醫(yī)護(hù)人員決策疲勞的研究進(jìn)展

朱懿珍，張玉霞，王雪皎，樊曉輝，鄧小良，李樂之

決策疲勞(Decision Fatigue)是心理學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)新興的概念，是一種認(rèn)知處理和情緒調(diào)節(jié)能力受損的疲勞狀態(tài)，不良的情緒及認(rèn)知負(fù)擔(dān)易引發(fā)或加重決策疲勞[1-2]。因決策與日常生活息息相關(guān)，易讓人忽略其負(fù)性影響。 相關(guān)研究表明，決策疲勞常伴隨個(gè)體推理和權(quán)衡利弊等認(rèn)知能力受損，使個(gè)體傾向于回避、被動(dòng)或保守行為，部分個(gè)體會(huì)做出沖動(dòng)或不理智的行為與決策[2]。任何個(gè)體都有可能經(jīng)歷決策疲勞。國(guó)外調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員報(bào)告存在相應(yīng)的決策疲勞現(xiàn)象[3-4]。在臨床工作中，因醫(yī)護(hù)人員每天都需主動(dòng)或被動(dòng)做出大量醫(yī)療決策，在決策過程中常需對(duì)患者的整體狀況進(jìn)行多角度的評(píng)估、診斷和預(yù)測(cè)等認(rèn)知活動(dòng)，大部分醫(yī)療決策都會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生一定程度的影響，而經(jīng)歷決策疲勞的醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)采用與臨床證據(jù)不符的治療護(hù)理措施，因此會(huì)危及到患者的健康或安全[3-5]。在國(guó)內(nèi)，決策疲勞仍是個(gè)相對(duì)陌生的概念。本文對(duì)決策疲勞的概念、對(duì)個(gè)體的影響、評(píng)估工具及應(yīng)用方法進(jìn)行綜述，以促進(jìn)國(guó)內(nèi)對(duì)決策疲勞的理論和實(shí)踐研究。

1 決策疲勞的概述

1.1決策疲勞的理論模型 決策疲勞的概念源自Baumeister等[6]提出的自我控制的資源模型。該模型的基本假設(shè)是：人類在執(zhí)行自我控制行為(如制定決策、控制注意力、調(diào)節(jié)情緒等)時(shí)會(huì)消耗內(nèi)部的自我控制資源(如注意力、處理信息和情緒調(diào)節(jié)功能等)，內(nèi)部資源的耗盡狀態(tài)稱為自我損耗，類似于勞累后的肌肉疲勞。自我損耗對(duì)決策行為的影響主要體現(xiàn)在決策風(fēng)格和決策傾向2個(gè)方面。決策風(fēng)格有2種表現(xiàn)系統(tǒng)，一是慎思系統(tǒng)(認(rèn)知)，二是直覺系統(tǒng)(情緒)。慎思系統(tǒng)是對(duì)決策的風(fēng)險(xiǎn)利弊及結(jié)果的概率和可能性做出認(rèn)知評(píng)估，而直覺系統(tǒng)更多地依賴自動(dòng)化加工和已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)或經(jīng)驗(yàn)直接做出決策[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，自我損耗會(huì)抑制個(gè)體的慎思系統(tǒng)，但不會(huì)影響直覺系統(tǒng)[8]，說明經(jīng)歷自我損耗后的個(gè)體更容易根據(jù)直覺來做出決策，而不是更高階的思考和推理。在決策傾向上，即對(duì)決策方式的偏好，現(xiàn)有研究結(jié)論傾向于自我損耗可能會(huì)使人們更加關(guān)注決策后所帶來的消極后果，選擇更為保守和被動(dòng)的決策方式[9]，如患者家屬不愿擔(dān)責(zé)而主動(dòng)放棄醫(yī)療決策權(quán)。

1.2決策疲勞的概念發(fā)展 2008年，Vohs等[10]的研究驗(yàn)證決策、自我控制及主動(dòng)行為三者之間的關(guān)系，其研究證明不論主動(dòng)或被動(dòng)地做出與個(gè)人相關(guān)的重要或是不重要的決策都需要消耗自我控制資源，過多的決策行為可引起自我損耗。2011年，Tierney[11]發(fā)現(xiàn)日常活動(dòng)中反復(fù)的決策行為可使人后續(xù)的自我控制能力和決策能力受損，并將之稱為決策疲勞現(xiàn)象。之后，部分實(shí)驗(yàn)研究[10，12]和描述性研究[3-5]相繼證明了決策疲勞的存在。2020年，Pignatiello等[2]對(duì)決策疲勞進(jìn)行概念分析表明，決策疲勞是指由于反復(fù)的決策導(dǎo)致決策行為和自我控制能力受損的現(xiàn)象；并歸納了決策疲勞的前置因素，包括反復(fù)的決策、自我控制資源的消耗(維持和控制認(rèn)知、情緒和行為等活動(dòng))和情境因素(一日內(nèi)的時(shí)間變化，如工作時(shí)長(zhǎng))。

1.3決策疲勞與自我損耗、心理疲勞概念的鑒別 自我損耗和決策疲勞的概念具有相關(guān)性，但也有較大的區(qū)別。自我損耗描述的是核心執(zhí)行功能，包括身體耐力、注意力控制、沖動(dòng)抑制、情緒調(diào)節(jié)、人際交互以及決策判斷等功能耗竭狀態(tài)。在此期間，個(gè)體容易經(jīng)歷決策疲勞狀態(tài)，決策疲勞可能是自我損耗表現(xiàn)狀態(tài)中的一種[2]。此外，心理疲勞與決策疲勞也存在差異。心理疲勞是指重復(fù)單一作業(yè)或從事緊張程度較大的工作，神經(jīng)系統(tǒng)緊張程度過高，從而出現(xiàn)的疲乏感[13]。心理疲勞更關(guān)注認(rèn)知和信息處理能力的損耗，決策疲勞還涵蓋了情緒調(diào)節(jié)受損和自我控制能力的下降，因此，經(jīng)歷決策疲勞的個(gè)體可能會(huì)感到心理疲勞。

2 決策疲勞的評(píng)估工具

2.1決策疲勞量表(Decision Fatigue Scale，DFS) 2018年由Hickman等[1]基于自我控制的資源理論編制，為9個(gè)條目的一維決策疲勞量表。量表內(nèi)容涵蓋了決策疲勞的主要特征：認(rèn)知處理和情緒調(diào)節(jié)能力的改變、決策壓力和困難程度增加、沖動(dòng)決策行為的傾向性和被動(dòng)角色的偏好等。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“完全不同意”到“完全同意”依次賦0～3分。量表總分由各條目分?jǐn)?shù)相加得出，總分0～27分，總分越高，表示決策疲勞程度越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87，與醫(yī)院焦慮量表、情緒調(diào)節(jié)量表和決策沖突量表具有良好的判別效度。潘國(guó)翠等[14]漢化了該量表，并在ICU患者家屬中進(jìn)行了信效度測(cè)驗(yàn)，漢化版決策疲勞量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.854，1周后重測(cè)信度為0.863。因決策疲勞量表開發(fā)時(shí)間相對(duì)較晚，暫未在其他人群得到有效驗(yàn)證與應(yīng)用，未來研究可進(jìn)一步在醫(yī)護(hù)人員中驗(yàn)證量表的信效度。

2.2自我調(diào)節(jié)疲勞量表(Self-Regulatory Fatigue Scale，SRF-S) 該量表由Nes等[15]于2013年研制，可用于評(píng)估自我損耗狀態(tài)。量表由認(rèn)知、情緒和行為3個(gè)分量表組成，共18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，各維度分為其所對(duì)應(yīng)條目的總分，得分越高表明自我調(diào)節(jié)疲勞程度越嚴(yán)重。中文版量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，2周后重測(cè)信度為0.73[16]。因決策疲勞可能是自我損耗表現(xiàn)狀態(tài)之一，故此量表可用于評(píng)定決策疲勞的表現(xiàn)狀態(tài)。未來可研究該量表和決策疲勞量表在評(píng)估決策疲勞時(shí)的靈敏度和特異度。但該量表暫未在醫(yī)護(hù)群體中得到驗(yàn)證和應(yīng)用。

3 決策疲勞對(duì)個(gè)體的影響

3.1決策行為 因決策疲勞狀態(tài)多在決策情境下被誘發(fā)，所以決策疲勞最易對(duì)個(gè)體后續(xù)的決策行為產(chǎn)生影響，可表現(xiàn)為被動(dòng)、回避或沖動(dòng)決策行為傾向性[17]。Persson等[3]調(diào)查133名骨外科醫(yī)生在2個(gè)月的輪班過程中，對(duì)848例預(yù)約就診患者做出是否手術(shù)的醫(yī)療決策情況，在患者病情與就診順序無關(guān)的前提下，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生是否手術(shù)的決策與一日內(nèi)患者預(yù)約時(shí)間順序之間有很強(qiáng)的聯(lián)系，表現(xiàn)在被安排進(jìn)行手術(shù)的患者主要集中于開始上班的時(shí)間段，越接近下班，醫(yī)生安排手術(shù)的患者數(shù)量越少，但午休的行為可以很明顯地減弱/切斷該現(xiàn)象。但該結(jié)果的產(chǎn)生不能排除醫(yī)生會(huì)因?yàn)椴辉讣影喽话才攀中g(shù)這一混雜因素的影響。另外，該調(diào)查時(shí)間跨度較短，且為單中心樣本，結(jié)論推廣力度欠缺，還需要更多的研究來驗(yàn)證決策疲勞對(duì)外科醫(yī)生手術(shù)決策的影響。Allan等[4]對(duì)在蘇格蘭國(guó)家醫(yī)療電話熱線中心工作的150名護(hù)士收到的大約4 000次呼叫中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行建模，以確定護(hù)士在一日內(nèi)做出保守決策(將患者轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)療人員)的比例是否隨休息的發(fā)生和接班后的工作時(shí)長(zhǎng)而改變。結(jié)果顯示，一日內(nèi)，從休息結(jié)束后到下一次休息前，每小時(shí)保守決策的比例平均增加20.5%。但該現(xiàn)象可能和護(hù)士認(rèn)識(shí)到了自身認(rèn)知功能上的損耗，而選擇將患者轉(zhuǎn)診給其他人有關(guān)。國(guó)外還開展了多項(xiàng)針對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的醫(yī)療決策結(jié)果的調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)患者流感疫苗的接種率和癌癥篩查率普遍隨著其預(yù)約時(shí)間的變化而發(fā)生波動(dòng)，初級(jí)衛(wèi)生保健人員接診的時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，患者被通知需要進(jìn)行接種和篩查的結(jié)果概率越低[18-19]。決策疲勞狀態(tài)存在于每天需做出大量決策的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員在經(jīng)歷決策疲勞時(shí)可能更偏好保守的方案，傾向于維持現(xiàn)狀以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，而休息和停止決策行為可以明顯改善決策疲勞帶來的影響。

3.2認(rèn)知 決策疲勞對(duì)個(gè)體認(rèn)知的影響主要表現(xiàn)為注意力和記憶力下降，以及預(yù)判評(píng)估和推理能力的下降[20]。神經(jīng)基礎(chǔ)學(xué)研究表明，在強(qiáng)烈的情緒及認(rèn)知調(diào)節(jié)期，如決策疲勞期間，參與推理和決策的大腦皮層表現(xiàn)得不活躍[21]。這可能和情緒調(diào)節(jié)與認(rèn)知活動(dòng)消耗了自我控制資源，導(dǎo)致自我損耗的發(fā)生，進(jìn)而影響了個(gè)體的推理和決策等功能有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員制定醫(yī)療決策的過程中常需對(duì)治療護(hù)理方案的風(fēng)險(xiǎn)利弊等進(jìn)行多角度的衡量，還需對(duì)患者的預(yù)后和治療結(jié)局進(jìn)行預(yù)判，決策疲勞可能會(huì)通過影響醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知能力，降低最終的醫(yī)療決策質(zhì)量。一項(xiàng)前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受結(jié)腸鏡檢查的患者在病情特征與檢查順序無關(guān)的前提下，一天內(nèi)，隨著工作時(shí)間的推移，內(nèi)鏡醫(yī)生檢查出腸息肉的數(shù)量逐漸減少[20]。這可能是因?yàn)閮?nèi)鏡醫(yī)生需要保持長(zhǎng)時(shí)間的專注，并需對(duì)結(jié)果做出精準(zhǔn)的評(píng)估和診斷，由此產(chǎn)生的決策疲勞易引起相關(guān)的認(rèn)知負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低了其評(píng)估和推理等認(rèn)知功能，引發(fā)決策判斷的失誤。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理過程常需保持專注力，病情觀察作為護(hù)理工作者非常重要的一項(xiàng)工作內(nèi)容，更不能忽視決策疲勞帶來的相關(guān)認(rèn)知功能的影響。

3.3自我控制能力 因反復(fù)的決策行為需要消耗自我控制資源，決策疲勞的產(chǎn)生通常會(huì)伴隨自我控制能力的下降。Philpot等[22]通過調(diào)查美國(guó)初級(jí)保健醫(yī)生在面對(duì)腰背痛患者時(shí)開具阿片類藥物處方情況，發(fā)現(xiàn)越接近下班的時(shí)間段，醫(yī)生開具阿片類藥物處方的次數(shù)越多。這可能與決策疲勞會(huì)影響醫(yī)生抵抗患者不良請(qǐng)求有關(guān)，因拒絕他人的請(qǐng)求可能需耗費(fèi)個(gè)體更多的自我控制資源[23]。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)4 157名護(hù)士開展的多中心、時(shí)間跨度超過2年的縱向研究，調(diào)查內(nèi)容是觀察護(hù)士遵循手衛(wèi)生情況，結(jié)果顯示，一天內(nèi)越接近下班時(shí)間，護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生的遵從率越低[24]。因遵循手衛(wèi)生是依賴個(gè)體的自我控制能力而發(fā)生的行為，所以需消耗個(gè)體的自我控制資源，加上一天內(nèi)認(rèn)知和情緒負(fù)擔(dān)的累積，引發(fā)了自我損耗及決策疲勞的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)士的自我控制能力下降。有研究發(fā)現(xiàn)，血糖高低可預(yù)測(cè)個(gè)體的自我控制能力及認(rèn)知活動(dòng)，當(dāng)個(gè)體經(jīng)歷了反復(fù)的決策行為時(shí)，自我控制能力會(huì)下降，血糖也會(huì)下降，而補(bǔ)充葡萄糖會(huì)增強(qiáng)個(gè)體的自我控制與認(rèn)知能力[25]。因此，建議相關(guān)管理人員可在科室的休息區(qū)適當(dāng)放置補(bǔ)充血糖的食品或飲品，或能有效提升員工的工作效率。

4 決策疲勞的應(yīng)對(duì)策略

決策疲勞主要源于反復(fù)的決策行為、強(qiáng)烈的認(rèn)知和情緒負(fù)擔(dān)以及情境因素。情境因素難以改變，但可以通過調(diào)節(jié)決策行為，以及改善認(rèn)知和情緒負(fù)擔(dān)來減輕和解決決策疲勞問題。

4.1休息和中斷決策行為 醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中難免需要反復(fù)制定復(fù)雜的醫(yī)療護(hù)理決策，在決策疲勞的前因(即反復(fù)的決策行為)難以避免的情況下，若能通過增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)決策疲勞的認(rèn)識(shí)，幫助其提前發(fā)現(xiàn)決策疲勞的跡象，認(rèn)識(shí)到?jīng)Q策疲勞對(duì)決策行為的影響，進(jìn)而及時(shí)地調(diào)整自身行為是很重要的。多項(xiàng)研究證明，休息和停止決策行為可明顯切斷個(gè)體的決策疲勞現(xiàn)象[4-5]。Soukup等[26]發(fā)現(xiàn)，在開展癌癥患者多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議時(shí)，短暫的中場(chǎng)休息可以明顯減少?zèng)Q策疲勞對(duì)會(huì)議信息質(zhì)量的影響。有研究表明，每日工作間隔中20～30 min的休息足以完全消除自我損耗效應(yīng)，休息結(jié)束后的自我控制能力相比休息前顯著增加[27]。因此，醫(yī)護(hù)人員在認(rèn)識(shí)到?jīng)Q策疲勞的存在后，及時(shí)采取認(rèn)知休整的措施來增強(qiáng)后續(xù)決策的科學(xué)性可能是有效的。但在一些時(shí)間緊急的醫(yī)療環(huán)境下，采用該措施不符合臨床實(shí)際，特別是對(duì)于常處在高壓環(huán)境的危急重癥醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，但相關(guān)管理者可以通過減少輪班時(shí)長(zhǎng)，增加科室的人員儲(chǔ)備，以及經(jīng)常開展集體的放松訓(xùn)練，如正念療法等，來幫助改善醫(yī)護(hù)人員的疲勞狀態(tài)。此外，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，睡眠不足等生理性疲勞也與醫(yī)護(hù)人員的決策疲勞有關(guān)[28]。因此，醫(yī)療管理層需要了解決策疲勞帶來的潛在危害，在不影響患者安全的前提下，適當(dāng)增加短暫的休息時(shí)間，可通過組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行認(rèn)知休整活動(dòng)，如享用水果零食、放松訓(xùn)練或輕度運(yùn)動(dòng)等，或能有效降低決策疲勞帶來的危害。未來研究可探討醫(yī)護(hù)人員在輪班過程中不同的休息時(shí)長(zhǎng)及方式對(duì)決策疲勞的影響，來幫助制訂更科學(xué)和有效的干預(yù)措施。

4.2臨床決策支持系統(tǒng) 研究發(fā)現(xiàn)，電子病歷系統(tǒng)和臨床決策支持系統(tǒng)可以有效改善醫(yī)護(hù)人員的決策疲勞[6，18]。臨床決策支持系統(tǒng)主要以管理學(xué)、控制論以及行為學(xué)為理論支撐，以計(jì)算機(jī)和信息學(xué)為技術(shù)手段，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為知識(shí)，輔助決策者進(jìn)行科學(xué)決策，有效解決醫(yī)護(hù)人員的部分局限性，進(jìn)而減少?zèng)Q策失誤[29]。由于臨床護(hù)理工作任務(wù)重、患者病情變化快，常要求護(hù)士迅速做出最適合患者的決策。因此，借助信息化手段提高工作效率和保障患者安全一直是近年來護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一。夏冬云等[30]研發(fā)的壓力性損傷臨床決策支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)警、智能判讀推薦、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)分析等功能，研究結(jié)果顯示患者壓力性損傷的入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率以及預(yù)防措施落實(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合格率有所提高，有效地提高了護(hù)理質(zhì)量及管理效率。我國(guó)的臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)研究處于起步階段，對(duì)于決策制定的科學(xué)研究尚缺乏，患者安全與醫(yī)療護(hù)理決策息息相關(guān)，未來研究需擴(kuò)展當(dāng)前的決策模式，探索新的概念和理論模型，并開發(fā)適合我國(guó)護(hù)理環(huán)境的決策支持系統(tǒng)來應(yīng)對(duì)個(gè)體在認(rèn)知功能及決策制定方面的差異，以提高醫(yī)療護(hù)理決策的科學(xué)性。

5 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)研究對(duì)決策疲勞這一概念的關(guān)注度還不夠，暫未見國(guó)內(nèi)研究報(bào)道決策疲勞的發(fā)生現(xiàn)狀。未來還需進(jìn)一步探究決策疲勞與決策質(zhì)量的相關(guān)性，以便于及時(shí)制定干預(yù)措施。共享決策及臨床決策支持作為新興的研究方向，就如何增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的決策能力以確保為患者提供最佳治療方法等問題值得深入探討。