血管檢查在自發(fā)性腦內(nèi)出血或腦室出血病因診斷中的應(yīng)用價值

秦 漢 胡軍民 秦海林 安學(xué)鋒 黃 成 雷 頡

自發(fā)性腦出血是一類嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病，病死率、致殘率極高，出血原因復(fù)雜，表現(xiàn)形式多樣。目前，蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因相對明確，約87%考慮為動脈瘤破裂[1]，會常規(guī)進行320-CTA或DSA檢查明確診斷。但仍有相當(dāng)大部分非蛛網(wǎng)膜下腔出血未進行常規(guī)血管檢查，僅僅進行對癥治療，其中有不少病例出現(xiàn)反復(fù)出血后才進行血管檢查，治療效果及預(yù)后往往不佳。腦出血早期診斷、病因分析工作意義重大[2]。我科對自發(fā)性腦出血的病因診斷比較重視，常規(guī)進行血管檢查。本文針對自發(fā)性腦出血病人，采用320-CTA 或DSA 檢查明確病因，評價兩種方法的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2019 年7 月收治的急性自發(fā)性腦出血并懷疑腦血管病100 例，排除自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（因其病因相對明確），其中男54 例，女46 例；年齡13～78 歲；腦內(nèi)血腫56 例，單純腦室內(nèi)積血19例，腦內(nèi)出血破入腦室25例。頭顱CT 平掃發(fā)現(xiàn)出血3 d 內(nèi)常規(guī)行320-CTA 或DSA 檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 既往沒有明確高血壓病史（包含有正規(guī)監(jiān)測血壓而血壓正常及未正規(guī)監(jiān)測血壓）、非常見的高血壓性腦出血部位、非高血壓好發(fā)年齡、常見高血壓性腦出血部位但入院血壓正常、非蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.3 檢測方法320-CTA 檢查方法：使用東芝Aquil?ion ONE 320 排動態(tài)容積CT 掃描模式，Vitrea FX 圖形工作站，雙筒高壓注射器，優(yōu)維顯（370 mgI/m1）。掃描方法：先行頭顱平掃，注射造影劑延遲7s后進行動態(tài)容積掃描，結(jié)束再加掃延遲期容積圖像，將所有圖像傳入Vitrea FX 圖形工作站，運用容積再現(xiàn)、多平面重組和最大密度投影，獲得腦血管重建圖像[3]。

DSA 檢查方法：使用西門子DSA 系統(tǒng)，采用Seldinger 穿刺法穿刺股動脈，置入5F 導(dǎo)管鞘，透視下將導(dǎo)管送至主動脈弓，先行主動脈弓造影，再將導(dǎo)管分別超選至雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈及椎動脈開口處行全腦血管造影，并通過旋轉(zhuǎn)來獲取腦血管三維空間的任意角度信息，傳輸至工作站進行三維重建。

1.4 影像學(xué)診斷及評價320-CTA 診斷由放射科專門從事320-CT 專業(yè)醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師共同閱片確定。DSA由神經(jīng)外科從事神經(jīng)介入的主治醫(yī)師及副主任以上醫(yī)師共同診斷。觀察指標(biāo)為病變的有無、清晰度、準(zhǔn)確率。以DSA為評價標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果100 例中，40 例進行320-CTA 檢查，檢出動脈瘤5 例（出血責(zé)任動脈瘤1 例，非責(zé)任動脈瘤4 例），動靜脈畸形3 例，煙霧病5 例，陰性27 例。73 例進行DSA 檢查（13 例為320-CTA 檢查陽性行DSA 進一步明確診斷；圖1），檢測出動脈瘤7 例（出血責(zé)任動脈瘤2 例，非責(zé)任動脈瘤5 例），煙霧病9例，動靜脈畸形7例，靜脈竇血栓2例，硬腦膜動靜脈瘺1 例，陰性47 例。本文56 例單純腦內(nèi)血腫中，24例行320-CTA 檢查，37 例行DSA 檢查（其中5 例320-CTA陽性），其中動靜脈畸形出血7例，動脈瘤5例（出血責(zé)任動脈瘤1 例，非責(zé)任動脈瘤4 例），硬腦膜動靜脈瘺出血1 例，靜脈竇血栓形成靜脈高壓出血2例，另1例為煙霧病代償性擴張的煙霧病血管破裂出血。單純腦室內(nèi)積血19例、腦內(nèi)出血破入腦室25 例中，16 例行320-CTA 檢查，36 例行DSA 檢查（8例320-CTA 陽性），其中煙霧病8 例，煙霧病合并血流相關(guān)性動脈瘤2 例（出血責(zé)任動脈瘤1 例，非責(zé)任動脈瘤1例）。

2.2 320-CTA和DSA檢查效果 以DSA為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，13例320-CTA檢查陽性中，2例假陽性，CTA診斷為動脈瘤，而DSA 確診為動脈圓錐或血管分支轉(zhuǎn)折。27 例320-CTA 陰性病人未進一步DSA 篩查。DSA 出現(xiàn)1 例假陰性，為DSA 初次檢查陰性但再次出血，復(fù)查320-CTA 發(fā)現(xiàn)硬腦膜動靜脈瘺并靜脈瘤。320-CTA 檢查時間5～10 min[3]，三維重建時間10～15 min，然后進行診斷并得出結(jié)果需1～8 h。DSA檢查時間在1 h 左右，做完即可得出診斷結(jié)果。因此，DSA檢查得出診斷結(jié)果用時更短。

3 討論

自發(fā)性腦出血的病因，除了高血壓性腦出血外，還有相當(dāng)大部分血管病變導(dǎo)致的出血，出血原因的早期診斷對制定治療方案起決定性作用。

3.1 自發(fā)性腦出血的病因 自發(fā)性腦出血，按出血部位分為蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實質(zhì)出血，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血以顱內(nèi)動脈瘤破裂為主要病因，其次是腦動靜脈畸形[4]，血管檢查已形成指南或共識。而自發(fā)性腦實質(zhì)出血主要原因為高血壓、動脈硬化，其次為腦動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤、煙霧病、硬腦膜動靜脈瘺、靜脈竇血栓形成靜脈高壓出血、血液病、腫瘤卒中、梗死性出血以及腦血管淀粉樣變性伴出血等。另外，還有部分腦出血由于病情特點及技術(shù)的局限性，尚不能明確病因。高血壓造成的腦出血占自發(fā)性腦出血的大部分，87%位于基底節(jié)區(qū)[5]，主要因豆紋動脈出血所致，根據(jù)典型CT 影像、高血壓數(shù)據(jù)、結(jié)合明確的高血壓病史，多可明確診斷，但部分高血壓性腦出血合并有非責(zé)任血管病變，做血管檢查有一定意義。

圖1 自發(fā)性腦出血影像學(xué)表現(xiàn)

單純腦內(nèi)血腫以動靜脈畸形最常見，其次是動脈瘤和硬腦膜動靜脈瘺。動靜脈畸形多有明確的年齡分布，30歲以下自發(fā)性腦內(nèi)血腫病因以動靜脈畸形最為多見。對于年青腦出血，DSA檢查是首選，對診斷具有決定性意義。動脈瘤破裂表現(xiàn)為單純腦內(nèi)血腫相對少見，大部分合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血，單純表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫者多見于后循環(huán)動脈瘤及煙霧病合并血流相關(guān)性動脈瘤。硬腦膜動靜脈瘺導(dǎo)致的顱內(nèi)出血少見，多數(shù)是由粗大、迂曲、薄壁的引流靜脈破裂引起，可表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時發(fā)生硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫[5，6]。靜脈竇血栓形成導(dǎo)致靜脈高壓出血主要表現(xiàn)為顱內(nèi)表淺部位的多發(fā)散在血腫。

腦室出血是指出血來源于腦室內(nèi)、腦室脈絡(luò)叢和腦室壁血管，以及室管膜下1.5 cm 以內(nèi)的腦室旁區(qū)的出血[5]。文獻[7]報道腦室出血最常見的原因是煙霧病、脈絡(luò)叢動脈瘤及腦動靜脈畸形，高血壓病也是常見的原因。煙霧病在成年以顱內(nèi)出血表現(xiàn)為主，出血最常見部位在基底節(jié)及腦室系統(tǒng)，其次為丘腦及蛛網(wǎng)膜下腔，病理證實代償性擴張的異常血管網(wǎng)血管破裂和血流相關(guān)性動脈瘤破裂是煙霧病引起顱內(nèi)出血的原因。CTA 和MRA 對煙霧病診斷缺乏特異性，目前DSA 仍是診斷煙霧病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。煙霧病有一定的地域分布性，對于長江流域煙霧病高發(fā)區(qū)域的病人，比如河南、湖北陽新等，建議首選DSA檢查。

3.2 自發(fā)性腦出血的病因診斷方法DSA 以其高特異性、準(zhǔn)確性和敏感性成為腦血管疾病診斷、術(shù)前評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在診斷腦血管疾病方面有不可替代的優(yōu)越性，但也存在假陰性和一些缺點，如放射線暴露、造影劑過敏反應(yīng)及腎毒性、費用較貴、血管的醫(yī)源性損傷、不能很好顯示血管及周圍組織的空間解剖結(jié)構(gòu)，檢查復(fù)雜，特別是不能隨時進行。本文47例DSA檢查陰性，考慮有以下幾個可能：①高血壓性出血，占大部分[2]；②腦動脈硬化，見于老年人；③海綿狀血管瘤出血；④出血后供血動脈痙攣，血流減少，導(dǎo)致造影劑通過量少不顯影；⑤血管檢查不完全、曝光時間不夠、造影的時機及各種投照位置的選擇不恰當(dāng)、血管造影設(shè)備的分辨率較差等；⑥出血時局部血流沖擊使血管畸形結(jié)構(gòu)被破壞，造成畸形血管團不能正常顯影或完全閉塞，或者畸形血管團內(nèi)已形成血栓，有可能永久閉塞而不顯影；⑦顱內(nèi)小血管局部微小病變出血，現(xiàn)有影像學(xué)檢查無法清晰顯示[4～6]。對于高度懷疑存在血管病變的造影陰性病人，建議2周后復(fù)查DSA，行超選擇性血管造影檢查并延長曝光時間、增加造影劑及注射壓力，避免漏診。

320-CTA 快速簡單方便無創(chuàng)，病人及家屬容易接受；費用相對低廉；病人及醫(yī)務(wù)人員接受輻射劑量?。幌啾绕胀–TA和MRA，清晰度更高，具有更高的準(zhǔn)確性；可顯示血管與腦組織、顱骨的關(guān)系。320-CTA重組圖像清晰、完整、立體感強，可以多角度、多方位顯示血管的解剖形態(tài)[8]。尚有不足之處：由于部分容積效應(yīng)與噪聲導(dǎo)致空間分辨率和密度分辨率不如DSA；顯示鄰近血管的關(guān)系及較細(xì)血管分支顯影上不如DSA 清晰、精確，可能出現(xiàn)假陽性，造成誤診[2，9]；對于顱內(nèi)微小血管畸形、微小動脈瘤、顱內(nèi)血管遠(yuǎn)端動脈瘤或動靜脈瘺、顱底病變?nèi)菀茁┰\，造成假陰性。本文27例陰性病人未進一步行DSA檢查，是基于臨床判斷存在血管病變的可能性較小，對于高度懷疑存在血管病變者還應(yīng)行DSA 進一步排查，以免漏診。

臨床上，雖可根據(jù)病人年齡特點并結(jié)合CT特征對出血原因作初步判斷，但確診病因仍然需要進行血管檢查。對于典型高血壓性腦出血，雖然出現(xiàn)血管異常的可能性很小，但也不能僅滿足于高血壓的診斷，要想到有其他出血原因的可能。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗及統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，典型高血壓性腦出血合并血管病變的概率并不小，因此建議對所有的腦出血盡早行血管檢查，明確病因，責(zé)任病變盡早治療，非責(zé)任病變綜合評估個體化處理。對于典型高血壓性腦出血，可考慮行CTA進行血管病篩查；而對于不符合典型高血壓性腦出血，尤其是年輕病人，建議有條件的單位（具備機器和造影技術(shù)）及經(jīng)濟條件允許時將DSA 作為腦出血病因診斷的首選檢查，避免CTA 或MRA 的不確定性而加做DSA，浪費時間、精力和財力。3D-DSA 的漏診和誤診率極低[9]，仍然是腦血管病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。320-CTA 準(zhǔn)確率較高，在沒有條件行DSA 檢查時可代替DSA。普通CTA費用相對低廉，各級醫(yī)院設(shè)備普及率較高，可作為急重癥自發(fā)顱內(nèi)出血早期病因?qū)W診斷的篩選方法[10]。