俞紅英,王 晰,崔 琪,梁 喜,吳玟靜
(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院功能科 江蘇 無(wú)錫 214002)
(2南京醫(yī)科大學(xué)影像學(xué)院 江蘇 南京 211100)
剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是比較特殊的一類異位妊娠,是指胚胎著床后并種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處的異位妊娠[1]。在所有異位妊娠中約占6.1%,是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率的增高及三孩政策的放開(kāi),有剖宮產(chǎn)史者CSP的發(fā)生率明顯增高。CSP發(fā)生早期無(wú)特異性表現(xiàn),漏診率和誤診率一直居高不下。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療,可出現(xiàn)子宮破裂和難以控制的大出血,嚴(yán)重威脅患者的生命健康。經(jīng)肘靜脈一次性團(tuán)注聲諾維(Sonovue)造影劑1.6 mL的超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)對(duì)相較于超聲診斷的分辨率、特異性及敏感性可顯著提高,技術(shù)比較新穎[2-3]。本研究納入南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠患者作為研究對(duì)象,討論二者聯(lián)合應(yīng)用于疤痕妊娠的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
納入南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院2020年1月—10月收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠患者作為研究對(duì)象,患者年齡為23~48歲,平均(32.7±4.8)歲,均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,術(shù)式均為子宮前壁下段橫切口術(shù);有2次及以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)史孕婦為12例,剖宮產(chǎn)術(shù)后有7例孕婦有妊娠史,距最近一次手術(shù)時(shí)間約為1~17年,平均(5.0±4.2)年,停經(jīng)時(shí)間36~82 d,大部分患者有下腹刺痛及不規(guī)則陰道出血癥狀,血HCG范圍為362~23 682 mIU/L。
納入標(biāo)準(zhǔn):①患者孕周均小于12周;②患者均懷疑CSP,且HCG、尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性者;③在我院取得病理結(jié)果;④患者都具有剖宮史。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究過(guò)程中配合不佳者;②過(guò)敏體質(zhì)患者;③合并胰腺、心、肝、肺及腎功能不全者;④病例資料及既往史收集不全者。
所有研究對(duì)象均進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查聯(lián)合超聲造影檢查。經(jīng)陰道超聲檢查:注意掃查子宮形態(tài)、大小、雙側(cè)附件區(qū)、孕囊、盆腔;孕囊、包塊與宮腔、宮頸管、剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮切口疤痕的位置關(guān)系以及孕囊、包塊、切口周邊的血流信號(hào),重點(diǎn)觀察血流信號(hào)來(lái)源。測(cè)量切口處肌層厚度、注意肌層的連續(xù)性、膀胱后壁受累情況[4]。超聲造影檢查:予以患者陰道超聲檢查后,經(jīng)肘靜脈給患者注射聲諾維(Sonovue)造影劑1.5 mL,然后使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖管處理。觀察病灶的增強(qiáng)時(shí)間、程度、消退時(shí)間以及周邊子宮肌層的增強(qiáng)時(shí)間、程度、消退時(shí)間[5-6]。
超聲診斷CSP標(biāo)準(zhǔn):①子宮峽部前壁顯示孕囊及包塊;②孕囊未顯示于宮頸管內(nèi);③孕囊未顯示于宮腔內(nèi);④孕囊與膀胱間肌層薄弱。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(%)表示,行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
陰道超聲聯(lián)合超聲造影診斷符合率97.50%高于單純經(jīng)陰道超聲的80.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組檢查方法診斷符合率比較 單位:例
單純經(jīng)陰道超聲診斷疤痕妊娠的準(zhǔn)確率為80.0%,低于經(jīng)陰道超聲聯(lián)合超聲造影診斷的97.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 診斷結(jié)果[n(%)]
疤痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可分為三類:①單一孕囊型(見(jiàn)圖1);②混合包塊型;③宮腔型植入部分型[7]。聲像圖顯示此三類CSP子宮瘢痕有著緊密的關(guān)系。孕囊型患者聲像圖表現(xiàn)為:子宮下段疤痕處植入胎囊,緊貼疤痕型、部分嵌入型、完全嵌入型。部分囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、胎芽、若檢查到活胎可顯示心管搏動(dòng),孕囊較大未破裂時(shí)可凸向膀胱。胎囊旁彩色多普勒血流成像(CDFI)可見(jiàn)豐富低阻型血流信號(hào),滋養(yǎng)血管來(lái)源于疤痕切口處肌層,部分病灶未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。混合回聲包塊型患者聲像圖表現(xiàn)為:不均質(zhì)混合回聲包塊位于子宮下段前壁瘢痕處[8]。大部分患者包塊內(nèi)可見(jiàn)較豐富彩色血流信號(hào),小部分病灶不顯示血流信號(hào)。管腔型疤痕妊娠較其他兩類CSP容易誤診、漏診,首次檢查聲像圖表現(xiàn)為胎囊位于子宮疤痕處,隨著定期隨訪可發(fā)現(xiàn)胎兒不斷發(fā)育,部分胎囊可位于宮腔內(nèi),甚至到達(dá)宮底部,但是另一部份胎囊、滋養(yǎng)細(xì)胞仍黏附在手術(shù)切口瘢痕處;也有另外一種生長(zhǎng)方式,疤痕處植入部分胎盤,而胎囊則位于宮腔內(nèi)。宮頸內(nèi)口不良閉合,機(jī)能較差的患者,宮頸管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)部分胎囊。
圖1 陰道超聲下孕囊型疤痕妊娠
經(jīng)陰道超聲造影正確診斷出39例CSP,與本院術(shù)后病理診斷結(jié)果一致,檢出率為97.50%。給予孕婦注射造影劑后開(kāi)始觀察灌注情況,發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部與子宮肌層相比較可見(jiàn)早增強(qiáng)、高增強(qiáng),病灶處造影劑消退時(shí)間呈快進(jìn)慢出,比子宮肌層消退時(shí)間慢。孕囊型疤痕妊娠的超聲造影(見(jiàn)圖2)為弧形的“半環(huán)狀”高增強(qiáng)到“面包圈樣”高增強(qiáng)的表現(xiàn)過(guò)程,其內(nèi)部全程無(wú)增強(qiáng)。不均勻高增強(qiáng)為混合型包塊的典型,其強(qiáng)化程度顯著高于子宮肌層,進(jìn)入病灶的微泡早于周圍肌層。在普通二維超聲下難以明確剖宮產(chǎn)切口處病灶與肌層、漿膜層界限,超聲造影能清楚顯示病灶與各肌層之間關(guān)系,為產(chǎn)科醫(yī)生提供有價(jià)值的臨床證據(jù)[9-10]。
圖2 疤痕妊娠超聲造影
疤痕妊娠為剖宮產(chǎn)手術(shù)后比較少見(jiàn)的一種嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,但是危害較大。究其原因:疤痕妊娠的胚胎著床部位異常而特殊,隨著胚芽及孕囊的不斷生長(zhǎng)發(fā)育,患者易出現(xiàn)子宮破裂、宮腔大出血等嚴(yán)重不良事件,甚至導(dǎo)致休克,對(duì)生命安全造成嚴(yán)重的威脅[11]。它的發(fā)病機(jī)制在臨床上尚未明確,一般臨床認(rèn)為與術(shù)后切口感染、切口縫合不良有關(guān)。當(dāng)切口愈合不良時(shí),可形成裂隙或竇道并通向?qū)m腔。當(dāng)孕婦再次妊娠時(shí),各種高危因素致使孕囊種植于疤痕處,導(dǎo)致CSP發(fā)生。其發(fā)病因素包括:再次懷孕時(shí)與上次手術(shù)時(shí)間間隔較短、剖宮產(chǎn)次數(shù)較多、胎盤功能差或不良、產(chǎn)婦年齡較高、切口縫合及愈合較差等。由于疤痕妊娠早期無(wú)明顯典型臨床癥狀,易漏診、誤診,診斷難度較大,無(wú)法及時(shí)給出明確診斷后進(jìn)行積極、針對(duì)性治療,從而可能導(dǎo)致繼續(xù)妊娠或盲目清宮引起子宮破裂、大出血等較嚴(yán)重的不良事件發(fā)生,對(duì)患者生命健康造成不同程度的危害。因此,早期正確診斷疤痕妊娠顯得尤其重要,對(duì)臨床意義重大。
經(jīng)陰道超聲造影是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的一項(xiàng)新穎的超聲診斷技術(shù),與傳統(tǒng)超聲診斷技術(shù)相比較,更能清晰顯示盆腔內(nèi)各組織器官結(jié)構(gòu),并且受檢患者不用憋尿使膀胱充盈。陰道超聲造影中,探頭緊貼后穹隆及宮頸部位,可對(duì)盆腔內(nèi)異位妊娠、剖宮產(chǎn)疤痕妊娠、卵泡監(jiān)測(cè)、盆腔腫塊等病灶進(jìn)行清晰顯示[12]。超聲造影技術(shù)應(yīng)用于疤痕妊娠患者的診斷中優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為:①可明確評(píng)估病灶植入疤痕狀況。由于疤痕妊娠患者的病灶所處環(huán)境比較特殊,不容易明確診斷,采用常規(guī)陰道超聲,難以精確判斷病灶植入疤痕狀況。超聲造影技術(shù)可通過(guò)造影劑的全程灌注情況,正確判斷胚胎是否著床于疤痕部位的微小裂隙,判斷胎盤絨毛植入范圍及深度等,可有效提高疤痕妊娠診斷的準(zhǔn)確性。②彩色血流信號(hào)顯示明確及具有特征性。常規(guī)陰道超聲下,由于患者自身因素及不同操作技術(shù)的影響,難以清晰顯示病灶處局部、細(xì)節(jié)彩色血流信號(hào)。而超聲造影下,可清晰分辨出微小血管、微小病灶的灌注成像信息,明確病灶處血流信號(hào)的來(lái)源,可充分顯示病灶特征性血流信號(hào),從而可準(zhǔn)確判斷病灶情況,降低了漏診或誤診的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)[13-14]。
本研究顯示,陰道超聲聯(lián)合超聲造影診斷疤痕妊娠的符合率97.5%高于單純經(jīng)陰道超聲診斷的80.00%,差異具有顯著性(P<0.05);陰道超聲及造影技術(shù)二者聯(lián)合診斷CSP準(zhǔn)確率為97.50%,顯著高于單一經(jīng)陰道超聲診斷的80.00%(P<0.05)。分析其原因,陰道超聲可以較明確診斷較大孕周的疤痕妊娠患者,可能是因?yàn)樵兄茌^大時(shí)病灶血供相對(duì)豐富。對(duì)于孕囊較小,病灶血供不豐富或相對(duì)緩慢的患者,陰道超聲難以正確鑒別。超聲造影作為目前可顯示血流成像敏感度較高的成像方法,能夠準(zhǔn)確判斷病灶血流狀況。相關(guān)研究[15]表明,陰道超聲聯(lián)合超聲造影相對(duì)于單純陰道超聲診斷疤痕妊娠,效果更顯著,準(zhǔn)確率更高。孕囊型疤痕妊娠的為弧形的“半環(huán)狀”高增強(qiáng)到“面包圈樣”高增強(qiáng)的表現(xiàn),包塊型疤痕妊娠為不均勻高增強(qiáng)。超聲造影亦能清楚顯示病灶與各肌層之間的關(guān)系?!鞍氕h(huán)征”可判斷妊娠囊著床具體位置,以此征象診斷或排除疤痕妊娠,與術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理對(duì)比一致。此外,根據(jù)“半環(huán)征”的光滑完整性可明確侵犯肌層及漿膜層的程度。
綜上所述,經(jīng)陰道超聲聯(lián)合超聲造影不僅可明確孕囊或包塊位置與疤痕的關(guān)系,對(duì)疤痕處肌層厚度、血供及血供來(lái)源等都可正確評(píng)估,由此可見(jiàn)超聲造影對(duì)于診斷早期疤痕妊娠有著重要的應(yīng)用價(jià)值,能夠?yàn)榕R床醫(yī)師診斷提供可靠的依據(jù),值得超聲科推廣應(yīng)用。
影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用2021年24期