平臥位胸腔積液床旁超聲測(cè)量值與引流量之間的相關(guān)性研究

陳 力，高瑞鋒，孫孝杰，原雪軍，李順順

（太原鋼鐵<集團(tuán)>有限公司總醫(yī)院超聲科 山西 太原 030003）

胸腔積液（pleural effusions，PE）在長(zhǎng)期臥床的重癥患者中十分常見[1]。PE的定性及定量診斷對(duì)于臨床，尤其是重癥患者的后續(xù)處置相當(dāng)重要。目前主要的診斷手段有臨床癥狀體征和影像學(xué)檢查，后者包括X線檢查、CT檢查和超聲檢查等。X線對(duì)PE的定量診斷不夠精確，尤其是平臥位攝片[2]。CT檢查對(duì)PE的定性及定量比較準(zhǔn)確[3]，但重癥患者常需要?dú)夤懿骞?、呼吸機(jī)維持及各種生命體征監(jiān)護(hù)等各種設(shè)備輔助治療，離開監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行CT檢查存在巨大障礙及風(fēng)險(xiǎn)[4]。床旁超聲因其簡(jiǎn)便、廉價(jià)、可重復(fù)性高的優(yōu)勢(shì)[5]，對(duì)平臥位重癥患者胸腔積液的定性[6]及定量診斷具有不可替代的優(yōu)勢(shì)[7]。坐位PE的超聲定性及定量診斷敏感性高[8]，且可作為穿刺置管的引導(dǎo)方式[9]，故其在臨床中應(yīng)用廣泛，平臥位PE的超聲測(cè)量方法在不同操作者中存在一定差異[1]，這將明顯降低平臥位PE的超聲測(cè)量重復(fù)性。本研究主要通過(guò)平臥位PE不同超聲測(cè)量方法獲得的測(cè)量值與最終引流量進(jìn)行相關(guān)性分析，比較不同測(cè)量方法的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2020年10月太原鋼鐵（集團(tuán)）有限公司總醫(yī)院收治的150例合并胸腔積液的重癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①包裹性胸腔積液患者；②胸腔積液因過(guò)于黏稠、存在分隔或引流管擺放不合理等無(wú)法完全引流者；③胸壁因輔料或皮下氣腫等原因無(wú)清晰透聲窗；④患者無(wú)法配合或拒絕進(jìn)行穿刺置管引流者。上述病例經(jīng)過(guò)排查后，共計(jì)有126例患者納入本研究，包括男性患者69例，女性患者57例，年齡25～89歲，平均（61±17）歲。

1.2 方法

床旁超聲胸腔探查應(yīng)用SIMENS ACUSON P300便攜式床旁彩色多普勒超聲診斷儀，選用CA431凸陣探頭?；颊呷∑脚P位，分別通過(guò)橫斷切面、冠狀切面及沿肋間切面仔細(xì)掃查患側(cè)胸腔積液，選擇最大切面凍結(jié)、存圖，分別測(cè)量每個(gè)切面中最大橫徑和縱徑并記錄為L(zhǎng)1～L6。

消除患者顧慮，囑患者術(shù)中勿咳嗽和深呼吸。患者取平臥位或半臥位，超聲探查選取合適進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針路徑，常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因局麻，使用ABLE中心靜脈導(dǎo)管置管包(單腔16 Ga×20 cm中心靜脈導(dǎo)管，Y型穿刺針18 G×6.5 cm），在超聲引導(dǎo)下，通過(guò)腋中心至后線以Seldinger技術(shù)將中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔積液內(nèi)，妥善固定導(dǎo)管，連接引流袋，對(duì)進(jìn)行積液充分引流，在患者一般情況允許下充分引流至超聲無(wú)法探查到胸腔積液為止，記錄引流量V。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布者，以（±s）表示；引流量V分別與6組數(shù)據(jù)L1～L6采用皮爾遜相關(guān)性分析法進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.01表示數(shù)據(jù)相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

上述126例患者均得到最大橫斷切面、冠狀切面及沿肋間切面的清晰超聲影像，且能夠測(cè)量L1～L6的數(shù)據(jù)，而且順利完成了超聲引導(dǎo)性下穿刺置管，并進(jìn)行了充分引流，記錄引流量為215～2 415 mL，平均（1303.8±546.6）mL，不同切面測(cè)量所得數(shù)據(jù)見表1所示。皮爾遜相關(guān)性分析結(jié)果顯示，L1～L6與引流量均表現(xiàn)出顯著相關(guān)性（P＜0.01），不同切面圖像最大縱徑（L1、L3、L5）與引流量的相關(guān)性均較橫徑（L2、L4、L6）更高，其中橫斷切面圖像最大縱徑L1與引流量相關(guān)性最高，冠狀切面和肋間切面圖像最大縱徑L3和L5與引流量相關(guān)性比較接近；不同切面圖像最大橫徑（L2、L4、L6）中肋間最大切面圖像橫徑L6與引流量相關(guān)性最差，橫斷切面和冠狀切面圖像最大橫徑L2和L4與引流量相關(guān)性相近。

表1 平臥位胸腔積液不同超聲切面測(cè)量數(shù)值及其與引流量的相關(guān)性（ ±s，cm）

表1 平臥位胸腔積液不同超聲切面測(cè)量數(shù)值及其與引流量的相關(guān)性（ ±s，cm）

注：*在0.01級(jí)別（雙尾），相關(guān)性顯著。

橫斷切面 冠狀切面 肋間切面L1 L2 L3 L4 L5 L6測(cè)量數(shù)值 65.0±26.7 79.1±23.3 78.7±25.6 134.3±30.6 81.2±26.1 149.3±31.7與引流量相關(guān)性 0.994* 0.857* 0.906* 0.847* 0.903* 0.821*

3 討論

目前，超聲檢查對(duì)PE的診斷已被廣泛應(yīng)用于臨床中[10]，平臥位PE的超聲定量測(cè)量方法在國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中已有大量報(bào)道[2,5,11-13]：①采用橫斷切面沿腋后線從足側(cè)至頭側(cè)掃查，最大切面呼氣末時(shí)凍結(jié)圖像，測(cè)量圖像中無(wú)回聲區(qū)最大縱徑，相關(guān)文獻(xiàn)表明[11]，最大縱徑與引流量高度相關(guān)（r=0.89，P＜0.001）；該方法類似于本研究中的L2，相關(guān)性分析也與本研究的0.857接近，且該方法簡(jiǎn)便易行，能很好地在臨床實(shí)踐中推廣。②Roch等[5]采用平臥位胸腔縱切面測(cè)量肺與膈肌之間無(wú)回聲區(qū)的距離記錄為肺下距離（LD）、測(cè)量肺與后胸壁之間無(wú)回聲區(qū)的距離記錄為肺基底距離（PLDbase），采用第5肋間橫斷切面測(cè)量肺與后胸壁之間無(wú)回聲區(qū)的距離記錄為第五肋肺基底距離（PLD5），LD與引流量無(wú)相關(guān)性（r=0.24，P=0.13），PLDbase與PLD5與引流量顯著相關(guān)（PLDbase：r=0.68，P＜0.001；PLD5：r=0.56，P＜0.001），且PLDbase＞5cm，對(duì)引流量＜500 mL的預(yù)測(cè)靈敏度為83%，特異度為90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%，陰性預(yù)測(cè)值為82%。該方法操作步驟較為繁瑣，且不是所有的平臥位患者都能清晰顯示積液中的肺組織，故臨床實(shí)用性較差。③Balik等[11]采用仰臥位軀干抬高15°，采用垂直于體軸的最大無(wú)回聲區(qū)橫斷面，測(cè)量胸壁和臟層胸膜之間的最大距離（Sep），Sep與引流量呈顯著正相關(guān)（r=0.72，P＜0.001），并得出簡(jiǎn)化公式估算引流量（mL）=20×Sep（mm）；該方法快捷簡(jiǎn)單，并能快速估算引流量，但受積液中肺組織塌陷程度影響較大，且由于軀干抬高15°有時(shí)無(wú)法獲得清晰標(biāo)準(zhǔn)的橫斷切面。④張茂，楊儉新，徐善祥等[1]提出平臥位胸腔積液估測(cè)積液量的新方法：使用積液高度與中間層積液面積相乘得到估算量，并且通過(guò)研究證實(shí)，該方法較傳統(tǒng)方法更精確和可靠，特別是當(dāng)積液量＜500 mL更為準(zhǔn)確。理論上，三維超聲能夠更準(zhǔn)確地測(cè)量目標(biāo)區(qū)域的體積，目前也有文獻(xiàn)報(bào)道利用三維超聲測(cè)量胎兒胸腔積液[14]，但是對(duì)于成人而言，由于三維超聲掃描范圍有限，且受到肋骨和肺氣偽像的干擾，存在大范圍超聲盲區(qū)，故目前三維超聲無(wú)法對(duì)成人胸腔積液進(jìn)行精確測(cè)量。

對(duì)于游離性的胸腔積液，通過(guò)超聲測(cè)量積液徑線估算積液容量的困難在于胸腔的不規(guī)則形狀與積液中的肺組織狀態(tài)。當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，游離性的胸腔積液會(huì)受重力影響向后胸壁沉積[15]，肺組織背側(cè)受積液壓迫造成不同程度的塌陷形成局部或完全性肺不張。由于不同區(qū)域及不同患者肺組織的順應(yīng)性存在不同程度的差異，故積液壓迫造成的肺組織塌陷是不均勻的，而肺組織的密度常小于積液，肺組織是漂浮在積液上方的，這就造成肺塌陷對(duì)積液重力方向的測(cè)量徑線影響最小而對(duì)垂直于積液重力方向的測(cè)量徑線影響較大，本研究中不同測(cè)量徑線與引流量的差異可能來(lái)自于肺塌陷的影響，測(cè)量徑線L1的測(cè)量方向基本上就是重力方向，肺塌陷對(duì)其影響最小，故這可能是L1與引流量的相關(guān)性最高的原因，而測(cè)量徑線L2、L4及L6在是垂直于重力方向的，肺塌陷對(duì)其影響最大，故其與引流量相關(guān)性相對(duì)較差，測(cè)量徑線L3及L5的方向存在一定的重力方向分量，同理其與引流量的相關(guān)性介于前兩者之間。

本研究對(duì)象中未包括不宜穿刺引流的少量胸腔積液患者，且患者來(lái)源比較單一，不具有普遍性；在標(biāo)準(zhǔn)橫斷及冠狀切面中常會(huì)出現(xiàn)無(wú)法完全避免的肋骨及肺氣對(duì)超聲成像質(zhì)量的影響，或者因?yàn)檫@些原因超聲探頭就會(huì)被迫產(chǎn)生一定程度傾斜，這對(duì)測(cè)量的準(zhǔn)確性造成一定的影響[16]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，平臥位游離胸腔積液超聲橫斷切面的前后徑與引流量相關(guān)性較其他切面測(cè)量徑線更高（r=0.994，P＜0.01）。對(duì)于體位受限的重癥插管患者，床旁超聲對(duì)胸腔的檢查方便快捷，可以不改變患者平臥位體位進(jìn)行檢查，而且橫斷切面積液前后徑的測(cè)量簡(jiǎn)便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。