護理人員對護患共享決策實踐認知的質性研究

詹昱新，喻姣花，劉云訪，李素云

共享決策(Shared Decision Making，SDM)是一種常見的醫(yī)護患決策方式，指在循證醫(yī)療前提下，提供各個決策的詳細介紹，結合患者的價值觀和個人偏好[1-2]，具體描述其益處和臨床風險。共享決策不僅能改善患者的健康結局，縮短住院周期，降低病死率，同時能有效減少醫(yī)療差錯[3-5]。共享決策在歐美等發(fā)達國家的理論與應用研究幾乎已涉及所有臨床學科[6-7]。護患共享決策是循證護理實踐的重要組成部分，通過引導患者有效參與護理決策，增加其疾病和護理相關知識，明晰自身對疾病護理實踐活動的選擇傾向。近年來，共享決策受醫(yī)學倫理學等多方面因素的限制仍處于理論借鑒和局部應用的探索階段[1，8]。國內相關研究主要集中在共享決策輔助支持系統(tǒng)及評估工具的綜述和經驗總結。護士作為護患共享決策實踐的引導方，在護理臨床實踐變革中存在一定的實施困境[9-10]。為探索促進護患共享決策實踐的穩(wěn)定性因素，本研究采用質性研究法，探究護理人員對護患共享決策實踐的認知，旨在為促進高質量的護患共享決策實踐活動提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年6～10月，采用目的抽樣法選取武漢市4所三級甲等醫(yī)院護士為研究對象。納入標準：①具備護士執(zhí)業(yè)資格；②從事臨床護理工作≥2年；③具有良好的語言表達和邏輯思維能力；④知情同意參與本研究。排除非本院在職、在崗者。樣本量以資料飽和為原則，最終共訪談20名護士，男6名，女14名；年齡24～48(34.35±6.17)歲。本科13名，碩士7名；護士3名，護師6名，主管護師9名，副主任護師2名；內科8名，外科8名，其他4名；工作年限4～24年，中位年限10年；訪談時長35～50 min。

1.2方法

1.2.1資料收集 采用個體面對面觀察和半結構式深度訪談法收集資料。根據研究目的初步制定訪談提綱，預訪談2名護士后修訂。正式訪談提綱為：①您對臨床實踐活動中的護患共享決策如何理解？②您認為目前臨床上護患共享決策實施情況如何？③您認為哪些因素阻礙了共享決策實施？④在臨床實踐中，您如何引導患者實施共享決策？⑤您對護患共享決策實施有何建議？研究者在正式訪談前向訪談對象進行自我介紹，解釋研究目的、內容、意義及研究帶來的獲益和風險的可能性。在護士休息室完成訪談，訪談過程采用錄音和筆錄同步進行，同時細致觀察和記錄訪談對象的非語言行為、身體動作等細微變化，給予適當追問。訪談對象以A～T編號。

1.2.2質量控制和倫理原則 訪談人員接受規(guī)范系統(tǒng)的共享決策理論和溝通技巧培訓，采用最大差異抽樣法。訪談過程中不予引導、暗示、評價和干預，鼓勵其充分表達。本研究取得醫(yī)院倫理委員會審批通過，承諾訪談內容只用于研究，絕不泄露訪談者個人隱私。

1.2.3資料分析 訪談結束后1 d內由2名研究者對訪談錄音和訪談筆錄進行轉錄，采用Colaizzi 7步分析法[11]進行整理、編碼、歸類，尋找相似意義或概念，形成主題。

2 結果

2.1主題1：對護患共享決策實踐的態(tài)度

2.1.1肯定認同 在我國，隨著患者自主權被重視與尊重加強，“患者參與”的共享決策也日益?zhèn)涫荜P注，同時共享決策能增進有效交流，促進康復和信息雙向流動，有利于護患雙方心理釋壓。A：“共享決策不論是醫(yī)療還是護理，都是以患者為中心的最好體現(xiàn)，也符合國際和國家制定的患者安全目標?！盝：“盡管很多護理決策仍是采取知情同意，但我們非常希望患者都能主動參與，積極表達他們的決策意愿?！盞：“我們科收治的患者以慢性病為主，患者在參與一些治療和護理決策中，可以讓他們充分了解自己的病情，這樣能夠促進遵醫(yī)、遵護行為，對康復有幫助。” N：“面對不同診斷、不同病程和不同社會文化背景的患者，適時采取共同決策，讓患者充分參與，讓他們充分了解某些護理和康復實踐的必要性和重要性，萬一出現(xiàn)一些并發(fā)癥，相信患者也會理解和諒解?！?/p>

2.1.2疑惑猶豫 對知情同意和共享決策的概念界定不清，以及對實施共享決策必要性和效果的不確定。G：“我們實行的知情同意不就相當于讓患者參與做決定嗎？”C：“患者病情危重，讓患者一起決定哪些護理操作必須做，哪些護理措施他們不接受，事實上很多措施最后都還是要落實，所以，這有必要嗎(搖頭)？”P：“患者參與護理決策和我們?yōu)樗麄冏鳑Q策，效果都一樣，沒有實質差別，反正都要去執(zhí)行這些措施?！?/p>

2.2主題2：護患共享決策實施過程的認知

2.2.1實施順暢 循證護理的理論和應用研究促進了護患共享決策實踐的發(fā)展，推進了患者參與決策實踐的發(fā)展。A：“我們科開展循證護理實踐項目2年了，尊重和理解患者的偏好作為循證實踐的三要素之一，我們和患者之間共享決策的實踐范圍在逐漸擴展，現(xiàn)在已擴展到更具體的專病護理和康復護理之中。”O(jiān)：“盡管我們目前不能算是系統(tǒng)地實施這個工作，但我們正在努力地去推進，充分地考慮患者的真實需求，也鼓勵他們表達決策需求?！盌：“醫(yī)院非常重視患者安全，包括對護理人員敏銳性、敏感性和敏捷力的培養(yǎng)，目的也是促進工作中更好地去開展和患者互動，改善他們的健康結局?！?/p>

2.2.2實施困難 在實踐過程中存在決策沖突和患方決策期望的偏差，過度消耗時間和經歷成本。C：“在實際工作中的確會遇到一些情況，如患者對于自己的治療決策無法和醫(yī)護人員達成一致或者缺乏指導而猶豫不決，可能會延誤診療時間。”P：“有些患者對自身疾病以及護理知識都沒有完全了解，這樣會導致他做出一些不合理的決策?！盧：“現(xiàn)在是信息爆炸時代，海量信息讓患者處于茫然無措的局面，會影響他們的決策?！盓：“因為整個決策系統(tǒng)并不成熟，共享決策的實施會增加工作時間，分散精力，故臨床實施共享決策的積極性不夠。”

2.3主題3：共享決策實踐中的障礙因素

2.3.1護士自我效能不足 護士溝通技巧、引導能力和選擇決斷力的專業(yè)技能缺乏會影響其對共享決策的實施。B：“像我們年輕護士在專業(yè)上還不足以讓我們順利實施和患者共同決策的互動?！盚：“在工作中，我們沒有接受系統(tǒng)的培訓，不知如何開展有效的護患溝通，更不知道如何去引導和實施，更多的還是直接告訴患者我們(醫(yī)護)的決策?！?/p>

2.3.2患者支持系統(tǒng)缺乏 患者的家庭社會支持體系、個體的差異性以及護患間的情感聯(lián)系直接影響了患者決策意愿的強弱和能力的高低。S：“有些患者由于文化程度不高，或是對疾病相關知識缺乏，他們更多還是聽從于醫(yī)護人員的決策選擇?！盜：“那些家庭關系復雜或是支持體系不足的患者，想引導他參與決策制訂就比較困難?！盠：“工作中，個別醫(yī)護人員有時會疏忽對患者需求的理解和支持，引起患者情緒上的不滿，患者可能不能很好配合?！?/p>

2.3.3共享決策支持系統(tǒng)不完善 醫(yī)院人力資源配置不足和決策參與系統(tǒng)不夠完善會影響共享決策的實施。I：“總感覺上班的人手不夠，上班就像打仗，如果再讓患者自己做決策，我們的壓力真的很大?！盦：“我們開展的共享決策實踐還沒有系統(tǒng)化，沒有一套完整的從評估到實踐再到效果評價的流程?！盡：“像我們科室的患者都很適合實施共享決策模式管理，患者本身的需求和意愿也很清晰，但是缺少與決策選擇相適應的的更科學、實用的指導工具，有時候單純靠我們口頭講解或者借助紙質形式效率會很低。”

2.4主題4：對共享決策實踐的建議

2.4.1提供護患雙方情感支持 在醫(yī)院這個多元化社會背景下，需要雙方的相互尊重，尋求合情與合法的最佳平衡點。H：“最受歡迎的護患關系就是能夠取得對方的信任，最好的工作狀態(tài)就是讓患者真心接受醫(yī)護人員，而醫(yī)護人員把患者還有家屬視作忠誠的合作伙伴?！盌：“我們科收治的是慢性病急性發(fā)作患者，可以說是老熟人，對我們的工作流程相當了解，所以越是這樣熟，雙方都需要更加尊重彼此的需求，互相助力共贏。”

2.4.2提升專業(yè)素養(yǎng) 護士自身需要通過不斷學習保持與時俱進的大健康觀，轉變固有的觀念和意識。T：“除了專業(yè)理論、技能的學習，我們還應該主動學習社會學、心理學、人文修養(yǎng)等知識，這樣才能幫助我們充分了解和準確評估患者的決策需求，提高我們的決策能力。”A：“循證護理其實就是引導患者參與醫(yī)療決策的一個方面，重點之一是醫(yī)護人員一定要真正地重視患者的偏好和價值觀，所以，培養(yǎng)護士善于發(fā)現(xiàn)問題、理性分析問題、科學解決問題的邏輯思維能力很重要?！?/p>

2.4.3完善決策管理支持系統(tǒng) 創(chuàng)造有利于實施共享決策的健康醫(yī)療環(huán)境需要醫(yī)院組織管理層的高度重視和支持。L：“目前整個社會大環(huán)境造成患者對醫(yī)護人員的信任感持續(xù)下降，所以醫(yī)院和科室層面應該更加關注如何增強患者的信任感和能動性，如何讓醫(yī)護人員引導患者參與決策實踐和培養(yǎng)雙方的參與意識?！?F：“作為年輕護士，我們愿意和醫(yī)院一起去營造引導患者共同決策的實踐氛圍，接受最新的醫(yī)療護理管理理念和實踐的培訓，是我們必須去完成的?！盓：“每個醫(yī)院和每個科室的臨床情境不一樣，建議管理層應該探索最適合本?？苹颊吆蛯？谱o理的決策實施流程，可以統(tǒng)一決策評估工具和決策輔助工具，在?？苾裙潭ㄒ环N用于共同決策的系統(tǒng)，這樣對臨床實踐更有針對性，也會更有效。”

3 討論

3.1積極認知共享決策的實踐意義 共享決策倡導患者參與臨床決策，是維持醫(yī)護患間平等合作關系的橋梁，強調三方要共同作出臨床決策，共同為決策結果負責[12]。隨著我國醫(yī)療護理模式的轉變和國民素質的提高，患者參與共享決策成為了現(xiàn)實需求。本研究中，多數受訪者表達了對共享決策工作意義和價值的高度認同。與此同時，少數受訪者對共享決策概念仍存在模糊認知，將其與傳統(tǒng)的“知情模式”相混淆。共享決策不同于告知性決策，它是患者與醫(yī)護共同參與到醫(yī)療護理決策中，并對信息進行全面有效的交流，在臨床實踐方案上協(xié)商討論并在最終臨床決策上達成共識[13]。護士對共享決策認知的偏差和缺乏，從護理行為上也直接外化為對患者決策需求的重視不足、忽略患者的不同偏好以及缺乏必要的耐心和同理心，導致護士更傾向在臨床實踐中采用“家長模式”實施護理決策，勢必讓患者感受到不公正與尊重不足，對患者參與共享決策的積極性和能動性產生影響，不利于減少護患決策沖突。因此，護理人員需及時轉變固有理念及更新知識，需轉變目前臨床上以“家長模式”為主導決策的固有思維和行為模式，需轉變、調整和適應護理決策角色，正確認知患者在臨床決策的參與能力和作用，以促進患者參與共享決策，并引導和協(xié)助患者積極做出最佳臨床決策。

3.2科學審視并有效應對共享決策的實踐困境 近年來，國內醫(yī)護人員對共享決策的研究仍處于理論借鑒和應用摸索階段，理論與實踐之間存在差距，如信息共享程度低；患者參與護理決策意愿大于參與實際，但共享信息供小于求；護患雙方對決策滿意度低[5]。本研究結果提示，盡管護理人員對護患共享決策實踐的認知秉持積極態(tài)度，但實踐過程中仍面臨各類阻力，如護理層面缺乏與決策實踐知識技能，患者層面受到其文化程度、價值觀及家庭社會支持體系的影響，醫(yī)院層面包括護理人力資源不足和決策輔助工具缺乏等。一項系統(tǒng)評價研究結果提示，良好的護患共享決策取決于精湛的專業(yè)知識、護患平等關系、決策輔助策略應用以及充分的溝通交流[14]。Elwyn等[15]構建的共享決策三步模式通過在臨床實踐中進行選擇對話、選項對話和決策對話三個過程，促進患者知情并作出決定。Légaré等[16]應用渥太華決策支持框架作為一種普適性決策支持模式，包括評估決策支持的需求、提供決策支持和評估決策結局，并可以通過使用臨床咨詢、決策工具和決策輔導為患者提供決策支持。同時，從管理層到實踐層應充分識別、科學分析和積極應對障礙因素，尋找合理對策，消除不利因素，提供護理服務的同時，營造尊重患者與護患平等關系的和諧環(huán)境，為雙方提供必要的情感支持和倡導雙向有效交流，促進高質量共享決策。

3.3促進高質量護患共享決策的啟示 醫(yī)護人員應加強與患者及其家屬的信息溝通，為患者提供多種方式參與醫(yī)療護理，以及協(xié)助正確理解與選擇診療方案等多措并舉[17]，以促進高質量護患共享決策。我國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標2019版也明確提出“鼓勵患者及其家屬參與患者安全”的管理目標[18]。醫(yī)院可建立對患者參與共享決策的學習型組織體系，設計提高醫(yī)護患參與共享決策能力的教育項目，大力推動患者參與共享決策的醫(yī)院組織文化的核心風向標；科室應明確醫(yī)護患在共享決策流程實施過程中的各自職責和能力要求，合理借鑒國外成熟的理論框架，獲取高質量的基于循證基礎的決策輔助工具，并結合臨床實境建立適宜的護患共享決策實施氛圍；護士需在尊重循證護理科學證據的同時，綜合考慮患者偏好、意愿和合理需求，以引導、協(xié)助患者參與和選擇最佳治療護理方案及決策，以提高護患共享決策的有效實施。

4 小結

本研究通過深入訪談了解三甲醫(yī)院護理人員對護患共享決策實踐的認知，結果顯示護理人員對護患共享決策秉持肯定態(tài)度，并積極主動實踐，同時在實踐過程中也面臨各種障礙因素。本研究僅從護士視角探討對護患共享決策實踐的認知，缺乏共享決策實踐主體需求性的真實探索。后續(xù)將進一步關注患者與護理管理者對共享決策實踐活動的認知與現(xiàn)況，并對具體實踐策略及其有效性進行評價，為促進護患共享決策實施策略和提升高質量決策提供參考。