39年前開創(chuàng)“復(fù)合手木”治愈顱底高位頸內(nèi)動靜脈瘺1例
——2018年全軍網(wǎng)絡(luò)講課

馬廉亭

作者單位：430070 武漢，中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科、中國人民解放軍神經(jīng)外科研究所、國家級重點學(xué)科神經(jīng)外科（馬廉亭）

1 病例資料

1.1 病史22歲男性，1979年3月5日在東線廣西方向參加中越邊境自衛(wèi)還擊戰(zhàn)時，被彈片炸傷右下頜與右頸部，當(dāng)即昏迷，清醒后發(fā)現(xiàn)右下頜與右頸部出血，即用自帶單兵急救包包扎，之后被救下戰(zhàn)場，于3月7日乘專列運回我院。

1.2 入院體格檢查 神志清醒，說話聲音嘶??；右側(cè)下頜與頸部沙布包扎，去除包扎后見右下頜與頸部有一長約1.0 cm的傷口，有少量血跡；右頸中上部有一博動性包塊，大小5 cm×4 cm，觸摸有與心跳一致的博動，其上方可觸及震顫，可聞及連續(xù)性隆隆樣雜音，壓迫右側(cè)頸總動脈后雜音與震顫消失，壓迫左側(cè)頸總動脈后雜音與震顫無變化；右眼視力眼前指數(shù)。

1.3 術(shù)前診斷 右頸部彈片炸傷，合并頸動脈血管損傷繼發(fā)假性動脈瘤與動靜脈瘺形成。

1.4 治療過程 因怕假性動脈瘤破裂大出血或壓迫氣管室息而危及傷員生命，即決定急診處理。立即在Siemens 雙C 臂影像增強(qiáng)血管造影機(jī)上，行經(jīng)皮穿刺股動脈選擇性全腦血管造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右頸外動脈頜動脈假性動脈瘤（5 cm×4 cm）與右頸內(nèi)動脈顱底高位動靜脈瘺，顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償良好，不向瘺供血（圖1）。

因病情嚴(yán)重復(fù)雜，緊急請國內(nèi)、軍內(nèi)專家會診并請示領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)行手術(shù)切除假性動脈瘤與放“風(fēng)箏”法堵塞顱底高位頸內(nèi)動靜脈瘺（即現(xiàn)在稱為復(fù)合手術(shù)，hybrid operation），急診在雙C臂影像增強(qiáng)血管造影機(jī)上，切開傷員右側(cè)頸總、內(nèi)、外動脈并控制出血，然后在影像增強(qiáng)監(jiān)視下，從動脈內(nèi)放入用銀夾標(biāo)記的帶線肌肉塊栓子（圖1），將瘺口堵塞，震顫與雜音立即消失，經(jīng)血管造影證實假性動脈瘤已不存在、頸內(nèi)動靜脈瘺己消失、右頸內(nèi)動脈已閉塞。

1.5 預(yù)后情況 經(jīng)治療，傷員神志清醒，四肢運動、感覺、平衡功能正常，可爬五樓，遺留頭痛、右眼視力眼前指數(shù)、講話聲嘶、進(jìn)食有時嗆咳，評為一等殘廢（相當(dāng)于現(xiàn)行評殘標(biāo)準(zhǔn)三級），復(fù)原回原籍休養(yǎng)。

圖1 術(shù)前造影檢查

圖2 術(shù)中治療現(xiàn)場

圖3 術(shù)后右頸總動脈復(fù)查造影未見右頸外動脈假性動脈瘤與右頸內(nèi)動脈動靜脈瘺顯影

1.6 傷后39年隨訪狀況 回家后，靠殘廢補(bǔ)貼生活（每年殘金人民幣5萬元），可從事家務(wù)與一般輕體力勞動，醫(yī)療免費，育有一兒一女，生活幸福。

38 年后的2017 年9 月21 日返回我院復(fù)診，醫(yī)院為其進(jìn)行了全面體格檢查，結(jié)果病人意識清楚，精神狀態(tài)良好，記憶思維正常，講話仍輕微聲嘶；四肢肌力、肌張力、深淺感覺正常；右眼視力指數(shù)/左眼視力1.0，視野左側(cè)正常、右說側(cè)呈管狀；眼底右側(cè)視神經(jīng)乳頭萎縮，邊界清楚，動脈較細(xì)，無靜脈怒張。

2 討論

2.1 何謂復(fù)合手術(shù) 復(fù)合手術(shù)，指對一些疑難復(fù)雜疾病用單純開放手術(shù)或單純介入治療不能解決問題時，同時或先后用兩種治療方法相結(jié)合治療時即稱為“復(fù)合手術(shù)”。

圖4 39年后隨訪頭頸320-CTA檢查

2.2 將“Hybrid”翻譯為“雜交手術(shù)”是錯誤的Hybrid 中文含意復(fù)合、聯(lián)合與雜交等，國內(nèi)有人將Hybrid Operation 翻譯為“雜交手術(shù)”是錯了誤的。原因如下：①不符合《辭海》對“雜交”的概念，即兩種物種結(jié)合所產(chǎn)生的新物種—雜種，稱為雜交；而這兩種手術(shù)是分別實施，并非一種新術(shù)，是兩種手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。②不好多給病人及家屬解釋。③不符合中園國習(xí)慣。

2.3 我院復(fù)合手術(shù)的歷史1973年，Black 首先報道放“風(fēng)箏”法治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇痿，就屬于復(fù)合手術(shù)。1978年，我院開展了放“風(fēng)箏”法冶療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的復(fù)合手術(shù)。1979年，我院率先將復(fù)合手術(shù)應(yīng)用于顱底血管戰(zhàn)傷的救治《放“風(fēng)箏”法治療戰(zhàn)傷顱底高位頸內(nèi)動靜脈瘺》與頸外動脈假性動脈瘤。1987年，又用于輔助扮搶救治療療鄰近軀干犬血管損傷，共治療34例病人，全部冶愈，無死亡和殘廢。并將此輔方，命名“為血管內(nèi)止血帶”。1996 年，用于輔助治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤。