潰瘍性結(jié)腸炎患者小腸細菌過度生長情況分析及意義*

楊春春，王 競，文 歡，董 梁，范紅云，霍曉輝，段志英

(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院消化內(nèi)科，石家莊 050031)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是慢性特發(fā)性腸道疾病，包括克羅恩病(Crohn′s disease，CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)。UC主要表現(xiàn)為長期腹瀉、黏液膿血便、腹痛、營養(yǎng)不良等癥狀，可嚴重影響患者生活。此外，中性粒細胞、巨噬細胞在結(jié)腸黏膜炎癥期間長期活躍，并伴隨腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)和活性氧等細胞因子釋放，誘導基因突變，導致原癌基因激活，增加結(jié)腸癌的發(fā)生風險。合并感染的UC在無法根治的情況下，應積極尋找減輕腸道炎癥，降低并發(fā)癥及癌變發(fā)生風險的治療手段，盡量避免外科手術(shù)。KLAUS等[1]研究表明，應用氫呼氣試驗(hydrogen breath test，HBT)發(fā)現(xiàn)25.3%的CD患者臨床癥狀加重，且體重減輕者合并小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)，但由于SIBO的臨床癥狀很難與基礎疾病區(qū)分,常被認為是CD復發(fā)加重而被忽略，所以有必要對存在相關(guān)臨床癥狀及誘發(fā)因素的患者進行有針對性的檢查。羅瑞麗等[2]對UC的meta分析顯示，既往胃腸道感染是UC的危險因素。DONOWITZ等[3]通過對孟加拉國兒童SIBO的研究表明，SIBO與IBD相關(guān)，但并不增加腸道通透性及全身炎性反應。SHAH等[4]meta分析結(jié)果顯示，抗生素對SIBO治療有效。目前針對UC患者SIBO的研究較少。因此，本研究對不同疾病程度UC患者的SIBO情況進行分析，以期為臨床把握抗生素干預時機，改善UC患者預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年10月就診于本院的UC患者126例，所有患者均通過腸鏡及病理學檢查確診，以《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年，廣州)》[5]的診斷標準為依據(jù)，排除2周內(nèi)應用抗生素及腸道益生菌者。根據(jù)Southerland疾病活動指數(shù)將患者分為癥狀緩解期組、輕度活動組、中度活動組、重度活動組。本研究所有患者均知情同意。

1.2 方法

測定入組UC患者紅細胞沉降率、C反應蛋白(CRP)、糞便鈣衛(wèi)蛋白(FC)、大便白細胞計數(shù)，靜脈血測定腸道屏障功能指標[D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、細菌內(nèi)毒素(LPS)]。應用乳果糖氫呼氣試驗(lactose hydrogen breath test，LHBT)檢測患者小腸細菌過度生長情況：患者于檢測前14 h禁食(隔夜禁食),檢測前1 d不吃粗糧，不喝牛奶、果汁，禁煙酒，不吃蔥、韭菜、大蒜、白菜、酸菜或豆類制品，檢測當天晨起刷牙，排便后飲溫水1杯，不做劇烈運動。采用EC60 Gastrolyzer手持式氫呼氣檢測儀(英國Bedfont公司，測定H2濃度為0～500 mg/L，靈敏度為1 mg/L，精度±5%)，校準后收集基礎呼氣H2濃度，然后快速口服40 g/L乳果糖溶液250 mL(即10 g乳果糖)，2.5 h內(nèi)每10分鐘測定呼氣H2濃度，每個時間點連續(xù)測2次，取最高值。操作者在LHBT結(jié)束后描繪時間-呼氣H2濃度曲線，以時間為橫坐標，H2濃度為縱坐標。本試驗規(guī)定H2濃度的本底值為0～12 mg/L，符合以下1項則判為SIBO陽性：(1)基礎呼氣濃度大于12 mg/L，若受試者基礎呼氣濃度超過12 mg/L，則暫不服用乳果糖，30 min后復測基礎呼氣濃度，如果仍大于12 mg/L則可直接判定為SIBO，若差異較大，則需改日檢查；(2)基礎呼氣濃度在0～12 mg/L的患者，60 min內(nèi)出現(xiàn)較小的波峰，并且60 min后出現(xiàn)較大的波峰，雙峰之間有波谷，或雙峰在早期出現(xiàn)融合，可判定為SIBO。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床特征

126例UC患者中癥狀緩解期組20例(15.9%)，輕度活動組42例(33.3%)，中度活動組46例(36.5%)，重度活動組18例(14.3%)；男90例(71.4%)，女36例(28.6%)；平均確診年齡(34.5±4.1)歲，中位病程33.5(6.7，110.7)個月；藥物治療：接受5-氨基水楊酸制劑治療121例(96.0%)，接受糖皮質(zhì)激素治療32例(25.4%)，接受免疫抑制劑治療45例(35.7%)，接受生物制劑治療4例(3.2%)；臨床指標：中位白細胞計數(shù)為6.4(5.1，7.6)×109/L，中位血紅蛋白水平為138.2(112.4，148.1)g/L，平均血小板計數(shù)為(288.0±21.9)×109/L，平均清蛋白水平為(38.1±4.7)g/L。

2.2 不同疾病活動組UC患者炎性指標比較

4組患者紅細胞沉降率、FC水平、大便白細胞計數(shù)、CPR水平均有明顯差異(P<0.05)，除輕度活動組與中度活動組CRP水平無明顯差異(P>0.05)，其余各組間紅細胞沉降率、FC水平、大便白細胞計數(shù)、CPR水平兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同疾病活動組UC患者炎性指標比較

2.3 不同疾病活動組UC患者腸道屏障指標比較

重度活動組患者血清DAO水平明顯高于其他組(P<0.05)，而癥狀緩解期組、輕度活動組、中度活動組3組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4組患者血清LPS水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；4組患者血清D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同疾病活動組UC患者腸道屏障指標比較

2.4 不同疾病活動組UC患者LHBT結(jié)果比較

癥狀緩解期組、輕度活動組、中度活動組、重度活動組患者LHBT陽性率分別為10.0%、4.8%、23.9%、88.9%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=51.326，P<0.05)，見表3；口盲時間分別為(71.7±3.4)、(68.1±5.4)、(57.1±4.8)、(49.9±9.8)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 不同疾病活動組UC患者LHBT結(jié)果[n(%)]

2.5 UC患者DAO與LHBT陽性率的相關(guān)性分析

UC患者腸道屏障中DAO與患者LHBT陽性率呈正相關(guān)(R=0.87，P<0.05)，腸道屏障中D-乳酸及LPS水平與LHBT陽性率無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

IBD是慢性特發(fā)性腸道疾病，包括CD和UC[6]。以往IBD在歐美地區(qū)多發(fā)，但近年來亞洲地區(qū)發(fā)病率呈上升趨勢。近20年來，我國IBD病例數(shù)也在迅速增加，流行病學調(diào)查顯示，廣東省中山市IBD、UC、CD標化后發(fā)病率分別為3.14/10萬、2.05/10萬、1.09/10萬，黑龍江省大慶市分別為1.77/10萬、1.64/10萬、0.13/10萬，可見我國IBD發(fā)病分布有地域性差異。UC是一種原因尚不明確的慢性非特異性腸道炎性反應性疾病，是結(jié)腸黏膜層及黏膜下層連續(xù)性炎癥，首先累及直腸，逐漸向全結(jié)腸蔓延[7]。國內(nèi)UC以慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型為主，患者生活質(zhì)量嚴重下降，且病程超過10年者其發(fā)生結(jié)腸癌的概率比一般人群增加5%～10%，治療目標為長期臨床緩解，提高患者生活質(zhì)量。對于不同臨床階段患者，如緩解期/活動期、UC病變局限/病變廣泛、輕/中/重度，其治療策略也不同，所以應根據(jù)患者具體情況實行個體化治療。當前的治療手段還不能完全控制UC患者病情，所以需要進一步研究，以改善已有的治療方法。目前尚無數(shù)據(jù)顯示抗生素對UC有效，但腸道感染會加重UC癥狀，誘發(fā)其活動，而抗生素的不合理使用將增加抗生素相關(guān)疾病尤其是艱難梭狀芽孢桿菌相關(guān)疾病風險，而艱難梭狀芽孢桿菌可提高UC復發(fā)率及病死率[8]。SIBO治療上以非腸道吸收的抗生素為主，本研究UC患者合并SIBO情況，不同疾病程度組患者紅細胞沉降率、CRP水平、FC水平、大便白細胞計數(shù)有明顯差異，且癥狀緩解期組<輕度活動組<中度活動組<重度活動組。

SIBO又稱小腸污染綜合征，是由于腸道內(nèi)菌群易位引起小腸內(nèi)厭氧菌過度生長而表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、營養(yǎng)吸收不良等癥狀的臨床綜合征。HBT診斷SIBO的特異度和靈敏度分別為84%和42%[9]。由于部分受試者體內(nèi)不存在H2產(chǎn)生菌，或產(chǎn)生的H2被其體內(nèi)產(chǎn)甲烷(CH4)菌及其他H2消耗性細菌所消耗，可導致HBT假陰性。故同時測定呼氣中H2和CH4可提高診斷的靈敏度與特異度[10]。目前，HBT已經(jīng)發(fā)展成一種可靠的診斷SIBO的技術(shù)[11]。當存在SIBO時，口服糖類物質(zhì)在進入結(jié)腸之前被過度生長的細菌發(fā)酵產(chǎn)生H2，被腸黏膜吸收，此時測定呼氣中H2可反映小腸內(nèi)菌群的生長情況。有研究表明，LHBT的靈敏度為85.7%，特異度為90.9%，陽性預測值為80.0%[12]，說明LHBT較為可靠，可作為診斷SIBO的簡便無創(chuàng)的方法。本研究結(jié)果顯示，不同疾病程度組UC患者LHBT陽性率有明顯差異，其中重度活動組UC患者陽性率高達88.9%；此外，不同疾病程度組UC患者口盲時間有明顯差異，癥狀緩解期組>輕度活動組>中度活動組>重度活動組。UC患者腸道屏障被多種因素破壞，包括腸道菌群持續(xù)刺激所致的慢性腸道炎性反應；加之，活動期及緩解期UC患者腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌等優(yōu)勢菌減少[13]，機會致病菌增多，其中厚壁菌減少，變形菌過度生長在UC較CD更為明顯[14]，導致腸道菌群失調(diào)，并使腸管黏膜的免疫屏障功能下降；此外，長期服用免疫抑制劑易引起感染，這都使得抗生素作為UC的輔助治療藥物不可缺少。而運用抗生素的目的在于抑制有害細菌的生長，從而減輕疾病的嚴重程度，降低復發(fā)風險[15]，維持腸道菌群平衡。腸道益生菌具有重要作用，其可能通過改變基因表達模式，調(diào)節(jié)宿主免疫反應及組織代謝發(fā)揮作用[16]。UC患者腸道屏障功能被破壞，黏液層通過隔離結(jié)腸黏膜及上皮細胞防止炎癥發(fā)生[17]。動物實驗表明，顫桿菌(Oscillibacter)是與炎癥相關(guān)的關(guān)鍵細菌屬[18]，應用葡聚糖硫酸鈉(dextran sulfact sodium，DSS)后炎性因子水平明顯升高，病理顯示出現(xiàn)嚴重的急性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為杯狀細胞及上皮細胞減少，黏膜及黏膜下層大量單核細胞浸潤，間質(zhì)水腫。溴化吡啶可改善DSS造成的腸道損傷，在治療方面存在潛力[19]。但是臨床上能檢測并實際反映腸道屏障受損的指標較少。本研究通過測定患者血清D-乳酸、DAO、LPS水平檢測UC患者腸道屏障功能，發(fā)現(xiàn)不同疾病程度組UC患者血清DAO、LPS水平存在明顯差異，且重度活動組患者血清DAO、LPS水平最高。而不同疾病程度組UC患者血清D-乳酸水平無明顯差異。

UC患者存在腸道黏膜炎癥，腸道屏障功能的破壞，小腸細菌過度生長是否相互協(xié)同加重病情，需要進一步研究；此外，UC患者活動期小腸細菌過度生長陽性率明顯升高，隨著病情嚴重程度加重，陽性率也升高，治療小腸細菌過度生長同時是否能改善UC患者癥狀，促進臨床緩解，需要進一步研究。