靜脈穿刺痛預(yù)測婦科開腹手術(shù)后急性疼痛的準確性

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

據(jù)報道，近66%的患者術(shù)后經(jīng)歷中至重度疼痛［1］。嚴重的術(shù)后疼痛不僅延緩患者的康復(fù)、延長住院時間，甚至演變?yōu)槁蕴弁?，增加患者的痛苦?-3］。術(shù)前篩查疼痛耐受性差的患者有助于實施個體化的鎮(zhèn)痛方案，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。研究表明，術(shù)前采用電刺激、冷熱刺激、壓力刺激評估疼痛敏感性和耐受性可預(yù)測術(shù)后疼痛程度，然而這些方法操作繁瑣，不利于臨床推廣。靜脈穿刺是必要的術(shù)前準備，穿刺痛的程度存在較大的個體差異，可否通過穿刺痛預(yù)測急性術(shù)后疼痛尚無充分證據(jù)。因此，本研究擬評價靜脈穿刺痛預(yù)測婦科開腹手術(shù)后疼痛程度的準確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性觀察的方法，選取2019年6月至11月于我院擇期行全麻下婦科開腹手術(shù)的患者80例（包括子宮肌瘤核除術(shù)和全子宮切除術(shù)）。納入標準：年齡35～60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：既往有慢性疼痛病史；術(shù)前精神過度緊張；有外周血管疾病和一次穿刺未成功者。預(yù)先向患者說明視覺模擬（visual analogue scales，VAS）評分的使用方法，并進行練習(xí)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 分組

術(shù)前采用22G靜脈留置針行手背淺靜脈穿刺。采用VAS法對穿刺痛評分（0～10分）。根據(jù)結(jié)果將患者分為穿刺痛低應(yīng)答（L）組（VAS＜4分）和高應(yīng)答（H）組（VAS≥4分）。

1.3 麻醉方法

所有患者均無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)采用0.2 μg/kg舒芬太尼、1.5～2 mg/kg異丙酚靜脈推注，待患者意識消失后給予0.5 mg/kg羅庫溴銨行氣管插管，麻醉維持采用1.5%～2.5%七氟烷，0.5 L/min氧氣、0.5 L/min笑氣。關(guān)閉腹膜時給予0.1 μg/kg舒芬太尼，0.5 mg/kg酮鉻酸，作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的負荷劑量，手術(shù)結(jié)束前5 min停用七氟烷，拔管后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA配方：舒芬太尼2 μg/kg＋酮鉻酸2 mg/kg＋雷莫司瓊0.3 mg（配入100 mL等滲生理鹽水）。參數(shù)設(shè)置：背景劑量2 mL/h，自控給藥劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。囑患者每次疼痛顯著時即按壓1次鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標

術(shù)后24 h，由另外一名麻醉師評估患者24 h內(nèi)最大疼痛的VAS評分，≥7分視為重度疼痛［4］。記錄首次自控鎮(zhèn)痛距離手術(shù)結(jié)束的時間及24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率檢驗。變量間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

80例患者中，56例進入L組，24例進入H組。2組患者在年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、手術(shù)類型等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 術(shù)后VAS評分、首次鎮(zhèn)痛時間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

H組術(shù)后VAS評分［3（2～5）］顯著高于L組［5（4～6）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。H組首次自控鎮(zhèn)痛時間顯著早于L組（P＜ 0.05），鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)多于L組（P＜ 0.05）。見表1。

2.3 靜脈穿刺痛與術(shù)后疼痛指標的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析顯示，術(shù)前靜脈穿刺痛與術(shù)后24 h內(nèi)最大疼痛評分呈顯著正相關(guān)（r=0.40，P＜0.001），與首次自控鎮(zhèn)痛距手術(shù)結(jié)束的時間呈顯著負相關(guān)（r=-0.406，P＜ 0.001），術(shù)前靜脈穿刺痛與術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)相關(guān)性弱（r=0.213，P＜ 0.05）。

2.4 術(shù)后疼痛的預(yù)測

L組中，發(fā)生輕中度術(shù)后疼痛51例，重度術(shù)后疼痛1例；H組中，發(fā)生輕中度術(shù)后疼痛22例，重度術(shù)后疼痛6例。術(shù)前靜脈穿刺痛預(yù)測術(shù)后疼痛的靈敏度為86%，特異度為70%。

表1 2組一般資料和術(shù)后疼痛指標比較Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics and postoperative pain assessments between the two groups

3 討論

婦科開腹手術(shù)比微創(chuàng)手術(shù)更容易發(fā)生急性術(shù)后疼痛，嚴重的術(shù)后疼痛不僅延緩患者的康復(fù)，甚至可能演變?yōu)槁蕴弁?。目前尚缺乏簡單有效的預(yù)測術(shù)后疼痛的方法。本研究屬前瞻性隨機觀察研究，目的是探討靜脈穿刺術(shù)預(yù)測術(shù)后疼痛程度的可靠性。結(jié)果表明，靜脈穿刺痛評分高的患者較評分低的患者術(shù)后疼痛評分更高，對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求更早。

疼痛是一種多層面的主觀體驗，通常由組織或神經(jīng)損傷引起。對疼痛的反應(yīng)個體間存在極大的差異。目前，測量疼痛敏感性的方法有壓力、電或冷熱刺激。研究［4-6］表明，利用以上方法測得的痛閾、閾上值和最大耐受值與術(shù)后疼痛程度存在一定相關(guān)性。閾上熱刺激值與術(shù)后疼痛嚴重程度的相關(guān)性最好［7］，可用來預(yù)測術(shù)后疼痛，可能與其模擬手術(shù)創(chuàng)傷造成的疼痛最貼近有關(guān)。本研究采用了臨床常用的靜脈穿刺術(shù)測量疼痛敏感性，刺激強度處于閾值和最大耐受值之間，與術(shù)后疼痛水平存在高度相關(guān)性，結(jié)論與其他研究［8］一致。其機制可能與閾上刺激激活中樞痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)或基因?qū)е碌某粲嘘P(guān)［9］。

本研究中，術(shù)前靜脈穿刺痛與術(shù)后首次自控鎮(zhèn)痛的時間有關(guān)，穿刺痛評分越高，自控鎮(zhèn)痛的時間越早，即術(shù)后疼痛出現(xiàn)更早。但術(shù)前穿刺痛與術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)相關(guān)性弱。這可能與樣本量不足有關(guān)，也可能是由于個體對鎮(zhèn)痛的需求不同所致。術(shù)前靜脈穿刺痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的關(guān)系有待進一步研究。

臨床上，影響手術(shù)后疼痛的因素較多［10］，本組研究對象均采用標準化的麻醉程序和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，保證2個觀察組手術(shù)方式和手術(shù)時間的均衡，避免出現(xiàn)選擇性偏倚。但本組研究對象均為女性患者，術(shù)式均為開腹婦科手術(shù)，穿刺痛可否預(yù)測男性患者以及其他類型手術(shù)術(shù)后疼痛尚待進一步研究。

綜上所述，通過術(shù)前靜脈穿刺評估疼痛敏感性簡便易行，是預(yù)測術(shù)后急性疼痛的可靠方法。