左心房CT成像在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用評價

李 玨，彭屹峰（通訊作者）

（上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院放射科 上海 200062）

心律失常的常見病癥之一是房顫，主要因房顫電沖動、心血管疾病或代謝紊亂等病情造成，部分患者由于竇房結(jié)傳導(dǎo)的信號紊亂、心室快速沖動等病情引起。房顫對患者的生活質(zhì)量影響較大，如果病情嚴(yán)重則導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓栓塞，部分患者可發(fā)生心臟衰竭、腦卒中等并發(fā)癥，危及患者的生命安全。據(jù)臨床調(diào)查顯示，我國人群的房顫發(fā)病率為0.7%左右，但隨著年齡的增長，房顫的發(fā)病率逐年升高，尤其是老年人群，年齡＞80歲的人群房顫發(fā)病率為7.5%左右。左心耳封堵術(shù)是一種治療房顫的術(shù)式，能預(yù)防患者在發(fā)生房顫時的左心耳中形成血栓，可降低血栓栓塞致房顫患者長期殘疾或死亡風(fēng)險[1]。該術(shù)式具有微創(chuàng)治療的特點(diǎn)，能減輕和消除患者對口服抗凝劑的依賴，對降低房顫患者中風(fēng)風(fēng)險作用明顯。左心耳封堵術(shù)復(fù)雜，手術(shù)操作的精細(xì)化要求高，臨床治療前要對患者的左心房進(jìn)行成像檢查，準(zhǔn)確地評估患者的實(shí)際病情，從而為患者制定合理有效的治療方案，確?；颊叩牟∏榈玫接行У闹委熀突謴?fù)[2]。本文回顧性分析上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院2020年1月—2020年6月收治的25例擬行左心耳封堵術(shù)患者的臨床資料，探討左心房CT成像的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院2020年1月—2020年6月收治的25例擬行左心耳封堵術(shù)患者的臨床資料，其中男性15例，女性10例，平均年齡（55.89±6.13）歲，所有患者進(jìn)行左心耳封堵術(shù)前均接受TEE檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①TEE檢查資料完善者；②溝通能力正常者；③臨床診療記錄完善，愿意配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前2周服用抗凝藥物治療者[3]；②先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形患者；③先天性心臟功能不全者；④臨床資料不完善或（及）依從性欠佳者。

1.2 方法

CT成像：①采用SIEMENS（西門子）為患者檢查，型號為DEfiniton Flash。②增強(qiáng)造影成像采用碘普羅胺注射液（生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000494；規(guī)格：75 mL:22.5 gI）。③患者檢查前4 h禁食，為患者用心電門控掃描技術(shù)進(jìn)行單次吸氣末屏氣掃查，掃描由患者的氣管分叉下1 cm部位，一直掃查到患者的心臟左膈面下端2 cm位置，囑咐患者保持屏氣10 s。④采用20 G耐高壓留置針，患者經(jīng)右肘前靜脈穿刺，以雙筒高壓注射器為患者注入非離子型對比劑碘帕醇（生產(chǎn)企業(yè)：上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20053386；規(guī)格：11.1 gI:30 mL）和0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)企業(yè)：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056626；規(guī)格：1000 mL:9 g），前者注射劑量為60～80 mL，后者注射劑量為30～40 mL，注射速率控制在4～5.5 mL/s。⑤采用對比劑濃度追蹤技術(shù)，確定患者左心房肺靜脈開口層的檢測部位，感興趣區(qū)域檢測時，CT值＞200 HU，給患者進(jìn)行普通冠脈掃描，心臟掃描后延遲7 s與心臟掃描后延遲1 min掃描，觀察兩種掃描延遲時間檢測的栓塞情況，設(shè)置準(zhǔn)直器寬度為128 mm×0.625 mm，管電流為200～400 mA，重建間距為0.45 mm，矩陣為512×512，數(shù)據(jù)采集時相為75%，管電壓為100～120 kV，設(shè)置顯示視野為180～250 mm，設(shè)置重建層厚為0.9 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）由2名影像學(xué)醫(yī)師和2名心內(nèi)科醫(yī)師閱片，觀察檢查數(shù)據(jù)的容積重建和最大密度投影、多平面重組等圖像重建結(jié)果，觀測患者的左心耳指標(biāo)，包括口部面積和口部長徑、短徑、容積以及嵴寬度和嵴長度、左心耳基部位到冠狀動脈左回旋支距離等。

（2）參照[4]評價CT成像診斷左心耳有無血栓的效能，將冠脈CT檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較分析CT成像檢查的特異度、靈敏度與準(zhǔn)確度，比較栓塞的心臟掃描后延遲7 s與延遲1 min的栓塞假陽性情況。特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%；靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT成像檢查結(jié)果

經(jīng)TEE檢查25例患者中14例有血栓，11例無血栓，設(shè)有血栓為陽性，無血栓為陰性。CT常規(guī)掃描真陽性7例，真陰性7例，假陽性4例，假陰性7例；CT成像延遲1min掃描真陽性12例，真陰性10例，假陽性1例，假陰性2例；CT成像延遲7s掃描真陽性9例，真陰性6例，假陽性5例，假陰性5例。見表1。

表1 CT成像檢查結(jié)果 單位：例

2.2 CT成像診斷效能

CT常規(guī)掃描診斷特異度為63.64%（7/11），靈敏度為50.00%（7/14），準(zhǔn)確度為56.00%（14/25）。

CT成像延遲1 min診斷特異度為90.91%（10/11），靈敏度為85.71%（12/14），準(zhǔn)確度為88.00%（22/25）。

CT成像延遲7 s診斷特異度為54.55%（6/11），靈敏度為64.29%（9/14），準(zhǔn)確度為60.00%（15/25）。

2.3 CT成像左心耳測量結(jié)果

兩種延遲時間掃描測量左心耳指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 CT成像左心耳測量指標(biāo)比較（ ±s）

表2 CT成像左心耳測量指標(biāo)比較（ ±s）

檢查方法 例數(shù) 口部面積/mm2 口部長徑/mm 口部短徑/mm 容積/mL 嵴寬度/mm 嵴長度/mm 回旋支距離/mm CT 成像延遲 1min 掃描 25 295.06±95.80 23.85±6.73 14.29±3.54 120.05±32.91 3.98±1.24 21.08±2.45 3.47±0.79 CT 成像延遲 7s 掃描 25 294.35±95.31 23.73±6.58 14.16±3.65 120.14±32.86 3.85±1.31 21.16±2.62 3.40±0.65 t 0.026 0.064 0.128 0.001 0.360 0.002 0.342 P 0.490 0.3475 0.449 0.500 0.360 0.456 0.367

3 討論

房顫屬于心律失常類疾病之一，患者心臟搏動不規(guī)律癥狀明顯，會致使患者卒中、心力衰竭或血栓形成等，其中血栓形成是后果非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，稍有不慎便會致使患者失去生命。房顫患者發(fā)生血栓栓塞的危害極大，臨床常用的治療方法是長時間用抗凝藥物，以對患者體內(nèi)的血栓形成起到預(yù)防作用，但臨床經(jīng)驗(yàn)指出，抗凝藥物的用藥局限性較大，容易導(dǎo)致患者發(fā)生其他并發(fā)癥，尤其是用于老年房顫患者時，要高度關(guān)注臨床用藥情況。由于介入治療學(xué)發(fā)展飛速，房顫的治療手段隨之增多，比如射頻消融術(shù)、三維電解剖生理定位標(biāo)測系統(tǒng)等，治療的目的均是消除患者存在的房顫，恢復(fù)患者的正常心律，但患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險較大，導(dǎo)致患者可能需要多次消融治療。

近年臨床對人的左心耳結(jié)構(gòu)和功能研究不斷加深，加上介入治療器械精密化程度不斷提高，介入治療技術(shù)水平不斷提高，采用經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)防止房顫患者發(fā)生血栓栓塞的效果顯著。臨床研究顯示，房顫患者形成血栓的部位主要是在左心耳，而該部位為耳狀小囊，由左心房伸出，屬于左心房組織，治療時要高度關(guān)注左心耳部位[5]。左心耳是左心房的胚胎時期，如果心臟處于竇性心律狀態(tài)，則左心耳可以正常收縮，通常不會形成血栓，房顫的情況下，左心耳入口會顯著增大，表現(xiàn)為半球形變化，這時的收縮功能不規(guī)律，不能有效地排空左心耳，致使血液在左心耳部位出現(xiàn)一定程度的淤積，逐漸出現(xiàn)血栓形成的情況，且左心耳肌小梁凹凸不平特點(diǎn)明顯，容易出現(xiàn)血流變慢的情況，致使左心耳部位血栓形成的風(fēng)險加大[6]。臨床實(shí)踐顯示，左心耳封堵術(shù)能有效地治療房顫，可預(yù)防患者體內(nèi)血栓栓塞形成，而手術(shù)治療前要對患者的左心耳情況進(jìn)行觀察和篩選，綜合評估患者的左心耳解剖形態(tài)，為患者制定科學(xué)合理的手術(shù)治療方案，以提高左心耳封堵術(shù)的臨床療效。左心耳封堵術(shù)是房顫治療的新型術(shù)式，選擇適宜的封堵器為患者植入，維持左心耳部位正常運(yùn)行，紅細(xì)胞能進(jìn)入封堵器內(nèi)部，隨即形成血栓并促使血栓機(jī)化，達(dá)到完全封堵的效果，故而要高度重視術(shù)前檢查和評估。

目前，臨床使用的封堵器規(guī)格較多，左心耳封堵術(shù)前要對患者的左心耳情況進(jìn)行仔細(xì)觀察和綜合評估，觀測左心耳的相關(guān)指標(biāo)，包括口部長徑、短徑、嵴寬度和嵴長度、容積等，為患者選擇適宜的封堵器植入，提高臨床治療效果，加強(qiáng)患者的預(yù)后改善。臨床當(dāng)前較常用的左心耳封堵系統(tǒng)較多，包括WATCHMAN、Amplatzer等較為成熟的封堵系統(tǒng)，通常對房顫患者能起到良好的療效，但左心耳封堵術(shù)對封堵系統(tǒng)的要求極高，治療時要選擇符合患者左心耳結(jié)構(gòu)的封堵系統(tǒng)，尤其是左心耳的開口徑與形狀等。據(jù)臨床研究顯示，人的左心耳生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，屬于心臟結(jié)構(gòu)中最容易形成血栓的結(jié)構(gòu)，大約90%的非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞在左心耳部位。由于左心耳血栓是患者接受封堵術(shù)的絕對禁忌證，所以術(shù)前要對患者的心臟情況進(jìn)行全面檢查，既往左心耳封堵術(shù)前常用的檢查手段是經(jīng)胸超聲心動圖，如果檢查結(jié)果顯示患者的左心耳有血栓存在，則禁止為患者使用左心耳封堵術(shù)[7]。但臨床實(shí)踐顯示，經(jīng)胸超聲心動圖并不能準(zhǔn)確無誤的檢查房顫患者是否有左心耳血栓栓塞，因?yàn)檫@種情況較難被發(fā)現(xiàn)，故而術(shù)前要高度重視左心耳血栓栓塞檢查的問題，防止患者接受左心耳封堵術(shù)治療的過程中出現(xiàn)栓子脫落，造成體循環(huán)栓塞，增加其病死率。

本文在左心耳封堵術(shù)中應(yīng)用CT成像的作用顯著，延遲1 min掃描的診斷效能高于延遲7 s，特異度為90.91%，靈敏度為85.71%，準(zhǔn)確度為88.0%，測量左心耳口部面積、口部長徑、口部短徑和容積等指標(biāo)值，與TEE測量結(jié)果比較無明顯差異，說明CT成像的診斷效能與應(yīng)用價值高，延遲1 min掃描的結(jié)果準(zhǔn)確清晰，可降低假陽性概率，能為醫(yī)生提供清晰的左心房、左心耳結(jié)構(gòu)和形態(tài)等，使醫(yī)生全面了解患者的病況，選擇最佳封堵器實(shí)施左心耳封堵術(shù)。本文研究結(jié)果顯示CT成像對房顫患者左心耳有無血栓栓塞的效果顯著，能客觀的觀察和評估患者左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對其結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行仔細(xì)測量，這能為患者接受左心耳封堵術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)，提供準(zhǔn)確的測量數(shù)據(jù)，以確保封堵器選擇科學(xué)合理。CT成像能對房顫患者進(jìn)行心臟造影，心臟造影技術(shù)能全方位的呈現(xiàn)患者的心臟結(jié)構(gòu)，檢查操作便捷，醫(yī)生能對患者的心臟各方面情況進(jìn)行綜合評估。CT成像能準(zhǔn)確地檢查房顫患者是否存在充盈缺損的情況，醫(yī)生可據(jù)此判斷患者是否有血栓栓塞，但臨床實(shí)踐顯示[8]，CT檢查并不能明確的判斷充盈缺損患者有無血栓栓塞，故而臨床檢查時注意綜合評估。CT造影能對房顫患者的左心耳解剖結(jié)構(gòu)有效顯示，醫(yī)生可以準(zhǔn)確地了解患者的左心耳是否有形態(tài)結(jié)構(gòu)異?；蜃儺惖膯栴}，客觀測量數(shù)據(jù)能使醫(yī)生非常全面的判斷其心臟和左心耳情況，且CT三維重建能立體的顯示左心耳結(jié)構(gòu)，能為醫(yī)生提供非常真實(shí)的視野觀感，這對左心耳封堵術(shù)順利展開和完成有著積極作用。CT成像能使醫(yī)生對房顫患者的左心耳口長徑和短徑等數(shù)據(jù)進(jìn)行測量，獲得準(zhǔn)確的開口面積和左心耳容積，且成像過程中能對患者的肺靜脈和左心耳嵴距離進(jìn)行準(zhǔn)確觀測，也能測量房間隔和左心耳開口以及拐角和左心耳開口的距離，并對左心耳頸部指向能準(zhǔn)確觀察，真實(shí)還原左心耳生理解剖結(jié)構(gòu)的多個切面情況，顯示左心耳真實(shí)形狀，以此綜合判斷房顫患者的左心耳情況，對左心耳封堵術(shù)的開展做術(shù)前指導(dǎo)，保證整個手術(shù)的順利治療，最大限度避免患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[3]。

綜上所述，左心房CT成像在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用價值高，能準(zhǔn)確地判斷患者是否有左心耳血栓栓塞，綜合觀測和評估患者的左心耳生理解剖結(jié)構(gòu)，對左心耳封堵術(shù)治療做積極指導(dǎo)，以提高臨床治療效果。