應(yīng)用帶纖毛彈簧圈栓塞治療腎出血的臨床療效分析

周國永，劉偉波，張翠祿，楊有甜

（廣東省英德市人民醫(yī)院影像中心介入科 廣東 英德 513000）

急性腎出血的原因有很多，包括外傷性腎破裂出血、腎部分切除后出血、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血、腎腫瘤破裂出血等，臨床上最為常見的是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血。腎臟質(zhì)脆、血運(yùn)豐富、動(dòng)脈壓力高，一旦發(fā)生腎出血，常規(guī)藥物止血效果往往不佳，難以根治，甚至使腎出血進(jìn)行性加重，迅速發(fā)展成失血性休克，導(dǎo)致患側(cè)腎臟需手術(shù)切除。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步以及栓塞材料的改進(jìn)，學(xué)者研究認(rèn)為腎動(dòng)脈栓塞技術(shù)成功率高，能夠達(dá)到止血快和保腎的目的[1-3]。通過回顧性分析廣東省英德市人民醫(yī)院2015年4月—2019年12月收治的30例腎出血經(jīng)保守治療無效行經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影及帶纖毛彈簧鋼圈栓塞治療的病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2015年4月—2019年12月廣東省英德市人民醫(yī)院收治的腎出血行經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)病例30例，包括男性21例，女性9例；患者年齡為32～73歲?；颊邔?shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積明顯下降，腎功能均正常。腎出血保守治療3天。經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞治療腎出血術(shù)后隨訪1個(gè)月，記錄經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天、7天和15天時(shí)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、肌酐數(shù)值變化。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)血尿者；②一次性出血超過600 mL者；③經(jīng)保守治療而血尿無明顯緩解者；④不能耐受外科手術(shù)治療者；⑤對(duì)側(cè)腎功能不全或有糖尿病等基礎(chǔ)病變，腎功能儲(chǔ)備有限者。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘過敏、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖等檢查，術(shù)前提前備皮。器械主要有導(dǎo)管鞘及導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管、5FCobra導(dǎo)管、栓塞材料有帶纖毛彈簧鋼圈、明膠海綿等。術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)解釋清楚病情和栓塞治療的必要性，介紹栓塞介入治療手術(shù)過程、療效及風(fēng)險(xiǎn)，在征得患者及其家屬的理解并簽署手術(shù)知情同意書后準(zhǔn)備手術(shù)。治療過程：采用改良的Seldinger技術(shù)，首先經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，用豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影，顯示腎動(dòng)脈開口及形態(tài)，然后引入5FCobra導(dǎo)管行腎動(dòng)脈造影，擬栓塞的靶動(dòng)脈確定后，行超選擇性腎動(dòng)脈造影進(jìn)一步明確腎的出血部位。對(duì)于腎動(dòng)脈2級(jí)及其遠(yuǎn)端分支的假性動(dòng)脈瘤或者動(dòng)靜脈瘺患者直接帶纖毛彈簧圈進(jìn)行栓塞；對(duì)于伴有畸形血管團(tuán)征象的患者則可以先用明膠海綿栓塞后，再用帶纖毛彈簧圈對(duì)近端供血血管進(jìn)行栓塞。栓塞結(jié)束后5～10 min再次行腎動(dòng)脈造影，確認(rèn)出血血管已閉塞后拔管，如血管未完全閉塞則增加栓塞彈簧圈數(shù)量或加用明膠海綿顆粒栓塞，直至血管完全閉塞方可拔管。術(shù)后處理包括預(yù)防穿刺點(diǎn)血腫、觀察肢體血運(yùn)情況；絕對(duì)臥床7天；觀察患者生命體征；常規(guī)留置尿管3天，觀察記錄尿量及尿液顏色變化；保持尿管暢通，預(yù)防感染；對(duì)癥處理等。所有病例以經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)前保守治療時(shí)的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、肌酐數(shù)值為對(duì)照組，以經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后第3天、7天和15天時(shí)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、肌酐數(shù)值為觀察組。

1.4 判定有效止血標(biāo)準(zhǔn)

出血?jiǎng)用}無顯影，對(duì)比劑停止外溢；無血尿；血紅蛋白、血壓回升。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果

30例患者均為一次栓塞成功病例，達(dá)到栓塞治療成功的DSA標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)[4-5]?；颊吣I動(dòng)脈及腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后造影圖分別見圖1、圖2。

圖1 腎動(dòng)脈造影圖像

圖2 腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后造影圖像

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

所有患者腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后均無腎膿腫、敗血癥及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，只出現(xiàn)了輕微栓塞后綜合征，表現(xiàn)為栓塞側(cè)腰背隱痛、低熱，經(jīng)對(duì)癥處理3～7天后消失。

2.3 腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后隨訪

經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞成功止血后隨訪15天，記錄經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天、7天、15天時(shí)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、肌酐數(shù)值變化。

2.3.1 血紅蛋白變化情況

分別采集對(duì)照組和觀察組的血紅蛋白數(shù)據(jù)，結(jié)果表明：觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天的血紅蛋白值與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.957，P＞O.05）；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天的血紅蛋白值與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.649，P＜O.05）；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后15天的血紅蛋白值與對(duì)照組差異顯著（t=5.381，P＜O.05）；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天的血紅蛋白值與經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天的血紅蛋白值差異不顯著（t=2.777，P＞O.05)；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后15天的血紅蛋白值與經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天的血紅蛋白值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.838，P＞O.05)。

表1 觀察組與對(duì)照組血紅蛋白值對(duì)比（ ±s，g/L）

表1 觀察組與對(duì)照組血紅蛋白值對(duì)比（ ±s，g/L）

注：觀察組1為經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天；觀察組2為經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天；觀察組3為經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后15天。

組別 例數(shù) 血紅蛋白值對(duì)照組 30 77.13±23.01觀察組1 30 82.57±20.96觀察組2 30 96.50±17.77觀察組3 30 104.43±15.58

2.3.2 紅細(xì)胞壓積變化情況

分別采集對(duì)照組和觀察組的紅細(xì)胞壓積的數(shù)據(jù)，結(jié)果表明：觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天的紅細(xì)胞壓積值與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.549，P＞O.05）；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天的紅細(xì)胞壓積值與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.403，P＜O.05）；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后15天的紅細(xì)胞壓積值與對(duì)照組差異顯著（t=9.668，P＜O.05）；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天的紅細(xì)胞壓積值與經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天的紅細(xì)胞壓積值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.376，P＞O.05）；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后15天的紅細(xì)胞壓積值與經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天的紅細(xì)胞壓積值差異不顯著（t=2.104，P＞O.05）。

表2 觀察組與對(duì)照組紅細(xì)胞壓積值對(duì)比（ ±s，L/L）

表2 觀察組與對(duì)照組紅細(xì)胞壓積值對(duì)比（ ±s，L/L）

注：觀察組1為經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天；觀察組2為經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天；觀察組3為經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后15天。

組別 例數(shù) 紅細(xì)胞壓積值對(duì)照組 30 0.24±0.01觀察組1 30 0.26±0.07觀察組2 30 0.30±0.06觀察組3 30 0.33±0.05

2.3.3 肌酐變化情況

分別采集對(duì)照組和觀察組的肌酐的數(shù)據(jù)，結(jié)果表明：觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天的肌酐值與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.402，P＞O.05）；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天的肌酐值與對(duì)照組差異不顯著（t=1.081，P＞O.05）；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后15天的肌酐值與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.370，P＞O.05）。

表3 觀察組與對(duì)照組肌酐值對(duì)比（ ±s，μmol/L）

表3 觀察組與對(duì)照組肌酐值對(duì)比（ ±s，μmol/L）

注：觀察組1為經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天；觀察組2為經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天；觀察組3為經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后15天。

肌酐 例數(shù) 肌酐值對(duì)照組 30 84.33±11.13觀察組1 30 83.13±12.00觀察組2 30 81.03±12.47觀察組3 30 80.23±12.03

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示本研究腎出血后腎功能正常病例，經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后肌酐水平均正常；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天的血紅蛋白與對(duì)照組比較無明顯升高，經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天血紅蛋白升高明顯，15天較7天的血紅蛋白升高，但差異不明顯；觀察組經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后3天的紅細(xì)胞壓積與對(duì)照組比較無明顯升高，經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天紅細(xì)胞壓積升高明顯，15天的紅細(xì)胞壓積持續(xù)上升。

本研究表明經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎出血效果明顯，可快速止血，療效穩(wěn)定，通常在經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后7天血細(xì)胞指標(biāo)明顯回升；經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)不影響腎功能。

3 討論

腎出血大部分通過保守治療有效[6]，部分患者經(jīng)上述保守處理后仍有活動(dòng)性出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。因此腎出血后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、以及尿液、腎造瘺管引流液的顏色。如術(shù)后早期出現(xiàn)少量淡紅色尿液，毋需處理；如顏色加深，可采用腎造瘺管或氣囊壓迫并結(jié)合止血藥物[7-8]。術(shù)后3～5天拔除腎造瘺管后是大出血的高發(fā)時(shí)期，患者可出現(xiàn)全程鮮紅色尿液伴凝血塊，伴血壓下降、血紅蛋白降低或休克早期癥狀。遲發(fā)性出血常見于術(shù)后2周左右，這個(gè)時(shí)期患者多已出院，所以出院時(shí)應(yīng)囑患者密切觀察尿液顏色，如出現(xiàn)血尿應(yīng)立即入院復(fù)查。目前腎動(dòng)脈栓塞術(shù)是對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血進(jìn)行治療的最好方法[9]。DSA造影先行腹主動(dòng)脈造影，了解有無副腎動(dòng)脈供血，然后行腎動(dòng)脈造影，出血腎動(dòng)脈常表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤。腎動(dòng)脈造影陰性，可行造瘺管沖洗，這樣可以使血痂松動(dòng)，增加出血腎動(dòng)脈的檢出率[10]。栓塞材料的選擇取決于供血?jiǎng)用}管徑的粗細(xì)、血流量大小、出血灶的性質(zhì)和操作者的經(jīng)驗(yàn)。理想的栓塞材料不僅能快速、持續(xù)止血，而且可減小局部腎組織梗死范圍，最大限度保護(hù)腎功能[11]。金屬彈簧圈是一種低壓裝置，屬于永久性栓塞材料，易于監(jiān)控、示蹤，定位準(zhǔn)確，可配合微導(dǎo)管盡可能接近出血點(diǎn)，不同大小的金屬彈簧圈能滿足栓塞管徑大小不同血管和動(dòng)靜脈瘺。彈簧圈上纖毛易誘生血管內(nèi)血栓，使栓塞完全、血管永久閉塞[12]。對(duì)于微導(dǎo)管能進(jìn)入的靶血管，采用帶纖毛彈簧鋼圈栓塞，再用PVA鞏固栓塞效果。對(duì)于5F導(dǎo)管能進(jìn)入的靶血管，采用不同直徑帶纖毛彈簧圈栓塞，再用不同大小明膠海綿鞏固栓塞效果。使用帶纖毛彈簧圈栓塞止血效果顯著，無誤栓，對(duì)腎臟功能的影響很小。本文所有病例均使用了帶纖毛彈簧圈，術(shù)后隨訪腎功能正常。

假性動(dòng)脈瘤栓塞過程中，導(dǎo)管頭留置于出血?jiǎng)用}近端，不可深入至假性動(dòng)脈瘤內(nèi)，避免彈簧圈脫落進(jìn)入瘤腔內(nèi)達(dá)不到栓塞效果[13]。彈簧圈直徑應(yīng)等于或稍大于靶血管直徑，但不宜超過20%[14-15]。操作導(dǎo)絲應(yīng)輕柔，粗暴的操作再加上止血藥物的應(yīng)用極易造成靶血管痙攣，影響栓塞效果[16-17]；栓塞后易感染，甚至出現(xiàn)腎膿腫，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)處理，注意加強(qiáng)抗感染治療。

本文所有栓塞后綜合征患者經(jīng)對(duì)癥處理后3～10天后消退，無腎膿腫和異位栓塞病例發(fā)生。栓塞術(shù)后隨訪血肌酐及血壓均在正常范圍。通過對(duì)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積在術(shù)前、術(shù)后的變化發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后1～3天患者雖已止血，但由于補(bǔ)液稀釋血液導(dǎo)致血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積指標(biāo)未見明顯回升；術(shù)后7天血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積指標(biāo)才明顯回升，2周后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積指標(biāo)平穩(wěn)。

綜上所述，應(yīng)用帶纖毛彈簧圈治療腎出血效果確切、操作簡(jiǎn)單、安全性高、并發(fā)癥少，不僅能快速有效控制出血，保留患者腎功能，還可重復(fù)治療，甚至可挽救患者生命，是治療腎出血經(jīng)保守治療無效患者的首選治療方法。