股骨頭壞死MRI表現(xiàn)與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析

丁明乾，瞿倩倩，王然蕓，賈鳳鳴，宋潤(rùn)德，楊化清

（1泰安市中醫(yī)二院康復(fù)科 山東 泰安 271000）

（2泰安市中醫(yī)二院磁共振室 山東 泰安 271000）

（3泰安市中醫(yī)二院急診科 山東 泰安 271000）

股骨頭壞死是骨科的一種常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于中老年群體，男性患病率要明顯高于女性，其屬于局限性疾病，主要影響髖關(guān)節(jié)和患側(cè)下肢，在初期往往無(wú)明顯臨床癥狀，隨著疾病的進(jìn)一步加重，患者將感覺(jué)髖關(guān)節(jié)、大腿根部以及內(nèi)側(cè)有疼痛感，并伴隨關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等癥狀，若不予以及時(shí)治療，將導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)功功能以及生活自理能力[1]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療股骨頭壞死具有良好臨床效果，辨證論治的方法可以最大限度保留患者自身股骨頭，降低手術(shù)對(duì)患者的身體損傷，但中醫(yī)多依靠癥狀、體征進(jìn)行辨證分型，缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)性，一定程度阻礙了中醫(yī)治療股骨頭壞死的前進(jìn)發(fā)展[2]。MRI檢查近些年被廣泛地應(yīng)用于股骨頭壞死的臨床檢查，其具有良好的軟組織分辨率，對(duì)于骨關(guān)節(jié)、軟骨、韌帶等診斷效果要明顯優(yōu)于CT檢查、X線檢查，可以多平面、多參數(shù)成像，具有不可替代的直觀性，可以有效避免誤診、漏診等情況發(fā)生，了解患者股骨頭病變程度，實(shí)現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療[3]。經(jīng)過(guò)臨床研究探索，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)變化同中醫(yī)辨證分型之間有著一定的關(guān)聯(lián)性，有望借助MRI檢查結(jié)果來(lái)明確股骨頭壞死患者的中醫(yī)證型，但相關(guān)文獻(xiàn)資料較少，研究結(jié)果具有一定的局限性。為了改善這一問(wèn)題，本研究將對(duì)泰安市中醫(yī)二院診治的92例股骨頭壞死患者（2018年1月—2021年3月）予以MRI檢查，分析MRI表現(xiàn)與中醫(yī)證型的相關(guān)性，以為股骨頭壞死中醫(yī)辨證分型提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年3月泰安市中醫(yī)二院診治的92例股骨頭壞死患者作為本次研究對(duì)象，中醫(yī)辨證分型分為肝腎虧虛組（49例）和筋脈瘀滯組（43例）。肝腎虧虛組中男性26例，女性23例；單髖發(fā)病20例，多髖發(fā)病29例；患者年齡為18～80歲，平均年齡（48.65±3.84）歲；病程為3個(gè)月～3年，平均病程（22.53±5.68）個(gè)月；病因：激素性19例（38.78%），酒精性22例（44.90%），特發(fā)性8例（16.32%）。筋脈瘀滯組中男性患者23例，女性20例；單髖發(fā)病21例，多髖發(fā)病22例；患者年齡為18～78歲，平均年齡為（48.52±3.63）歲；病程為2個(gè)月～3年，平均病程（22.38±5.74）個(gè)月；病因：激素性18例（41.86%），酒精性19例（44.19%），特發(fā)性6例（13.95%）。對(duì)比兩組基本資料，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

中醫(yī)辨證分型：依照《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》[4]來(lái)進(jìn)行分型：①肝腎虧虛：髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后減輕，下肢畏寒、僵硬、痿軟無(wú)力，髖關(guān)節(jié)自主活動(dòng)明顯受限，伴隨著腰膝酸軟、頭暈、健忘，舌淡苔白，舌紅少苔或無(wú)苔，脈沉而無(wú)力。②筋脈瘀滯：髖痛至膝，動(dòng)則痛甚，行走困難，觸痛明顯，關(guān)節(jié)屈伸不利，伴隨著倦怠肢乏、周身酸楚等癥狀，舌淡體胖有齒痕，苔厚膩，脈澀而無(wú)力。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合股骨頭壞死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥18歲且≤80歲；③自主意識(shí)清晰，具有基礎(chǔ)理解、判斷能力者；④經(jīng)醫(yī)護(hù)人員介紹，患者對(duì)本次研究目的、意義等知情，自愿加入且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者；②不符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③經(jīng)過(guò)臨床治療或行保髖術(shù)后患者；④哺乳期、妊娠期女性；⑤伴有精神、認(rèn)知障礙或無(wú)法正常溝通者；⑥伴有心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙者；⑦臨床資料不完整者。

1.2 方法

92例股骨頭壞死患者均采取MRI檢查，檢查所用儀器為西門子ESSENZA1.5超導(dǎo)磁場(chǎng)掃描儀，患者呈仰臥姿勢(shì)于檢查臺(tái)上，頭部平方在頭托上，上臂向上高舉，雙腿平放，臀部、下肢保持不動(dòng)，常規(guī)T1快速自旋回波，T2脂肪抑制成像，SE序列為橫斷面T1WI：TR 300～400 ms，TE 15～22 ms；T2WI：TR 4 000～4 500 ms，TE 90～125 ms，層厚為3 mm，層間距2 mm，矩陣256×256。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）T1WI信號(hào)分布：T1WI信號(hào)可分為ɑ、β、γ三種，其分別表示冠狀位在T1加權(quán)像上顯示為高信號(hào)、冠狀位在T1加權(quán)像上顯示為混雜信號(hào)、在T1加權(quán)像上顯示為低信號(hào)。

（2）T2WI+fs信號(hào)分布：T2WI+fs可分為I、Ⅱ、Ⅲ，其分別表示冠狀位在T2WI+fs顯示為高信號(hào)、在T2WI+fs顯示為混雜信號(hào)、在T2WI+fs上顯示為低信號(hào)。

（3）股骨頭分離情況：軟骨、骨分離和軟骨下骨與骨分離，前者軟骨面顯示完整，但在軟骨面下T1WI、T2WI將出現(xiàn)同股骨頭弧形不相符的帶狀極低信號(hào)，后者關(guān)節(jié)軟骨在其下5 mm內(nèi)與周圍骨分離。

（4）股骨關(guān)節(jié)面塌陷情況：統(tǒng)計(jì)兩組股骨關(guān)節(jié)面塌陷與未塌陷髖關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)。

（5）ARCO分期分布情況：其可劃分為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，標(biāo)準(zhǔn)分別為病理組織活檢顯示壞死，其余各項(xiàng)檢查均無(wú)異常；MRI和（或）骨掃描陽(yáng)性；MRI和骨掃描結(jié)果為陽(yáng)性，髖臼無(wú)變化；MRI影像顯示多層次骨質(zhì)、軟骨斷裂，正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征；關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面塌陷變扁、髖臼有壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TIWI信號(hào)分布情況

肝腎虧虛型多表現(xiàn)為β信號(hào)，筋脈瘀滯組多表現(xiàn)為ɑ信號(hào)，兩組T1WI信號(hào)分布比較存在顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者T1WI信號(hào)分布情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者T2WI+fs信號(hào)分布情況

兩組患者T2WI+fs信號(hào)分布對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者T2WI+fs信號(hào)分布比情況[n（%）]

2.3 兩組患者股骨頭內(nèi)分離情況

肝腎虧虛組股骨頭分離52個(gè)，筋脈瘀滯組股骨頭分離31個(gè)，肝腎虧虛組股骨頭分離率（66.67%）高于筋脈瘀滯組（46.27%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者股骨頭內(nèi)分離情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者股骨關(guān)節(jié)面塌陷情況

肝腎虧虛組股骨關(guān)節(jié)面塌陷54個(gè)，筋脈瘀滯組股骨關(guān)節(jié)面塌陷33個(gè)，肝腎虧虛組股骨關(guān)節(jié)面塌陷率（69.23%）高于筋脈瘀滯組（49.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者股骨關(guān)節(jié)面塌陷情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者ARCO分期分布情況

兩組患者ARCO分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者ARCO分期分布情況比較[n（%）]

3 討論

股骨頭為髖關(guān)節(jié)重要組成部分，主要起負(fù)重和維持下肢活動(dòng)的作用，而當(dāng)其出現(xiàn)局部血液循環(huán)時(shí)，將導(dǎo)致軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞死亡，進(jìn)而發(fā)展為股骨頭非感染性壞死，讓患者飽受病痛的折磨[5]。股骨頭壞死是目前一個(gè)難治性骨病，其具有較高的發(fā)病率、致殘率，臨床研究認(rèn)為其主要是由于酒精、創(chuàng)傷、激素等三大原因所引起，同時(shí)血液疾病、人體免疫缺陷病毒（HIV）病毒感染、腫瘤、吸煙等危險(xiǎn)因素將一定程度增大患病風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)將股骨頭壞死歸屬為“骨痹”“骨瘺”“骨蝕”等范疇，在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·瘺論篇》中有相關(guān)記載[6]，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展認(rèn)為其主要是內(nèi)因主要與肝腎虧損、氣血兩虛有關(guān)，損傷骨端失去滋養(yǎng)而壞死，不通則痛，致使患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不適癥狀[7]。

MRI檢查為臨床診斷股骨頭壞死的常用方法，其是一種全新的無(wú)放射性損害的影像學(xué)檢查，具有操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)、分辨率高等優(yōu)勢(shì)，可以靈活縮放病灶部位診斷范圍，明確股骨頭缺血壞死程度、關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫等情況[8]。在本次的研究中顯示：肝腎虧虛型多表現(xiàn)為β信號(hào)，筋脈瘀滯組多表現(xiàn)為ɑ信號(hào)，兩組T1WI信號(hào)分布比較存在顯著差異（P＜0.05）；兩組患者T2WI+fs信號(hào)分布（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅰ+Ⅱ、Ⅰ+Ⅲ、Ⅱ+Ⅱ）對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。其中肝腎虧虛型多表現(xiàn)為β信號(hào)，是因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為腎臟主要可以起到藏精、納氣、調(diào)節(jié)水液等作用，其可以為精氣在體內(nèi)的發(fā)揮提供一個(gè)良好的條件，進(jìn)而影響機(jī)體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖功能，當(dāng)機(jī)體中腎精不足時(shí)將導(dǎo)致骨骼失養(yǎng)，進(jìn)而引發(fā)骨瘺，肝腎虧虛患者骨髓干細(xì)胞增殖能力較差，使得新生肉芽和壞死組織共同存在，因此MRI多顯示為混合信號(hào)[9]；筋脈瘀滯組多表現(xiàn)為ɑ信號(hào)，其主要同“痰”有關(guān)，痰瘀互結(jié)使得機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，筋骨失養(yǎng)，骨痹強(qiáng)直，繼而發(fā)病。對(duì)于T2WI+fs信號(hào)分布情況無(wú)異?？赡芡敬渭{入研究對(duì)象較少有關(guān)，可于下一次研究中加大樣本數(shù)量以進(jìn)行進(jìn)一步的分析，明確MRI信號(hào)分布情況。

MRI檢查對(duì)于股骨頭內(nèi)分離有良好的敏感性和準(zhǔn)確性，可以用來(lái)判斷股骨頭壞死是否會(huì)進(jìn)一步惡化，其可分為軟骨、骨分離和軟骨下骨與骨分離兩種情況，未出現(xiàn)股骨頭內(nèi)分離的股骨頭壞死患者保髖治療效果要明顯優(yōu)于分離患者，其主要是股骨頭內(nèi)不穩(wěn)定所導(dǎo)致，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，將導(dǎo)致股骨頭塌陷[10-11]。在本次研究中兩組患者ARCO分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肝腎虧虛組股骨頭分離率明顯高于筋脈瘀滯組，表現(xiàn)筋脈瘀滯型股骨頭穩(wěn)定性要優(yōu)于肝腎虧虛型。股骨頭塌陷是股骨頭壞死的一個(gè)中晚期征象，其主要是由于骨小梁骨折以及終板自身骨折所導(dǎo)致，MRI顯示為股骨頭變形、軟骨下塌陷以及新月體形成，骨折線T1WI呈現(xiàn)出帶狀低信號(hào)，T2W2呈現(xiàn)為高信號(hào)[12]。本次研究中肝腎虧虛組股骨關(guān)節(jié)面塌陷率（69.23%）明顯高于筋脈瘀滯組（49.25%），究其原因?yàn)楦文I虧虛型患者筋骨失養(yǎng)，再生和修復(fù)能力減弱，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)更為脆弱、疏松，無(wú)法恢復(fù)骨小梁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)塌陷。

綜上所述，不同證型股骨頭壞死MRI信號(hào)分布、表現(xiàn)具有明顯差異，可為中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)，制定更為合理的治療方案。