兩種不同手術(shù)入路實(shí)施全髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)的效果對(duì)比

趙全義 洪愛文 景晨光

(咸陽市長武縣人民醫(yī)院，陜西 咸陽 713600)

人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展使得老年患者骨科疾病的發(fā)病率和人數(shù)明顯上升，股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和股骨頭缺血性壞死等髖部疾病是常見的骨折病變，可使患者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可使患者完全喪失肢體活動(dòng)能力。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部疾病的重要方式，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能重建，幫助患者恢復(fù)行走能力[1]。但該術(shù)式在具體應(yīng)用時(shí)，入路方式尚未形成明確定論，直接前方入路和前外側(cè)入路均可用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中[2]。為此，本文旨在探討全髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)中不同手術(shù)入路方式的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2019年12月于我院行全髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)患者68例，根據(jù)入院順序分成對(duì)照組和觀察組，各34例。對(duì)照組男18例，女16例；年齡45～75歲，平均(62.14±2.28)歲；觀察組男17例，女17例；年齡42～74歲，平均(62.18±2.32)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有對(duì)比性。

1.2方法 兩組患者均行全髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)，觀察組經(jīng)直接前方入路，于患者髂前上棘后方3 cm處沿闊筋膜張肌行一長度約為8 cm的切口，經(jīng)臀中肌和股直肌間隙、縫匠肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，對(duì)外側(cè)深支動(dòng)脈予以結(jié)扎處理；切開關(guān)節(jié)囊，以外露股骨頸，采用股骨頸二次截骨法，依次在股骨中段和平行于股骨距小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處截骨；待股骨頭被取出后打磨髖臼，對(duì)假體和內(nèi)襯進(jìn)行安裝；外旋患側(cè)肢體使得股骨近端充分外露，使用偏心骨髓銼進(jìn)行擴(kuò)腔處理，放置假體，觀察患側(cè)肢體穩(wěn)定性，予以止血處理，對(duì)關(guān)節(jié)囊及其周邊組織進(jìn)行縫合，放置引流管，逐層縫合后關(guān)閉切口。對(duì)照組經(jīng)前外側(cè)入路，以大粗隆前結(jié)節(jié)為中心，向上延伸2 cm，向下在平行股骨縱軸9 cm處對(duì)皮下組織進(jìn)行切開處理，外露闊筋膜張肌，使得臀中肌和大粗隆附著處的股外側(cè)肌顯露，縱向切開臀中肌前1/3處，以顯露外側(cè)關(guān)節(jié)囊，呈”T”字形切開關(guān)節(jié)囊，使得股骨頸、股骨頭和髖臼緣外露；脫位股骨頭前外側(cè)，截?cái)喙晒穷i，以外露髖臼，取出髖臼軟組織，進(jìn)行外展和髖臼擴(kuò)大處理后放置髖臼假體和內(nèi)襯；活動(dòng)患肢，予以擴(kuò)髓處理后放置股骨柄和股骨頭，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位處理；確定髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度；鉆孔于大粗隆外側(cè)，重建臀中肌于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)，放置引流管，縫合后關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。比較治療前后兩組髖關(guān)節(jié)功能和疼痛程度：參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]和視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]對(duì)兩組治療前后關(guān)節(jié)功能和疼痛程度進(jìn)行判定。比較兩組并發(fā)癥皮下血腫、髖關(guān)節(jié)脫位和神經(jīng)損傷發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組(t=9.608、10.633、15.327，P<0.05)，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(t=18.694，P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2髖關(guān)節(jié)功能和疼痛感 術(shù)后觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(t=40.776，P<0.05)，VAS評(píng)分低于對(duì)照組(t=34.557，P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能和疼痛感比較分]

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組出現(xiàn)皮下血腫4例、髖關(guān)節(jié)脫位3例、神經(jīng)損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率26.47%；觀察組出現(xiàn)皮下血腫1例、髖關(guān)節(jié)脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.88%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.314，P<0.05)。

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能否成功，既與主治醫(yī)師的醫(yī)療水平有關(guān)也受手術(shù)入路方式影響。前方外側(cè)入路經(jīng)肌間隙入路，對(duì)周圍正常軟組織無明顯干擾，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；但可導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后假體脫位的情況，這主要是因?yàn)榛颊唧y關(guān)節(jié)處理屈曲內(nèi)收狀態(tài)，一旦后方結(jié)構(gòu)被破壞，可破壞髖周軟組織張力平衡度，導(dǎo)致假體脫位。有學(xué)者[5]認(rèn)為，髖周軟組織損傷可使術(shù)后外展肌無力，降低髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使得假體脫位。前外側(cè)入路方式的選擇，對(duì)患者外展肌和外旋肌群無損傷，可對(duì)髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)進(jìn)行保留，降低髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)；但該入路方式具體應(yīng)用時(shí)可對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)和臀上神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致患者跛行，增加股骨近端骨折風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果。直接前方入路采取“Hueter”間隙入路方式，在顯露髖關(guān)節(jié)的過程中，無需對(duì)附著于大粗隆的肌肉進(jìn)行離斷處理，僅在神經(jīng)血管和肌間界面進(jìn)行手術(shù)操作，可減少出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。它是一種相對(duì)微創(chuàng)的入路方式，可對(duì)髖部肌肉組織起到明顯的保護(hù)作用，保持肌肉完整性和強(qiáng)度，在維持關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性的同時(shí)，促進(jìn)患者盡早開始負(fù)重鍛煉，利于受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。不僅如此，保持髖關(guān)節(jié)周圍肌肉解剖結(jié)構(gòu)的完整性還可幫助患者緩解疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者盡早回歸正常社會(huì)生活。

本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。表明在全髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)中運(yùn)用直接前方入路方式，可改善手術(shù)情況，緩解疼痛感，防范并發(fā)癥，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的提升，值得推廣應(yīng)用。