WI序列下呈信號不均特點。在軟組織腫塊內(nèi)有低信號，呈線樣信號征，未見小葉間隔或是軟骨小葉信號。詢問患者的原發(fā)病史，并結(jié)合病灶多發(fā)和單發(fā)性質(zhì)可以有效鑒別該病。④多形性肉瘤：此處的多形性肉瘤是指骨未分化肉瘤，腫塊穿過骨皮質(zhì)以后，產(chǎn)生軟組織腫塊，可見三角形態(tài)的骨膜反應(yīng)，部分呈層狀骨膜反應(yīng)。經(jīng)MRI增強掃描后表現(xiàn)為不均勻性強化特點，多發(fā)于老年群體。⑤骨巨細胞瘤：該病的骨質(zhì)膨脹，可見骨皮質(zhì)顯著變薄，腫瘤內(nèi)部存在殘留骨結(jié)構(gòu)，經(jīng)MRI增強掃描后可見腫瘤實質(zhì)伴有強化，但腫瘤間隔并無強化表現(xiàn)。

結(jié)果中MRI診斷軟骨肉瘤的陽性檢出率顯著高于CT診斷（P＜0.05），說明MRI診斷的疾病檢出率高；MRI診斷普通髓腔型的檢出率高于CT診斷（P＜0.05），說明MRI可以鑒別軟骨肉瘤的典型病型。以病理結(jié)果為標準，MRI診斷軟骨肉瘤的準確率為88.89%，診斷靈敏度為57.14%；CT診斷軟骨肉瘤的準確率為55.56%，診斷靈敏度為57.14%，MRI以上診斷結(jié)果顯著高于CT檢查（P＜0.05）。MRI診斷軟骨肉瘤的特異度為50.00%，CT診斷特異度同為50.00%。說明MRI診斷軟骨肉瘤的準確率與靈敏度高，不易漏診，但特異度未見優(yōu)勢，原因是本次研究總例數(shù)較少，使得誤診例數(shù)少，難以顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上，MRI診斷軟骨肉瘤具有典型的強化特點，其對軟組織的分辨率較高，能夠多序列且多角度成像，對小葉間隔等組織信號的顯示度清晰，具有較高的疾病診斷與鑒別優(yōu)勢。