凸透鏡式病灶切除術(shù)對(duì)彌漫性子宮腺肌病患者保留生育功能的影響

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

子宮腺肌病是指子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫性病變或局限性病變［1］。藥物對(duì)彌漫性子宮腺肌病的治療效果有限，手術(shù)治療以子宮切除或子宮楔形切除為主［2］。雖然子宮楔形切除術(shù)保留了子宮的部分生理功能，但是患者術(shù)后基本喪失生育功能［3］?，F(xiàn)代婦科的發(fā)展趨勢(shì)是將保留生育功能的保守手術(shù)方法應(yīng)用于臨床治療［4］。目前國(guó)內(nèi)常用的保留生育功能的保守手術(shù)方法是U型病灶切除術(shù)，但術(shù)后患者妊娠率只有1%，且懷孕患者可能會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)，導(dǎo)致實(shí)際臨床應(yīng)用受限［5］。本研究擬探討一種新型的治療彌漫性子宮腺肌病的手術(shù)方法——凸透鏡式病灶切除術(shù)，并對(duì)該方法與其他手術(shù)方式的療效及生育能力改善情況進(jìn)行比較，以明確其是否能夠顯著改善患者的生育結(jié)局。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年1月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科的彌漫性子宮腺肌病患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診彌漫性子宮腺病癥，有手術(shù)指征并選擇手術(shù)治療者；超聲診斷子宮腺肌病者，彌漫型患者術(shù)前超聲提示子宮均勻增大，肌層最厚部分≥50 mm，局限型患者子宮肌壁間低回聲瘤體最大徑線(xiàn)≥50 mm［6］；排除卵巢疾病、輸卵管疾病、年齡、男性疾病等其他因素導(dǎo)致的不孕；無(wú)排尿或排便異常。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2017PS066J）。

將84例患者分為4組，有強(qiáng)烈保留生育功能意愿并選擇凸透鏡式病灶切除術(shù)的患者為新式手術(shù)組；有強(qiáng)烈保留生育功能意愿并選擇U型病灶切除術(shù)的患者為傳統(tǒng)手術(shù)組；要求保留子宮不保留生育功能并實(shí)行開(kāi)腹子宮楔形切除術(shù)者為楔形手術(shù)組；因病情無(wú)法保留子宮或不渴望保留子宮并行開(kāi)腹全子宮切除術(shù)者為子宮全切組。每組21例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式：采用腰部硬膜外麻醉，患者取仰臥位，留置導(dǎo)尿管。下腹正中做5～8 cm橫切口，逐層入腹。（1）開(kāi)腹凸透鏡式病灶切除術(shù)：腺肌病灶附近局部注射20 U的縮宮素減少出血。以冷刀從子宮前壁或后壁病灶嚴(yán)重處開(kāi)始切開(kāi)子宮。保留正常子宮組織的全部子宮內(nèi)膜層和漿肌層，以凸透鏡式切除路徑對(duì)子宮腺肌病病灶進(jìn)行切除，盡可能剔除前后壁病灶。對(duì)于靠近子宮內(nèi)膜的子宮腺肌病灶，在靠近子宮內(nèi)膜基底層處切除。大的腺肌病灶切除后，再次檢查子宮，如發(fā)現(xiàn)小的局灶性腺肌病灶，則行局部病灶切除術(shù)，直至子宮變軟或子宮恢復(fù)正常大小（6 cm×5 cm×4 cm）。用可吸收縫線(xiàn)逐層縫合關(guān)閉子宮?？p合結(jié)束后，子宮壁各層間不留死腔。所有切除的腺肌病組織均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。（2）開(kāi)腹子宮U型病灶切除術(shù)：自?xún)蓚?cè)子宮角內(nèi)側(cè)約1～2 cm處，呈“U”形縱行向子宮峽部方向切除，至宮頸內(nèi)口上方2～3 cm處止，切除大部分子宮體及子宮底，保留兩側(cè)子宮漿膜層，并切除部分子宮內(nèi)膜，不損傷子宮動(dòng)脈上行支。（3）開(kāi)腹子宮楔形切除術(shù)：沿子宮腺肌病灶邊緣做縱向切口，將病灶與正常組織分離，盡可能切除全部腺肌病灶和部分正常肌層。切除子宮前壁和后壁大部分主體和大部分子宮內(nèi)膜，使子宮成倒三角形，進(jìn)行子宮多層縫合。（4）開(kāi)腹全子宮切除術(shù)：切斷子宮圓韌帶、子宮闊韌帶、子宮主韌帶和子宮骶韌帶，打開(kāi)膀胱腹膜反折將子宮完整切除。

1.2.2 觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。出院后隨訪(fǎng)記錄月經(jīng)量、痛經(jīng)改變情況、是否復(fù)發(fā)及是否妊娠。使用月經(jīng)出血量表（Mansfield Voda Jorgensen，MVJ）評(píng)估月經(jīng)失血量，范圍從0（閉經(jīng)）～6（噴血），評(píng)分≥5為月經(jīng)過(guò)多。患者根據(jù)治療前后月經(jīng)量變化自行打分。術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正常為完全緩解，術(shù)后月經(jīng)量評(píng)分降低≥2但未恢復(fù)正常為明顯緩解，術(shù)后月經(jīng)量評(píng)分降低≥1但未恢復(fù)正常為部分緩解，手術(shù)前后月經(jīng)量評(píng)分無(wú)變化或閉經(jīng)為無(wú)效［7］。用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）評(píng)定月經(jīng)疼痛程度（0分，無(wú)疼痛；1～3分，輕微疼痛；4～6分，中度疼痛；7分，劇烈疼痛）。痛經(jīng)癥狀消失為完全緩解，VAS評(píng)分降低≥50%為明顯緩解，降低≥20%為部分緩解，降低＜20%為無(wú)效［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)等資料以表示。滿(mǎn)足正態(tài)分布和方差齊性條件，組間比較采用F檢驗(yàn)。MVJ、VAS評(píng)分以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。痛經(jīng)改善情況、月經(jīng)量改善情況、妊娠率及復(fù)發(fā)率等資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

4組患者一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較

4組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表1 4組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the 4 groups

2.3 術(shù)后月經(jīng)指標(biāo)比較

新式手術(shù)組所有患者術(shù)后無(wú)閉經(jīng)，傳統(tǒng)手術(shù)組出現(xiàn)閉經(jīng)2例，楔形手術(shù)組出現(xiàn)閉經(jīng)5例。新式手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組和楔形手術(shù)組術(shù)后月經(jīng)量和痛經(jīng)程度與術(shù)前相比均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3、4。

新式手術(shù)組術(shù)后月經(jīng)量總緩解率和痛經(jīng)總緩解率較傳統(tǒng)手術(shù)組、楔形手術(shù)組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表5、6。

2.4 術(shù)后治療與妊娠情況

表2 4組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of various surgical indexes among 4 groups of patients

表3 新式手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組和楔形手術(shù)組患者手術(shù)前后MVJ評(píng)分比較Tab.3 Comparison of MVJ scores before and after operation among the new surgical group，the traditional surgical group and the wedge surgical group

表4 新式手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組和楔形手術(shù)組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較Tab.4 Comparison of VAS scores before and after operation among the new surgical group，the traditional surgical group and the wedge surgical group

表5 新式手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組和楔形手術(shù)組患者月經(jīng)量緩解情況比較（%）Tab.5 Comparison of the remission of menstrual volume among the new surgical group，the traditional surgical group and the wedge surgical group（%）

表6 新式手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組和楔形手術(shù)組患者的痛經(jīng)緩解情況比較［n （%）］Tab.6 Comparison of the remission of dysmenorrhea among the new surgical group，the traditional surgical group，and the wedge surgical group［n （%）］

新式手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組、楔形手術(shù)組患者術(shù)后均給予常規(guī)藥物治療。于術(shù)后第一次月經(jīng)來(lái)潮后第3～7天，皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑3.75 mg，此后每28 d注射1次，共3次。新式手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組在第3次注射時(shí)于宮腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）。有生育要求的患者18個(gè)月后取出LNG-IUS即可試孕。

隨訪(fǎng)期間，新式手術(shù)組有7例、傳統(tǒng)手術(shù)組有10例術(shù)后仍在用LNG-IUS避孕和治療。新式手術(shù)組14例有生育要求的患者中，2例（14.3%）妊娠，且均為自然妊娠并主觀終止了妊娠。傳統(tǒng)手術(shù)組11例有生育要求的患者中，無(wú)妊娠者。其他患者的妊娠情況尚在隨訪(fǎng)中。新式手術(shù)組妊娠率較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.086，P＜ 0.001）。

2.5 復(fù)發(fā)情況

新式手術(shù)組有2例（9.5%）復(fù)發(fā)，其中，1例于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，給予藥物治療；1例于術(shù)后半年復(fù)發(fā)，臨床癥狀較輕，行藥物治療。傳統(tǒng)手術(shù)組有2例（9.5%）于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，給予藥物治療。楔形手術(shù)組有2例（9.5%）于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，給予藥物治療。新式手術(shù)組復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)組、楔形手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.683，P=0.193）。

3 討論

近年來(lái)，越來(lái)越多的女性?xún)A向于晚婚晚育，保留子宮的生育功能受到高度重視［9-10］。本研究結(jié)果顯示，凸透鏡式子宮腺肌病病灶切除術(shù)可保留生育功能，并具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)過(guò)程中不穿透且盡可能保留全層子宮內(nèi)膜，以便術(shù)后子宮內(nèi)膜血流恢復(fù)；（2）與U型病灶切除術(shù)相比，凸透鏡式病灶切除術(shù)保留了子宮大部分肌層，對(duì)子宮肌層運(yùn)動(dòng)的方向、節(jié)律、幅度影響小，有利于提高術(shù)后妊娠率，且更進(jìn)一步降低了妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；（3）無(wú)需切斷卵巢固有韌帶、主韌帶，從而不會(huì)阻斷子宮動(dòng)脈上行支對(duì)卵巢的血供，手術(shù)不損傷輸卵管間質(zhì)部分，為患者未來(lái)自然妊娠創(chuàng)造可能；（4）完整保留了正常的子宮漿膜層，降低手術(shù)縫合張力與縫合難度，在縫合過(guò)程中，組織間無(wú)死腔和水腫，降低了術(shù)中出血、感染及術(shù)后子宮愈合不良、妊娠子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)；（5）凸透鏡式病灶切除術(shù)與子宮楔形切除術(shù)、子宮全切術(shù)相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間方面并無(wú)明顯增加，說(shuō)明此手術(shù)相對(duì)易于操作，且不延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；（6）因手術(shù)不切斷和分離子宮韌帶，不改變盆底肌力，不改變下生殖道結(jié)構(gòu)，降低了盆腔粘連的可能性，最大限度減少了手術(shù)對(duì)人體的傷害，滿(mǎn)足了患者生理和心理上的需求；（7）子宮腺肌病病灶切除廣泛、徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)概率降低。

但是，保留生育功能的凸透鏡式病灶切除術(shù)仍有一定的局限性：（1）由于腺肌病灶浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特點(diǎn)，彌漫性的子宮腺肌病無(wú)法切除所有病灶，導(dǎo)致仍有少數(shù)患者術(shù)后癥狀改善效果不明顯，或手術(shù)后子宮腺肌病復(fù)發(fā)［11］；（2）由于切除了較多的子宮肌層，術(shù)后需嚴(yán)格避孕2年，且患者術(shù)后有妊娠困難，甚至有妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)［12］；（3）手術(shù)技巧是術(shù)后效果的關(guān)鍵，此類(lèi)保留生育功能的手術(shù)需要有較高的縫合技巧，術(shù)者手技及經(jīng)驗(yàn)的差別對(duì)患者的預(yù)后影響較大。

綜上所述，本研究論證了保留生育功能的凸透鏡式病灶切除術(shù)治療彌漫性子宮腺肌病的臨床可行性。結(jié)果表明，該術(shù)式在保證術(shù)中和術(shù)后安全性的同時(shí)，還能夠有效地改善月經(jīng)過(guò)多和痛經(jīng)，提高妊娠率，具有潛在的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。但如何權(quán)衡利弊選擇最佳手術(shù)適應(yīng)證，制定個(gè)性化診療方案，規(guī)范術(shù)前、術(shù)后用藥，更好地恢復(fù)內(nèi)分泌及生殖功能，提高生育能力，仍是婦科醫(yī)生需要努力解決的問(wèn)題［13-14］。