宮頸癌根治術后間歇導尿患者延續(xù)護理方案的構建

李夢玲，王富蘭，趙慶華，肖明朝，謝莉玲，胡燕

神經源性膀胱是宮頸癌根治術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達70%～85%，主要表現為儲尿和排尿功能障礙[1-2]。間歇導尿是國際尿控協會推薦的治療神經源性膀胱的首選方法和金標準[3]。但此類患者膀胱康復過程動態(tài)而漫長，多數患者出院后面臨自我護理缺陷、并發(fā)癥增多、負性情緒加重、治療信心喪失及社會經濟資源不足等諸多問題，導致出院后不能長期、正確堅持間歇導尿，繼而引起尿道損傷、感染等系列并發(fā)癥，嚴重時可導致腎衰竭而危及生命[4]。針對出院間歇導尿患者的延續(xù)護理，國內主要依據護理常規(guī)或臨床經驗進行延續(xù)護理干預，間歇導尿延續(xù)護理實踐尚缺乏統一規(guī)范和循證依據[4-5]。鑒于此，2018年1月至2019年4月，本研究在循證護理理念指導下，以間歇導尿臨床實踐指南為基礎，以Delphi法為補充，結合奧馬哈問題分類系統[6]，構建宮頸癌根治術后間歇導尿患者延續(xù)護理方案，以期為規(guī)范間歇導尿延續(xù)護理實踐和護理標準制定提供參考。

1 資料與方法

1.1函詢專家基本資料 專家納入標準：①從事醫(yī)療或護理工作10年以上；②本科以上學歷；③中級以上職稱；④有較高積極性，愿意配合本研究。經嚴格篩選，納入四川省和重慶市8所三級甲等醫(yī)院醫(yī)療及護理專家共20名，其中男2名，女18名；年齡31～54(42.15±6.97)歲。工作年限10～35(19.75±8.21)年；中級職稱9名，副高級6名，正高級5名；博士2名，碩士9名，本科9名；從事臨床醫(yī)療5名，臨床護理13名，臨床康復2名。

1.2課題組成員 課題組成員共6名，包括從事婦科護理管理的主任護師1名，從事婦科臨床護理的主管護師1名和護理學碩士研究生4名，主要負責文獻檢索、指南質量評價及證據整合、函詢問卷編制及發(fā)放、數據整理及分析等。

1.3基于指南篩選延續(xù)護理開展項目 系統檢索國內外數據庫、指南及相關組織機構網站的間歇導尿相關指南，并采用AGREEⅡ對其進行質量評價，最終納入3部[3，7-8]B級、3部[9-11]A級指南。整合6部指南推薦意見，并選取婦科、康復科、泌尿外科及超聲科領域工作10年以上、學歷本科以上、職稱中級以上的醫(yī)療及護理專家召開專家會議，針對指南推薦意見的語義措辭、可行性、適宜性、臨床意義及開展現狀進行逐條討論和修改，篩選并制定適合臨床開展延續(xù)護理的項目。共12名專家參會，專家權威系數0.92，最終形成間歇導尿評估、間歇導尿實踐、間歇導尿教育和間歇導尿管理4個方面，共26條推薦意見。

1.4形成函詢問卷 基于前期研究成果，結合奧馬哈問題分類系統[6]，經課題組反復討論與修改，初步擬定宮頸癌根治術后間歇導尿患者延續(xù)護理方案，包括間歇導尿護理問題評估表和延續(xù)護理實施方案2個部分，共8項一級指標、56項二級指標和75項三級指標。在此基礎上編制函詢問卷，包括6個部分。①致專家信和填表說明。②間歇導尿護理問題評估表：各條目重要性與可行性，采用Likert 5級評分法，“不重要”至“很重要”和“不可行”至“很可行”分別代表1～5分，并設有增加欄和意見欄，供專家增刪指標和提出建議。③間歇導尿延續(xù)護理實施方案：形式同上。④專家基本信息：性別、年齡、學歷、職稱、工作領域及工作年限等。⑤專家熟悉程度與判斷依據。⑥附錄：提供證據總結等附件。

1.5實施專家函詢 根據專家情況，采用發(fā)放紙質問卷和發(fā)送電子郵件的方式進行函詢?；厥盏?輪函詢問卷，整理分析專家意見，確定第2輪函詢問卷。本研究共進行2輪函詢，前后間隔20 d，專家意見趨于一致。課題組對重要性與可行性評分均數≥4.00，且變異系數≤0.25的指標予以保留，并結合專家意見對指標進行增刪和修改。

1.6統計學方法 采用Excel2010和SPSS23.0軟件錄入數據和統計分析，以頻數、構成比、均數及標準差進行統計描述；用問卷有效回收率表示專家積極性；以專家對函詢內容的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術均值表示專家權威程度(Cr)；每輪函詢后，計算變異系數(CV)和Kendall協調系數(W)表示專家意見協調程度。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家積極性 2輪函詢均發(fā)放問卷20份，回收問卷20份，有效回收率為100%。共8名專家提出文字性意見，說明專家對本研究的積極性較高。

2.2專家權威程度 第1輪函詢Cr為0.920(Ca=Cs=0.920)；第2輪函詢Cr為0.926(Ca=0.923，Cs=0.930)，專家權威程度較高，函詢結果可靠。

2.3專家意見協調程度 第1輪函詢CV為0～0.24，專家意見重要性和可行性Kendall′sW分別為0.140和0.128；第2輪函詢CV為0～0.16，專家意見重要性和可行性Kendall′sW分別為0.334和0.306，均P<0.01，專家意見協調性較好。

2.4專家函詢結果 2輪函詢后最終形成宮頸癌根治術后間歇導尿患者延續(xù)護理方案，包括間歇導尿護理問題評估表(見表1，其重要性及可行性評分為4.55～5.00，變異系數為0.00～0.13)和延續(xù)護理實施方案(見表2)2個部分，共8項一級指標、45項二級指標和83項三級指標。

表1 間歇導尿護理問題評估表

表2 間歇導尿延續(xù)護理實施方案函詢結果

3 討論

3.1宮頸癌根治術后間歇導尿患者延續(xù)護理方案可為延續(xù)護理實踐提供參考 本研究在循證護理理念指導下，以間歇導尿相關指南為基礎，以Delphi法構建宮頸癌根治術后間歇導尿患者延續(xù)護理方案。專家函詢前，系統檢索并評價間歇導尿相關指南，以整合高質量指南證據。同時考慮納入指南多為國外指南，不同國家人群特征、醫(yī)療資源及文化背景等存在差異，本研究通過專家會議法客觀評價和分析指南推薦項目的適用性，以確保證據的科學性和臨床適用性，為構建方案奠定循證基礎；在函詢專家遴選上，盡可能涵蓋方案應用各層面的利益相關人群，涉及臨床管理、醫(yī)療、護理及康復等多學科領域，代表性較好。2輪函詢專家積極性、權威性及意見協調性均較高，函詢結果可靠。此外，方案由經過系統循證課程學習的科研人員與臨床經驗豐富的護理管理者、實踐者緊密配合，共同制定，利用各自優(yōu)勢，明確職責分工，相互協作，有助于將科研證據與臨床實踐有效結合，提高方案的科學性與臨床實用性。

3.2宮頸癌根治術后間歇導尿患者延續(xù)護理方案的特點

3.2.1以延續(xù)護理模式為指導建立連續(xù)、系列護理干預整體框架 本研究以延續(xù)護理模式為指導，有效銜接住院護理和出院護理計劃，形成包含間歇導尿評估、間歇導尿教育、間歇導尿隨訪和實施監(jiān)管的連續(xù)、系列護理干預整體框架結構。方案設計體現延續(xù)護理的“4C”特性：①全面性。方案強調從醫(yī)院到家庭對患者持續(xù)、動態(tài)和全面的評估，以完整了解其病情和護理需求，保障方案全方位適應患者需求。通過向患者解釋評估結果，使患者充分了解病情進展及治療中的職責，減少疾病不確定感，更好地管理自身健康。②合作性。神經源性膀胱康復過程漫長及復雜，患者和家屬的主動參與至關重要[12-13]。方案重視對患者和家屬的同步教育與指導，以期建立“醫(yī)護人員—患者—家庭成員”為主的共同護理、相互協作模式，逐步將間歇導尿院外照護主動權從醫(yī)護人員轉移到患者及家屬手中，促使家屬發(fā)揮良好的配合、支持與監(jiān)督作用，提高患者依從性，改善疾病預后。③協調性。僅由護士或者單一科室實施的延續(xù)護理難以保證護理質量和滿足間歇導尿患者復雜、多層次的院外需求[4]。方案強調跨學科團隊協作，婦科、康復科及泌尿外科的醫(yī)生、護士及治療師共同參與，既可促進學科間的交流與溝通，也可充分發(fā)揮各學科優(yōu)勢，為患者提供多方面、多層次的指導與幫助[14]，保證延續(xù)護理質量，提高患者滿意度。④延續(xù)性。通過持續(xù)的門診、電話、微信隨訪、舉辦健康講座與病友會等方式與患者進行雙向交流與反饋，實現護患之間信息、管理及關系的延續(xù)。

3.2.2參考奧馬哈問題分類系統建立間歇導尿護理問題評估表 評估是護理程序中首要、關鍵的一步，并貫穿整個護理程序的始終。我國目前臨床間歇導尿評估多局限于對患者當下病情和需求的把控，缺少對患者心理社會、健康行為、潛在問題及家庭等的關注，且評估常以護士經驗判斷為主，缺乏科學、統一的間歇導尿評估框架、標準或工具[5]，導致評估結果缺乏整體性、全面性和準確性，不利于整體護理的實施和護理質量的提高。奧馬哈問題分類系統是科學有效的健康信息評估、收集與分析工具，該系統強調以患者為中心的整體護理，不僅關注其生理問題，還關注環(huán)境、心理社會及健康行為等領域的健康問題，符合整體護理要求和優(yōu)質護理內涵，已被國內外研究者廣泛應用于臨床護理評估[15-16]。為此，本研究以該系統為基本框架，結合此類患者疾病特點和專家意見對其進行適當的增刪和修改，建立了間歇導尿護理問題評估表，以期依托該工具將繁雜的臨床間歇導尿評估工作簡單化、系統化及標準化，幫助隨訪團隊客觀、清晰及全面地評估和收集患者健康問題。根據其現存或潛在的問題制訂詳細的健康教育與隨訪計劃，在不同康復階段為其提供適時和針對性的幫助，促進臨床間歇導尿評估科學有效開展和整體護理的實施，提高延續(xù)護理質量。

4 小結

本研究構建的宮頸癌根治術后間歇導尿患者延續(xù)護理方案，以延續(xù)護理模式為指導建立方案的整體框架結構，以指南實證推薦為依據建立方案的具體內容，并以奧馬哈問題分類系統為框架建立間歇導尿護理問題評估表解決臨床亟待的評估問題，形成的方案具有較好的臨床實用性，可為間歇導尿延續(xù)護理實踐和護理標準制定提供參考。由于此類患者膀胱康復過程漫長，干預周期較長，本研究還未將方案應用于臨床，干預效果數據暫未得出，后續(xù)將實證研究以進一步驗證此方案的應用效果并不斷完善方案。