腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)與經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床效觀察

茍宇峰 張岳△ 李恒

(1.漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院外一科，陜西 漢中 723100；2.漢中市3201醫(yī)院胃腸外科，陜西 漢中 723000)

隨著醫(yī)療水平的不斷進步，外科手術(shù)領(lǐng)域得到長足發(fā)展，“微創(chuàng)”理念的提出，令腹股溝疝疾病可通過微創(chuàng)技術(shù)直達病灶，實現(xiàn)疾病對癥治療?；仡櫛驹航陙碇委煾构蓽橡薏』驾^常選擇的兩類術(shù)式，分別為經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)與腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)，二者能夠有效實現(xiàn)疾病治療目的，及早解除患者的疾病痛苦，實際手術(shù)開展各有其優(yōu)勢與價值[1]。現(xiàn)筆者為進一步規(guī)范本單位收治腹股溝疝病患時的手術(shù)方案決策，分析TEP與TAPP各自的臨床優(yōu)勢與可行性，更好地積累臨床經(jīng)驗，特納本院80例確診罹患腹股溝疝者作研究樣本，整理研究結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2019年9月間確診罹患腹股溝疝者80例，隨機分為甲組(n=26)和乙組(n=54)。甲組男18例，女8例；年齡28～74歲，平均(57.82±8.23)歲；疝類型：單側(cè)19例，雙側(cè)7例，其中斜疝20例，直疝6例。乙組男39例，女15例；年齡26～75歲，平均(58.62±8.91)歲；疝類型：單側(cè)37例，雙側(cè)17例，其中斜疝40例，直疝14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診罹患腹股溝疝[2]；簽署知情同意書；能夠全程參與并配合研究者；可耐受相應(yīng)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙；合并嚴(yán)重臟器疾病者；認(rèn)知功能障礙或精神類疾病者；嚴(yán)重全身性感染；妊娠、哺乳期女性；研究中途失去聯(lián)系者。本研究獲本單位倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 甲組施行TEP手術(shù)方案：患者術(shù)前接受心電圖、血常規(guī)等檢查，確認(rèn)可耐受手術(shù)后安排手術(shù)事宜，術(shù)前8 h禁飲禁食；術(shù)中指導(dǎo)患者取仰臥位，頭低足高，予以氣管插管全麻，待麻醉效果滿意后正式開始手術(shù)；為患者作一長約1 cm的弧形切口，位于臍下1 cm左右，常規(guī)組織分離至腹直肌前鞘后行鈍性分離，置入1.3 cm Trocar，常規(guī)建立10 mmHg氣腹，將0.5 cm Trocar分別置于臍、恥骨聯(lián)合中上、中下1/3穿刺點位置，沿間隙向下分離直到恥骨梳韌帶處，充分向外處游離Bogros間隙，向內(nèi)處游離Retzius間隙，充分暴露髂血管、精索、腹股溝韌帶等組織，選擇以切開精索或子宮圓韌帶雙側(cè)腹膜后縫合的方法令精索或子宮圓韌帶壁化，完全分離未進入陰囊的疝，選擇性分離進入陰囊的疝；對于斜疝疝囊較大的病患，行近端與精索游離，囊疝結(jié)扎橫斷，遠(yuǎn)端曠置；經(jīng)觀察孔置入規(guī)格合適的補片，保障補片與肌恥骨孔可充分覆蓋，補片不予固定，以圓頭鉗將補片按壓并確認(rèn)無血后，將二氧化碳?xì)怏w排出，術(shù)畢縫合腹膜破口。乙組施行TAPP手術(shù)方案：術(shù)前準(zhǔn)備與甲組一致，術(shù)中臍孔穿刺，置入1 cm Trocar，常規(guī)建立12 mmHg氣腹，將0.5 cm Trocar分別置于臍平齊處兩側(cè)的腹直肌外緣穿刺點位置；將腹膜切位取在疝環(huán)邊緣3 cm處，作5～8 cm的弧形切口，注意保護腹壁下動脈；觀察疝內(nèi)環(huán)口類型與位置區(qū)域，腹膜前間隙常規(guī)游離，術(shù)中疝囊手術(shù)原則與上組一致；術(shù)中為患者選擇規(guī)格合適的補片，保障補片股環(huán)、直疝三角及腹股溝管內(nèi)環(huán)可充分覆蓋，將其于腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶及恥骨結(jié)節(jié)處等位置進行固定(絲線縫合)，術(shù)畢事宜兩組基本一致。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)指標(biāo)：創(chuàng)口直徑，手術(shù)用時，住院用時，手術(shù)費用，失血量，術(shù)后疼痛采取視覺模擬評分量表(VAS)[3]評價，滿分10分，分值越高疼痛感知越強烈，當(dāng)VAS>3分時評估為疼痛；睡眠質(zhì)量采取匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[4]評價，滿分21分，分值越高睡眠質(zhì)量越不佳。不良反應(yīng)：腸道損傷、尿潴留、陰囊血腫、肺部/傷口感染。復(fù)發(fā)率：建立院外隨訪聯(lián)系，采集患者出院后半年內(nèi)的腹股溝疝復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)用時、住院用時、手術(shù)費用、失血量、術(shù)后疼痛及睡眠質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；甲組創(chuàng)口直徑小于乙組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組不良反應(yīng)比較 甲組陰囊血腫1例、肺部/傷口感染2例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.54%。；乙組腸道損傷1例、尿潴留1例、陰囊血腫2例、肺部/傷口感染2例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.11%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.009，P>0.05)。

2.3兩組疾病復(fù)發(fā)率比較 甲組疾病復(fù)發(fā)率0.00%，乙組1.96%(1/54)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.979，P>0.05)。

3 討 論

腹股溝疝疾病進展將嚴(yán)重影響患者身心健康與生活質(zhì)量，探索治療方法，及早解除患者疾病痛苦意義重大。本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)用時、住院用時、手術(shù)費用、失血量、術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量、不良反應(yīng)、疾病復(fù)發(fā)率比較差異不顯著；但甲組創(chuàng)口直徑顯著小于乙組。提示TEP與TAPP兩種術(shù)式在腹股溝疝疾病治療中可行性均尚可，安全性與預(yù)后價值相較一致。實際手術(shù)開展階段，TEP執(zhí)行中無需進入腹腔，因此不會對腔內(nèi)臟器官與組織造成醫(yī)源性損傷，直接降低了手術(shù)風(fēng)險，有效保證患者腹膜的完整性，提升了手術(shù)的安全性，更加符合微創(chuàng)理念的要求[5]；但其缺點同樣明顯，即腹腔外手術(shù)，主刀醫(yī)師的手術(shù)操作空間被大幅縮減，這就導(dǎo)致手術(shù)難度系數(shù)增高，手術(shù)操作開展較為困難，對主刀手術(shù)水平的要求較為嚴(yán)格。反之，TAPP將腹腔作為手術(shù)主場，可以將其視作TEP的補充術(shù)式，該術(shù)優(yōu)勢在于可操作性好，較佳的行術(shù)空間為手術(shù)治療帶去便捷性與易操作性，初學(xué)者亦能夠很好地學(xué)習(xí)與上手；且術(shù)中可直視，有助于術(shù)者觀察隱匿疝的情況，故手術(shù)用時方面，乙組時間略短；但由于手術(shù)需要切開腹膜，因此創(chuàng)傷性較大，失血量較高，同時術(shù)畢需要縫合腹膜，要求主刀需具備較佳的臨床經(jīng)驗與各類創(chuàng)口縫合水平，能夠勝任本術(shù)的腹膜縫合需求；TAPP缺點在于腹腔內(nèi)行術(shù)可能會損及患者腸管等器官，尤其是對于腹部腸管粘連者，臨床行術(shù)需要謹(jǐn)慎[6]。

這里筆者結(jié)合自身工作經(jīng)驗，加以文獻指導(dǎo)[7]，提出不同患者的手術(shù)選擇建議：選擇TAPP：女性患者，因其子宮圓韌帶壁化處理困難；復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝或病程較長者；有前列腺或膀胱等下腹部手術(shù)史者。選擇TEP：疝囊體積小，易于整體完整剝離者；合并慢阻肺或心力衰竭的老年病患。TEP與TAPP治療腹股溝疝臨床均可行，各有其優(yōu)勢與不足，臨床選擇手術(shù)還需視患者具體情況而定，同時術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗亦需納入手術(shù)方案制定的參考中。