基于知識(shí)圖譜的患者安全文化研究可視化分析*

周朝華，方海清，陶紅兵，王曼麗

(1.深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳 518020；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢 430030；3.深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院健康養(yǎng)老學(xué)院，廣東深圳 518055)

近年來，隨著醫(yī)療保健領(lǐng)域傷害和死亡事件頻發(fā)，患者安全逐漸成為全球關(guān)注的話題[1]?；颊甙踩幕?patient safety culture，PSC)是保障患者安全的重要機(jī)制[2]。PSC是醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織文化的重要組成部分，良好的PSC能夠改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)績(jī)效，提升診療水平和患者就醫(yī)體驗(yàn)[3]。PSC的國(guó)際發(fā)展和研究現(xiàn)狀，日益受到專家學(xué)者和衛(wèi)生系統(tǒng)管理者重視。國(guó)際上眾多學(xué)者開展了PSC相關(guān)研究，范圍覆蓋PSC內(nèi)涵和理論探究[4]、測(cè)評(píng)工具開發(fā)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室PSC現(xiàn)狀評(píng)估、PSC改進(jìn)策略等多方面[5-6]。國(guó)際上相關(guān)研究為衛(wèi)生系統(tǒng)PSC保障和績(jī)效提升提供了理論和實(shí)踐參考。PSC相關(guān)研究綜述從不同的切入點(diǎn)出發(fā)，闡釋了國(guó)際PSC領(lǐng)域的研究成果和啟示。但是，目前很少有研究者對(duì)PSC相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析和圖譜化展示。當(dāng)前，可視化軟件如CiteSpace已被頻繁用于定性、定量分析某一領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀[7]。本文旨在前期廣泛閱讀PSC研究?jī)?nèi)容的基礎(chǔ)上，借助CiteSpace知識(shí)圖譜軟件技術(shù)，可視化分析國(guó)際PSC的研究現(xiàn)狀、知識(shí)基礎(chǔ)、研究熱點(diǎn)和發(fā)展前沿，以期為我國(guó)PSC研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以美國(guó)科技信息研究所(ISI)的Web of Science核心合集為數(shù)據(jù)源，檢索式為“TS=(“patient safety culture*” OR “safety culture” OR “safety climate*” OR “culture of safety*” OR “climate of safety” OR “organizational culture”)AND TS=(“health” OR “care” OR healthcare* OR hosp* OR “l(fā)ong term care*” OR “nursing home*” OR community* OR “operating room” OR “operation room” OR clinic* OR doctor* OR physician* OR medic* OR nurs* OR anesthetist* OR dentist* OR pediatri* OR surge* OR geriatric*)”，文獻(xiàn)類型為(Article OR Review)，排除非醫(yī)學(xué)類學(xué)科，時(shí)間范圍設(shè)為1997-2017年，經(jīng)過無效項(xiàng)和重復(fù)項(xiàng)處理后獲得文獻(xiàn)3 534篇，包括標(biāo)題、作者、摘要、引文等信息(檢索時(shí)間為2019年11月8日)。

1.2 方法

CiteSpace是在科學(xué)計(jì)量學(xué)和數(shù)據(jù)可視化背景下發(fā)展起來的引文可視化分析軟件，用于分析科學(xué)研究中的潛在知識(shí)[7]。本文借此繪制PSC研究的知識(shí)圖譜，利用國(guó)家合作、學(xué)科共現(xiàn)、文獻(xiàn)共被引及關(guān)鍵詞共線來探索PSC的研究現(xiàn)狀、知識(shí)基礎(chǔ)和研究熱點(diǎn)，同時(shí)利用CiteSpace的突現(xiàn)術(shù)語探測(cè)功能探索PSC研究的學(xué)科前沿和發(fā)展趨勢(shì)。

2 結(jié) 果

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)分析

2.1.1時(shí)間分布

共獲得ISI核心數(shù)據(jù)庫收錄的PSC文獻(xiàn)3 534篇，其中最早為1997年的17篇。2007年以前各年度發(fā)文量均小于100篇。2007年以后發(fā)文量整體呈上升趨勢(shì)，年度發(fā)文量大于100篇，文獻(xiàn)迅速增加，見圖1。

圖1 1997-2017年P(guān)SC研究的時(shí)間分布情況

2.1.2地域分布

地域分布顯示，目前國(guó)際上有超過100個(gè)國(guó)家開展了PSC研究。90%的文獻(xiàn)集中分布在發(fā)文量前10名的國(guó)家，其中美國(guó)發(fā)文量最大(1 626篇)，占46.01%。英國(guó)、加拿大、澳大利亞、荷蘭、德國(guó)、瑞典發(fā)文量均在100篇以上，分別為330、293、256、129、117、105篇。中國(guó)發(fā)文量為83篇，僅次于西班牙的99篇，位居第9名。國(guó)家合作圖譜顯示，各個(gè)國(guó)家的合作中心度較低，英國(guó)、加拿大和澳大利亞的中心度分別為0.20、0.17、0.13，位居前3位。這3個(gè)國(guó)家在國(guó)際合作網(wǎng)絡(luò)中處于關(guān)鍵位置，與發(fā)達(dá)國(guó)家合作較多。中國(guó)的中心度為0.07，僅與澳大利亞、新加坡和巴基斯坦開展過研究合作，相對(duì)孤立。

2.1.3學(xué)科分布

CitespaceⅢ的學(xué)科共線圖譜顯示，PSC研究涉及100多個(gè)學(xué)科，其中衛(wèi)生保健科學(xué)和服務(wù)、公共衛(wèi)生、護(hù)理、全科和內(nèi)科醫(yī)學(xué)等學(xué)科的出現(xiàn)頻次最高，分別為765、623、520、304、286次。學(xué)科的中心度顯示，公共衛(wèi)生、精神醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)-其他主題、醫(yī)藥學(xué)等學(xué)科的中心度較高，為0.44、0.25、0.17、0.17，見表1。

表1 PSC研究的相關(guān)學(xué)科分布情況

2.2 PSC研究的知識(shí)基礎(chǔ)分析

本研究通過將文獻(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpaceⅢ，點(diǎn)擊“Cited Reference”節(jié)點(diǎn)，構(gòu)建PSC研究的文獻(xiàn)共被引知識(shí)圖譜。本研究主要考慮文獻(xiàn)共被引頻次，在1997-2017年共有被引頻次超過100的文獻(xiàn)11篇[8-18]，見表2。

表2 PSC研究的高共被引頻次文獻(xiàn)

從出版年份來看，高被引文獻(xiàn)多出版在2000～2010年；從研究?jī)?nèi)容來看，PSC基礎(chǔ)研究?jī)?nèi)容主要包括：PSC內(nèi)涵和理論探究(文獻(xiàn)[9，11，13])、PSC測(cè)量工具開發(fā)(文獻(xiàn)[8，12，15，17])、不同組織機(jī)構(gòu)PSC評(píng)估(文獻(xiàn)[14，17])、PSC和不良事件及績(jī)效等結(jié)果的關(guān)系探索(文獻(xiàn)[10，16])?；A(chǔ)性研究為PSC其他研究提供了理論和方法學(xué)依據(jù)及研究范式。

2.3 PSC的研究熱點(diǎn)分析

在CiteSpaceⅢ中，一般用關(guān)鍵詞共線圖譜中的高頻和高中心度關(guān)鍵詞來展示一個(gè)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)內(nèi)容。PSC關(guān)鍵詞共線知識(shí)圖譜中每個(gè)圓環(huán)代表一個(gè)關(guān)鍵詞，圓環(huán)大小與關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次呈正相關(guān)，圓環(huán)之間的連線代表關(guān)鍵詞的共線情況。根據(jù)PSC關(guān)鍵詞共線圖譜列出PSC高頻和高中心度關(guān)鍵詞，見表3(已剔除重復(fù)詞語和指代不明詞語、合并相似詞語)。修剪后的關(guān)鍵詞圖譜包含116個(gè)關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)和125條連接線，國(guó)際上PSC研究的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞在2001年以后基本出現(xiàn)。

表3 PSC領(lǐng)域研究頻次前50位關(guān)鍵詞聚類

2.4 PSC領(lǐng)域研究前沿分析

在關(guān)鍵詞共線知識(shí)譜圖的基礎(chǔ)上，在CiteSpaceⅢ的Layout界面中選擇Timezone得到PSC研究前沿知識(shí)圖譜。本研究通過運(yùn)行CiteSpaceⅢ軟件進(jìn)行突現(xiàn)關(guān)鍵詞探測(cè)，輸出突現(xiàn)主題詞及相應(yīng)的突現(xiàn)度，見圖2。

圖2 PSC領(lǐng)域1997-2017年突現(xiàn)詞及其突現(xiàn)度

3 討 論

3.1 PSC論文發(fā)表情況分析

隨著國(guó)際對(duì)PSC的認(rèn)知加深和科研投入增加，PSC受到普遍關(guān)注，日益成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)[19]。高頻次學(xué)科是PSC文獻(xiàn)相對(duì)集中的領(lǐng)域，展示了PSC在這些學(xué)科的研究進(jìn)展迅速。本研究結(jié)果顯示，公共衛(wèi)生、精神醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)-其他主題、醫(yī)藥學(xué)等學(xué)科的中心度較高，表明這些學(xué)科與其他學(xué)科在PSC的研究層面擁有更多的合作交叉，同時(shí)說明PSC是一個(gè)需要多學(xué)科的研究主題[20-21]。在國(guó)際PSC研究中，國(guó)家之間發(fā)文量差異大，合作缺乏。發(fā)文量最多的美國(guó)與其他國(guó)家的合作也較少。國(guó)際上，PSC領(lǐng)域缺乏大樣本、多中心合作研究平臺(tái)，開展PSC研究的國(guó)家以美、英等發(fā)達(dá)國(guó)家為主，各國(guó)之間的研究相對(duì)獨(dú)立，PSC研究信息“孤島”林立，缺乏溝通共享[22]。因此，應(yīng)該加強(qiáng)多國(guó)家和多學(xué)科交流、合作，交換和共享不同地區(qū)、不同學(xué)科PSC研究成果，推動(dòng)PSC研究的不斷進(jìn)步。

3.2 PSC的知識(shí)基礎(chǔ)研究

關(guān)鍵文獻(xiàn)的被引文獻(xiàn)組成知識(shí)基礎(chǔ)[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，PSC基礎(chǔ)文獻(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間較早，且在最近幾年少有出現(xiàn)。這說明PSC的研究基礎(chǔ)在該領(lǐng)域研究初期便已夯實(shí)，但隨著時(shí)間推移，知識(shí)基礎(chǔ)少有更迭。國(guó)際PSC研究于1997年開始萌芽，2000年后發(fā)展迅猛，后來經(jīng)歷了21世紀(jì)初期的黃金發(fā)展期，逐步邁入成熟階段，形成相對(duì)完善的研究體系。但國(guó)際PSC研究仍然面臨研究范圍固定、關(guān)鍵文獻(xiàn)出現(xiàn)較早、近幾年高影響力文獻(xiàn)缺乏等不足。這可能與上述結(jié)論中提及的國(guó)家和學(xué)科之間缺乏強(qiáng)有力合作有關(guān)。各個(gè)國(guó)家和學(xué)科因地制宜開展PSC研究，有利于突出地域和學(xué)科特色，但是依然應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)術(shù)共享，促進(jìn)學(xué)術(shù)成果傳遞。

3.3 PSC的研究熱點(diǎn)分析

研究熱點(diǎn)是一個(gè)研究領(lǐng)域在一段時(shí)間范圍內(nèi)出現(xiàn)數(shù)量較多且內(nèi)在聯(lián)系較強(qiáng)的學(xué)問或?qū)ｎ}，代表該領(lǐng)域中最先進(jìn)和最具發(fā)展?jié)摿Φ闹黝}[24]。結(jié)合各個(gè)英文關(guān)鍵詞內(nèi)涵及各個(gè)關(guān)鍵詞間共線的關(guān)系，在仔細(xì)判讀相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)排名前50位的高頻關(guān)鍵詞可以嘗試概括為以下幾個(gè)熱點(diǎn)：(1)PSC現(xiàn)狀評(píng)估，涵蓋國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室等部門的PSC現(xiàn)狀，以及醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員對(duì)PSC的認(rèn)知情況；(2)PSC影響因素研究，涵蓋PSC形成過程中醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知、態(tài)度和行為的作用，管理者領(lǐng)導(dǎo)水平及和下屬的溝通對(duì)PSC的影響，員工團(tuán)隊(duì)合作的價(jià)值，以及高負(fù)荷、高壓工作對(duì)PSC的不良影響研究等；(3)PSC測(cè)評(píng)工具開發(fā)，涵蓋測(cè)評(píng)工具的問卷框架設(shè)計(jì)、維度確定、信效度檢驗(yàn)，同時(shí)還包括通過定性和meta分析等來比較PSC工具的優(yōu)劣并對(duì)工具進(jìn)行完善；(4)PSC與結(jié)果指標(biāo)的相關(guān)性研究，涵蓋PSC與衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、不良事件發(fā)生率、患者死亡率、患者安全、醫(yī)務(wù)人員滿意度等的關(guān)系研究；(5)PSC改進(jìn)策略研究，涵蓋改進(jìn)PSC的各類措施和做法，如優(yōu)化組織和部門環(huán)境，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)管理水平提升，完善不良事件報(bào)告系統(tǒng)，通過干預(yù)和培訓(xùn)等形式加強(qiáng)對(duì)員工PSC相關(guān)知識(shí)行為的教育，加強(qiáng)組織和部門風(fēng)險(xiǎn)管理和安全障礙識(shí)別與去除，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系和制度建設(shè)等。從PSC研究熱點(diǎn)來看，其研究主題在1997-2017年更加深入和細(xì)化，但總體缺乏創(chuàng)新性。同時(shí)，由于PSC內(nèi)涵抽象，實(shí)施PSC干預(yù)試驗(yàn)缺乏條件和科研基礎(chǔ)，當(dāng)前PSC研究以觀察性研究為主，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究結(jié)果和結(jié)論的可信度相對(duì)較低。因此，應(yīng)加大PSC的科研投入，促進(jìn)PSC研究的主題、思路和內(nèi)容創(chuàng)新，推動(dòng)PSC高質(zhì)量、高可信度研究出現(xiàn)。

3.4 PSC的研究前沿分析

CiteSpaceⅢ可以生成強(qiáng)調(diào)研究前沿的順時(shí)模式時(shí)區(qū)視圖，它由一些表示時(shí)區(qū)的條形區(qū)域構(gòu)成，時(shí)區(qū)按時(shí)間順序從左向右排列，可以方便地看出各個(gè)時(shí)期PSC研究前沿信息隨時(shí)間的變化趨勢(shì)[24]。CiteSpaceⅢ中的突現(xiàn)度和中心性可以用于探測(cè)研究熱點(diǎn)的核心，展示研究的學(xué)科前沿變動(dòng)[23]。通過分析各個(gè)關(guān)鍵詞出現(xiàn)的時(shí)間范圍及突現(xiàn)詞出現(xiàn)的歷史，可以看出PSC研究主題的變化大致分為4個(gè)階段：(1)萌芽期(1997-2000年)，安全文化由工業(yè)和管理領(lǐng)域引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，PSC進(jìn)入研究視野并開始受到關(guān)注；(2)快速發(fā)展期(2001-2005年)，突現(xiàn)的關(guān)鍵詞說明PSC研究開始關(guān)注PSC對(duì)質(zhì)量、醫(yī)療誤差和工作滿意度等績(jī)效指標(biāo)的影響，PSC研究進(jìn)一步深入；(3)精細(xì)化發(fā)展期(2006-2010年)，研究主題涉及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及其PSC知信行和醫(yī)院科室的PSC研究，以及PSC和結(jié)果的關(guān)系等；(4)深化發(fā)展期(2011-2017年)，新增和突現(xiàn)的關(guān)鍵詞表明這一個(gè)階段的研究前沿為PSC影響因素探究和改進(jìn)策略剖析，同時(shí)也進(jìn)一步深化了前期調(diào)查、問卷開發(fā)、PSC與結(jié)果的關(guān)系研究。

3.5 PSC在我國(guó)的研究概況

我國(guó)在PSC研究的發(fā)文量、合作強(qiáng)度層面處于弱勢(shì)地位。盡管我國(guó)PSC研究隨著國(guó)際PSC研究的步伐不斷發(fā)展進(jìn)步[25]，但總體而言我國(guó)PSC研究仍相對(duì)滯后且缺乏一定的創(chuàng)新性。因此，我國(guó)應(yīng)加大對(duì)PSC研究的投入，加強(qiáng)與國(guó)外先進(jìn)研究國(guó)家的交流與合作。在借鑒國(guó)外PSC研究?jī)?nèi)容和研究思路的基礎(chǔ)上，結(jié)合本國(guó)特色和PSC需求，加強(qiáng)研究創(chuàng)新，開發(fā)適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的PSC工具，構(gòu)建科學(xué)可信的PSC研究和優(yōu)化模式。