MRI檢查在評(píng)估直腸癌術(shù)前T分期中的價(jià)值

陳小云，張 逸（通訊作者）

（泰州市人民醫(yī)院影像科 江蘇 泰州 225300）

直腸癌是臨床非常常見的消化道惡性腫瘤疾病，乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線是其病灶位置，具有較高的發(fā)病率，在惡性腫瘤疾病排名第三，給患者的生命安全構(gòu)成極大的威脅[1]。手術(shù)是直腸癌的常用治療手段，而術(shù)前做好對(duì)直腸癌的分期評(píng)估對(duì)于臨床診斷和治療直腸癌具有重要的作用。MRI是近些年來臨床診斷直腸癌的常用影像學(xué)技術(shù)，具有較高的檢出率，但是影像學(xué)醫(yī)師尚未清楚認(rèn)識(shí)到直腸癌MRI的診斷價(jià)值，診斷報(bào)告比較簡單，未能準(zhǔn)確提供較多有價(jià)值的信息，存在醫(yī)療資源浪費(fèi)情況[2]。鑒于此，本文以60例直腸癌患者為例進(jìn)行分析，試探討MRI檢查對(duì)直腸癌術(shù)前T分期的評(píng)估價(jià)值，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年8月泰州市人民醫(yī)院收治的60例直腸癌患者，其中男性34例，女性26例；患者年齡35～85歲，平均（58.63±3.47）歲。病程1～5年，平均病程（3.15±1.02）年。腫瘤直徑1.55～4.65 cm，平均直徑（2.83±0.34）cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)腸鏡檢查與病理組織學(xué)檢查確診為直腸癌；②患者同意擇期開展手術(shù)治療；③患者及家屬知情，并且主動(dòng)配合開展研究；④患者術(shù)前沒有接受過化療或放療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為結(jié)腸癌等其他腫瘤疾病；②患者的腫瘤直徑在60 mm以上；③患者的肝腎等臟器功能存在嚴(yán)重?fù)p傷；④患者的精神異?；虼嬖谡J(rèn)知障礙，不能配合完成檢查和治療；⑤患者的預(yù)計(jì)生存時(shí)間在3個(gè)月以下。

1.2 方法

60例患者術(shù)前開展MRI檢查，具體方法為：①檢查準(zhǔn)備工作：在檢查前1天叮囑患者盡量食用少渣食物，在檢查前4～6 h禁食禁水。②儀器設(shè)備：采用西門子器械有限公司提供的MAGNTOM Skyra 3.0T MRI掃描儀進(jìn)行檢查，使用18通道相控陣列體線圈。③MRI掃描過程：沿著患者的恥骨開始掃描，一直掃描至腹部，掃描層厚控制在0.3 cm，層間距控制在0.05 cm，F(xiàn)OV設(shè) 為 220 mm×220 mm， 矩 陣 設(shè) 為 320×256。 掃描序列包括：矢狀位快速自旋回波T2WI序列（TR=3 500 ms，TE=100 ms）、橫軸位T1WI序列（TR=493 ms，TE=10 ms）、垂直于直腸管腔長軸的斜軸位T2WI序列（TR=8 840 ms，TE=103 ms）、軸位T1WI序列（TR=430 ms，TE=10 ms）、DWI序列（TR=6 000 ms，TE=90 ms）、冠狀位常規(guī)TSE序列（TR=4 000 ms，TE=105 ms）。完成常規(guī)MRI掃描后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，將軋噴酸葡胺注射液作為對(duì)比劑，給予患者肘靜脈注射15 mL軋噴酸葡胺注射液，注射速率控制在3 mL/s，5 s內(nèi)完成靜脈注射，之后進(jìn)行三維重建，觀察病灶情況。

1.3 觀察指標(biāo)

分析術(shù)前T分期的MRI檢查情況，判斷依據(jù)[3]：①腫瘤侵襲范圍沒有超過黏膜下層，或者腫瘤的侵襲范圍僅在肌層，評(píng)定為T1～T2期；②腫瘤通過肌層，進(jìn)入腸周脂肪，評(píng)定為T3期；③腫瘤侵襲直腸鄰近結(jié)構(gòu)或者臟器，評(píng)定為T4期；④直腸周圍的淋巴結(jié)直徑在5 mm以上，或者沿著髂血管分布的淋巴結(jié)直徑在10 mm以上，邊界不規(guī)則，內(nèi)部信號(hào)混雜，評(píng)定為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均錄入至Excel 2019中予以校對(duì)，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌患者的MRI影像學(xué)特征

60例直腸癌患者中，有26例患者存在腔內(nèi)局限性軟組織腫塊，有34例患者存在腸壁不規(guī)則增厚、腸腔環(huán)

形狹窄。MRI平掃時(shí)，T1WI呈現(xiàn)稍低信號(hào)，T2WI呈現(xiàn)高低混雜信號(hào)；當(dāng)MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，病灶部位的腸壁外緣比較光滑，且呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀向外突出，見圖1、圖2。

圖1 MRI掃描分布圖

圖2 MRI平掃特征圖

2.2 直腸癌患者術(shù)前T分期情況

術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，60例直腸癌患者中，T1～T2期有21例，T3期有33例，T4期有6例。將術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果作為參照標(biāo)準(zhǔn)，60例患者經(jīng)MRI檢查后，T1～T2期有19例，T3期有30例，T4期有4例，共檢出53例，檢出準(zhǔn)確率為88.33%（53/60），與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 分析直腸癌患者術(shù)前T分期情況 單位：例

3 討論

近些年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的飲食習(xí)慣與生活結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯的變化，使得消化道腫瘤的患病人數(shù)不斷增多，特別是直腸癌的患病率不斷升高。直腸癌是消化道常見的腫瘤疾病，具有較高的發(fā)病率，在消化道腫瘤中排名第三，且男性發(fā)病率高于女性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國惡性腫瘤疾病發(fā)病率中，結(jié)直腸癌占比超過7.9%，病死率高達(dá)5.6%，其中60%～70%為直腸癌疾病。現(xiàn)階段，臨床對(duì)直腸癌多采用手術(shù)進(jìn)行治療，但是因直腸癌的病灶解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，手術(shù)治療不能徹底切除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高，如何為患者選擇合適的手術(shù)方案、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)[4]。直腸屬于典型的空腔型臟器，起始于第三骶椎平面的乙狀結(jié)腸末端，并向下穿過盆骨隔膜后延伸至肛管，解剖學(xué)根據(jù)腹膜反折作為分界線，將直腸分為上直腸和下直腸兩個(gè)部分。而不同性別群體直腸的解剖結(jié)構(gòu)也存在一定的差異，其中男性上直腸的前端具有膀胱凹陷特點(diǎn)，而女性則具有子宮凹陷特點(diǎn)；男性的下直腸前端部位和膀胱隔膜、膀胱底部、前列腺、精囊腺、輸精管、輸尿管等位置靠近，女性下直腸的前端則和陰道的后壁距離較近，且經(jīng)由性別特有的隔膜將直腸和陰道完全分隔。這種性別結(jié)構(gòu)上的差異在臨床外科手術(shù)時(shí)需要主刀醫(yī)生對(duì)相關(guān)組織給予相應(yīng)的保護(hù)，尤其是直腸周圍血管、神經(jīng)叢、提肛肌、相關(guān)性韌帶等軟組織，診斷時(shí)可為直腸病灶定位提供一定的參考[5-6]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步提升，其在臨床手術(shù)、診斷工作中均開始發(fā)揮更廣泛的作用，也使得針對(duì)直腸的觀察可以從內(nèi)部和特殊角度給予審視，也導(dǎo)致直腸和周圍筋膜間的關(guān)系出現(xiàn)了一定的爭議。以往的直腸系膜主要指的是包繞于腸道外壁上的脂肪組織，而最新的研究則發(fā)現(xiàn)直腸系膜分為前部和后部兩段，且可以分為三個(gè)圈層，這三個(gè)圈層以直腸系膜為中心，向外依次為直腸自身筋膜、骶前筋膜、盆腔壁肌的肌膜，其中最內(nèi)層的筋膜是由直腸筋膜和筋膜后葉組織相互交雜所形成的，與其他兩層組織存在明顯的分界，其中的直腸后間隙和直腸周圍延伸平面被認(rèn)為是直腸外科手術(shù)的最佳操作平面[7-8]。

直腸癌指的是起源于齒狀線和直腸乙狀結(jié)腸交界處組織的惡性腫瘤類病變，其中病理診斷的準(zhǔn)確率最高，但由于這種檢查方式的有創(chuàng)性特點(diǎn)，使得其臨床應(yīng)用受到極大的限制。MRI檢查是評(píng)估直腸癌的重要方式之一，且可根據(jù)影像學(xué)特征對(duì)患者病灶所處的分期給予判斷。臨床對(duì)直腸癌實(shí)施MRI檢查時(shí)的T分期主要是根據(jù)癌細(xì)胞對(duì)腸壁組織浸潤深度和周圍腸系膜深度的不同給予判斷，其中T1期的癌細(xì)胞主要分布于黏膜下，尚未侵犯至平滑肌層，此時(shí)其MRI影像中呈現(xiàn)低信號(hào)的特點(diǎn)，病灶位于相對(duì)明亮的黏膜下層組織內(nèi)部，但尚未擴(kuò)散至信號(hào)相對(duì)較低的平滑肌層內(nèi)；T2期階段癌細(xì)胞已經(jīng)侵犯至直腸的固有平滑肌組織內(nèi)，但尚未完全穿透平滑肌，在腸道周圍的脂肪層中未發(fā)現(xiàn)任何癌細(xì)胞[9-10]。MRI影像中可見病灶位于黏膜層下，且導(dǎo)致黏膜層和腸壁肌肉層間的分界線基本消失或呈模糊狀；T3期癌細(xì)胞已經(jīng)穿透腸壁平滑肌層，到達(dá)漿膜層的下緣，或已經(jīng)侵犯至無腹膜包繞下的周圍軟組織內(nèi)。在MRI影像中可見病灶穿透平滑肌層，且已經(jīng)延伸至外部的脂肪層內(nèi)；T4階段腫瘤完全突破直腸外包繞的脂肪層，侵犯至周圍器官的軟組織內(nèi)，其中侵犯范圍達(dá)到腹膜稱為T4a期，而已經(jīng)開始對(duì)直腸周圍的膀胱、前列腺、子宮、盆腔內(nèi)壁肌肉等形成侵犯的稱為T4b期。

臨床發(fā)現(xiàn)，術(shù)前明確腫瘤分期對(duì)于手術(shù)方案的制定具有重要的作用。MRI是臨床比較典型的檢查技術(shù)，在臨床廣泛應(yīng)用，并取得了較為理想的效果。MRI檢查能夠通過多角度觀察病灶組織，可判斷腫瘤的位置、腫瘤浸潤程度以及區(qū)域淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。直腸MRI實(shí)際診斷時(shí)可采取T1WI序列、T2WI序列、T1WI的脂肪抑制序列、T2WI的脂肪抑制序列，且可以從水平面、矢狀面、冠狀面等多個(gè)角度拍攝影像。由于直腸系膜當(dāng)中包含了比例極高的脂肪組織，因此可以形成脂肪層和平滑肌層的天然對(duì)比影像，可更有助于判斷癌細(xì)胞是否已經(jīng)突破至腸道壁外部，因此臨床評(píng)估直腸癌患者的T分期時(shí)，利用非脂肪抑制序列的優(yōu)勢(shì)更加明顯。但需要注意的是，針對(duì)T3、T4期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估時(shí)，則需選擇脂肪抑制序列更加準(zhǔn)確。MRI可以更加清晰地顯示直腸和周圍組織間的具體情況，觀察是否存在向周圍組織或器官浸潤的情況，且不同角度的掃描也具有不同的優(yōu)勢(shì)，其中冠狀面的掃描可以清晰地顯示提肛肌、內(nèi)外肛門括約肌以及周圍韌帶的具體情況；矢狀面則可以用于評(píng)估直腸癌病灶的具體位置，且可測(cè)量病灶距離肛門的相對(duì)距離，顯示腹膜折返的情況，從而判斷是否可以在術(shù)中行保肛操作，同時(shí)可在更大范圍內(nèi)查看淋巴結(jié)組織內(nèi)是否存在可疑影像；橫斷面方向的掃描則會(huì)提升T分期的準(zhǔn)確性，可更清晰地觀察病灶侵犯的具體深度。

相較于螺旋CT等檢查手段，MRI檢查能夠清楚觀察到直腸的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，獲取圖像信號(hào)；且MRI檢查能夠?qū)浗M織進(jìn)行分辨，圖像信息量豐富，方便臨床醫(yī)師觀察病灶組織的具體情況，為患者制定科學(xué)有效的治療方案。MRI檢查可以通過特殊腸腔內(nèi)線圈檢查，來獲取直腸腸壁各組織的微結(jié)構(gòu)圖像資料，有利于進(jìn)一步提升直腸癌T1期、T2期的檢出率，方便臨床醫(yī)師了解術(shù)前分期情況[11]。此外，MRI檢查沒有輻射，對(duì)人體造成的傷害較小，提高了檢查的安全性。本次研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查用于術(shù)前T分期的檢出準(zhǔn)確率為88.33%，表明MRI檢查的效果更佳。

綜上所述，MRI用于直腸癌術(shù)前T分期的檢查效果良好，有利于提高術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性，為患者制定科學(xué)有效的治療方案，改善患者的預(yù)后，具有較高的臨床推廣意義。