異體富血小板纖維蛋白治療小兒小面積深度損傷創(chuàng)面

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科，沈陽(yáng) 110016）

由于小兒皮膚薄嫩，一旦發(fā)生損傷容易形成深度創(chuàng)面，往往需要長(zhǎng)期換藥或植皮手術(shù)，給患兒和家屬帶來(lái)極大困擾。自2017年6月至2019年5月，我科利用異體富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）對(duì)小兒深度損傷創(chuàng)面進(jìn)行治療，取得了較滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年6月至2019年5月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科就診的30例深度損傷創(chuàng)面患兒。其中，男16例，女14例；年齡10個(gè)月～10歲。其中，燙傷后殘余深度創(chuàng)面18例，電燒傷7例，化學(xué)燒傷3例，化膿性指頭炎2例，共30個(gè)部位。創(chuàng)面范圍2.0 cm×1.5 cm～10.0 cm×5.0 cm，均為Ⅲ°～Ⅳ°損傷。根據(jù)患兒接受的治療方式分為PRF組和常規(guī)換藥組，每組各15例。2組患兒臨床資料比較見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：202H2017KPJ010），患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患兒臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 PRF組：入院完善檢查后，所有患兒在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間20～30 min，術(shù)中徹底清除創(chuàng)面明確的壞死組織，保留部分間生態(tài)組織。根據(jù)創(chuàng)面大小抽取與患兒血型相同的健康直系親屬肘正中靜脈血20～40 mL（已簽署倫理知情同意書(shū)，血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及感染四項(xiàng)檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常），分置于5 mL含硅玻璃管中以3 000 r/min離心10 min，離心后試管中可見(jiàn)明顯的3層，上層為貧血小板血漿，下層為紅細(xì)胞碎片，中間即為凝膠狀PRF。將PRF取出后，剪除下方大部分紅細(xì)胞碎片層，保留交界處部分紅細(xì)胞碎片，將PRF平鋪于創(chuàng)面，外敷油紗及無(wú)菌紗布包扎。術(shù)后創(chuàng)面如無(wú)滲出則無(wú)需換藥，1周后查看創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否再次行PRF治療。

1.2.2 常規(guī)換藥組：按照無(wú)菌原則進(jìn)行換藥，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況每0.5～2 d換藥1次，早期創(chuàng)面如有感染跡象時(shí)應(yīng)用復(fù)方多黏菌素B軟膏，后期感染控制后應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患兒換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、治療過(guò)程中與應(yīng)用異體PRF相關(guān)的不良事件（免疫排斥反應(yīng)、創(chuàng)面感染、傳播感染性疾病等），依據(jù)溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）［1］評(píng)估愈后半年時(shí)的瘢痕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙錄入后進(jìn)行核查對(duì)比。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。假設(shè)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PRF組15例患兒經(jīng)1～3次（平均2.05次）異體PRF治療后創(chuàng)面均愈合，治療過(guò)程中未出現(xiàn)創(chuàng)面感染加重、免疫排斥及傳播感染性疾病等不良反應(yīng)。與常規(guī)換藥組相比，PRF組換藥次數(shù)少，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，VSS評(píng)分低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。2組患兒均隨訪6個(gè)月，均未出現(xiàn)新生創(chuàng)面。

典型病例：患兒為男性，6歲，因雙足化學(xué)燒傷14 h余入院?；純阂蚵?tīng)信偏方治腳臭而穿著裝有“火堿”的鞋子后不慎燒傷雙足，自行涂抹燒傷膏治療，自覺(jué)病情嚴(yán)重后前來(lái)我院。?？茩z查：雙足腫脹明顯，雙足底可見(jiàn)0.3～0.5 cm零散燒傷創(chuàng)面，色黑、凹陷，觸痛覺(jué)消失。右足踇趾遠(yuǎn)端壞死，范圍約1.5 cm×2.0 cm，右足第二趾遠(yuǎn)端背側(cè)甲根部可見(jiàn)黑色壞死焦痂，質(zhì)韌、內(nèi)陷，部分甲根受累，末梢血運(yùn)尚可。急診予以創(chuàng)面清創(chuàng)，術(shù)中見(jiàn)踇趾骨質(zhì)部分壞死，予以去除，行負(fù)壓吸引治療。1周后拆除負(fù)壓裝置再次清創(chuàng)，去除表面分泌物及薄層壞死組織后仍有少量壞死骨質(zhì)，去除后抽取患兒父親靜脈血行PRF治療2個(gè)周期（每周期為7 d），創(chuàng)面愈合。隨訪3個(gè)月，外觀及功能良好，患兒家屬滿意。見(jiàn)圖1。

表2 2組患兒治療結(jié)果相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 2組患兒治療結(jié)果相關(guān)指標(biāo)比較（）

圖1 典型病例右足部創(chuàng)面

3 討論

由于小兒好動(dòng)，危險(xiǎn)意識(shí)差，燒燙傷等意外傷害在日常生活中極為常見(jiàn)。多數(shù)家長(zhǎng)要求行保守?fù)Q藥治療，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間多次換藥或植皮手術(shù)多表示排斥，往往因治療不及時(shí)導(dǎo)致創(chuàng)面感染或加深，給治療增加了難度，同時(shí)給患兒造成更大痛苦。在臨床工作中，常見(jiàn)病例為手指、足趾燙傷后殘余深度創(chuàng)面以及電燒傷、化學(xué)燒傷等。小兒的這些部位手術(shù)操作困難、術(shù)后護(hù)理難度大，某些深度創(chuàng)面甚至需要截指（趾）才能封閉創(chuàng)面。因此，能否找到一種簡(jiǎn)單有效的治療方法是臨床醫(yī)師研究的重點(diǎn)。

PRF是第二代血小板濃縮物，其制備方法簡(jiǎn)單，治療效果顯著，目前已被廣泛應(yīng)用于組織修復(fù)、創(chuàng)面治療等領(lǐng)域。研究［2-3］表明，PRF是一種立體三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與人類天然纖維蛋白十分相似，這種松散的、大孔徑網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)使氧氣及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更易擴(kuò)散，從而加速組織愈合。在深度創(chuàng)面中往往存在創(chuàng)口感染、壞死組織殘留及生長(zhǎng)因子活性低等問(wèn)題。PRF中，血小板內(nèi)的α-顆粒富含多種生長(zhǎng)因子，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板釋放生長(zhǎng)因子等，纖維蛋白的包裹作用令α-顆粒并未一次性完全釋放，而是隨著纖維蛋白逐漸降解，從而發(fā)揮緩釋作用，有效延長(zhǎng)了生長(zhǎng)因子的作用時(shí)間，同時(shí)也為組織再生提供了良好的支架［4-6］。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PRF治療能明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，且愈合后瘢痕較輕。另外，在PRF凝膠與紅細(xì)胞碎片交界處有白細(xì)胞聚集，能吞噬微生物和壞死組織碎片，從而起到抗感染作用［7-8］。還有研究［9-11］表明，PRF凝膠在體外對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等具有顯著抗菌作用，為創(chuàng)面修復(fù)提供良好環(huán)境。本組病例應(yīng)用PRF治療后均無(wú)感染跡象，與其他研究結(jié)果一致。

雖然自體PRF在治療創(chuàng)面中有很大優(yōu)勢(shì)，但同樣存在局限性。一些體弱多病的老年患者和小兒患者取血較困難，臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)小兒取血后制備出的PRF凝膠含量非常少，大部分都是紅細(xì)胞碎片層，其機(jī)制尚不清楚。同時(shí)，創(chuàng)傷后患者機(jī)體狀態(tài)欠佳，應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，質(zhì)量難以保證。如果能用異體供血的方法進(jìn)行治療，則可有效解決這一困難。目前，國(guó)內(nèi)外已有部分學(xué)者將異體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）/PRF應(yīng)用于慢性創(chuàng)面治療和骨科等領(lǐng)域，治療效果較好，且無(wú)不良反應(yīng)。已有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，異體PRP能夠提供穩(wěn)定的血小板含量，促進(jìn)膠原蛋白合成，與自體PRP無(wú)明顯差異。姚丹等［12］證實(shí)了異體PRP注射僅在小型豬局部注射部位產(chǎn)生輕微免疫原性反應(yīng)，且該反應(yīng)在注射后4周基本消失。本組患兒采用與其血型相同的直系親屬靜脈血制備PRF凝膠覆蓋于創(chuàng)面，考慮大部分血小板和人類血小板抗原存留于凝膠中，與宿主的抗體和淋巴細(xì)胞接觸有限，產(chǎn)生的免疫原性可忽略不計(jì)［12］，但仍需進(jìn)一步研究。供血者術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)感染四項(xiàng)，排除傳染性疾病，術(shù)后患兒無(wú)明顯發(fā)熱、過(guò)敏等排斥反應(yīng)，說(shuō)明該治療在短期內(nèi)不存在安全問(wèn)題。

綜上所述，應(yīng)用異體PRF治療小兒深度損傷創(chuàng)面療效顯著，不僅可減輕患兒治療過(guò)程中的痛苦，而且能夠減輕患兒家屬的心理負(fù)擔(dān)，提高治療質(zhì)量，為臨床治療提供了一種新思路。但由于異體PRF屬于新技術(shù)，臨床應(yīng)用實(shí)踐時(shí)間較短，仍有一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，其安全性及療效有待進(jìn)一步深入研究。