蝶竇分隔確定海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈位置在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110001）

目前，經(jīng)蝶入路手術(shù)已經(jīng)成為超過90%的垂體瘤和其他鞍區(qū)病變的首選術(shù)式［1］。內(nèi)鏡經(jīng)蝶入路手術(shù)具有術(shù)野明亮、腫瘤切除精確和術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)［2-3］。常見的并發(fā)癥包括視神經(jīng)損傷、腦脊液漏等，其中頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）損傷發(fā)生率很低（0.2%～2%），但最為兇險(xiǎn)［4-9］。ICA C3段呈“S”形彎曲轉(zhuǎn)彎，由于形態(tài)導(dǎo)致此處血流沖擊力更大，并且此處ICA與骨質(zhì)菲薄的蝶骨距離較近，更容易發(fā)生損傷［10-11］。所以在手術(shù)中明確ICA C3段位置，對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要。

蝶竇變異程度較大［12-13］，既往研究［14-17］表明，ICA的形狀與蝶竇存在一定的相關(guān)性，因此，在經(jīng)蝶手術(shù)前和手術(shù)中識(shí)別蝶竇的類型對(duì)于避免ICA的損傷尤為重要［16-18］。本研究為探究蝶竇分隔和ICA C3段的解剖關(guān)系，進(jìn)行了1項(xiàng)回顧性分析。對(duì)患者的影像學(xué)資料進(jìn)行融合處理，將不同形狀的蝶竇分隔進(jìn)行分類歸納，對(duì)可能影響蝶竇分隔和ICA位置關(guān)系的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并根據(jù)內(nèi)鏡手術(shù)中的實(shí)際圖像進(jìn)行驗(yàn)證。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)備

術(shù)前的鼻咽部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）和頭顱磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）圖像被導(dǎo)入到美敦力神經(jīng)導(dǎo)航工作站S7，對(duì)圖像進(jìn)行融合和三維結(jié)構(gòu)處理。

1.2 研究對(duì)象和分組

收集2014年6月至2019年9月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)的110例患者的臨床資料。記錄患者性別、年齡、病理、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)入路等信息，并對(duì)圖像進(jìn)行歸類和測(cè)量。

1.2.1 蝶竇分隔ICA指向的判定：基于融合圖像的冠狀位，找到ICA C3段前曲處的位置，當(dāng)?shù)]分隔連接至鞍底的骨性分隔的位置在ICA外緣之間時(shí)，認(rèn)為其指向ICA。

1.2.2 蝶竇分隔和中線之間夾角的測(cè)量：將所有蝶竇分隔用Photoshop測(cè)量出蝶竇分隔與中線之間的夾角大小，在測(cè)量角度時(shí)選取蝶竇分隔與鞍底的連接處至其第1個(gè)拐點(diǎn)和中線的夾角，蝶竇分隔線起于顱底交界處，止于顱底交界處的第1個(gè)拐點(diǎn)，另一條線起于與中線平行的交界處。然后測(cè)量這兩條線之間的夾角。見圖1。

圖1 蝶竇分隔和中線之間夾角的測(cè)量方式Fig.1 Measurement of the angle between the sphenoid sinus separation and the midline

1.2.3 蝶竇分隔的分類方法：分類方法根據(jù)ICA C3段鼻咽部CT圖像在冠狀位中附著于鞍底的蝶竇骨性分隔的類型。并在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)病例中進(jìn)行驗(yàn)證?！癘”型，僅有1個(gè)骨性蝶竇（鞍底無明顯隔）或無蝶竇；“I”型，有1個(gè)骨性分隔連接在鞍底上；“II”型，有2個(gè)或2個(gè)以上平行的骨性分隔連接在鞍底上；“Y”型有分叉的骨性分隔連接在鞍底上，包括既有分叉的分隔，又有平行的分隔；“X”型有交叉的骨性分隔連接在鞍底上。對(duì)于既有交叉的分隔，又有平行分隔的病例，根據(jù)其分隔的位置，左側(cè)或者右側(cè)，分別記入分別標(biāo)記為“XI”、“XX”等。同理，對(duì)于包括既有分叉的分隔，又有平行的分隔，根據(jù)其分隔的位置，左側(cè)或者右側(cè)標(biāo)記為“IY”、“YY”。見圖2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)，用來驗(yàn)證各個(gè)因素與判斷ICA位置可能存在的相關(guān)性關(guān)系。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 蝶竇分隔的分類Fig.2 Classification of sinus septa

2 結(jié)果

2.1 蝶竇分隔分類匯總與指向性匯總

本研究共納入110例患者，收集復(fù)發(fā)與否、性別、年齡、腫瘤位置、病理等詳細(xì)原始病歷信息。見表1。其中，“Y”型4例，“YI”型21例，“YY”型4例，“I”型21例，“II”型22例，“O”型11例，“X”型5例，“XI”型2例。沒有“XY”型的病例。14例因嚴(yán)重侵犯蝶竇間隔而被排除。也有6例由于腫瘤的侵襲而使蝶竇分隔不能進(jìn)行分類，但仍能看到蝶骨隔的殘余部分，可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

在內(nèi)鏡實(shí)際圖像中進(jìn)行驗(yàn)證?；颊叩脑鰪?qiáng)磁共振冠狀位和矢狀位圖像顯示，腫瘤位于鞍結(jié)節(jié)，增強(qiáng)明顯；融合圖像（CT和MRA）顯示蝶竇分隔及ICA C3段。雙側(cè)蝶竇分隔直接指向ICA C3段；在神經(jīng)內(nèi)窺鏡影像術(shù)中，可見蝶竇分隔實(shí)際形態(tài)與冠狀位圖像十分相符。見圖3。

對(duì)蝶竇分隔是否指向ICA C3段進(jìn)行了分類匯總。85例中，有51例雙側(cè)均存在分隔，其中雙側(cè)均不指向ICA 3例，一側(cè)指向ICA 23例，雙側(cè)均指向ICA25例；僅單側(cè)存在分隔ICA 34例，不指向ICA 14例，指向ICA 20例，即有68例（80%）至少有1個(gè)蝶竇分隔指向ICA C3段。說明蝶竇分隔指向ICA的情況普遍存在，在術(shù)中具有實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值。

表1 患者的相關(guān)臨床資料Tab.1 Relevant clinical informations of the patients

圖3 某鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤病例相關(guān)信息Fig.3 A case of tuberculum sellae meningioma

在本研究中，發(fā)現(xiàn)2種相對(duì)特殊的情況：第1種情況，在復(fù)發(fā)性腫瘤，術(shù)中可見原有的蝶竇分隔被既往手術(shù)破壞，在此時(shí)蝶竇分隔殘余的部分仍可作為判斷ICA位置的解剖標(biāo)志點(diǎn)（圖4A）；第2種情況，蝶竇分隔并不直接指向ICA C3段，而是ICA C3段位于Y型蝶竇分隔的2個(gè)分支之間，這種情況下蝶竇分隔也具有判斷ICA位置的作用（圖4B）。

圖4 復(fù)發(fā)腫瘤蝶竇分隔殘根和ICA位于蝶竇分隔分叉之間的情況Fig.4 A case of recurrent tumor with sphenoid septum residual roots and a case of ICA between the sphenoid septum bifurcation

2.2 蝶竇分隔是否指向ICA與相關(guān)因素的分析

“O”型病例通常具有ICA凸起，因此在手術(shù)中很容易確定ICA的位置。除上述病例外，共有85例被用于分析。因ICA為雙側(cè)存在，而蝶竇分隔出現(xiàn)情況不一定，有時(shí)可能出現(xiàn)雙側(cè)均存在蝶竇分隔，一側(cè)沒有蝶竇分隔，或者同側(cè)具有多個(gè)蝶竇分隔。所以將數(shù)據(jù)根據(jù)蝶竇分隔的位置（左側(cè)或右側(cè)）和分隔指向性，對(duì)所有的分隔進(jìn)行歸類匯總。并且在同側(cè)有多個(gè)分隔的病例中，只研究離ICA最近的一個(gè)。對(duì)于侵犯蝶竇分隔的類似脊索瘤等病例，除過度侵襲無法辨認(rèn)清楚和復(fù)發(fā)的腫瘤病例外，在能分辨出保留有蝶竇分隔連接至鞍底殘根的情況下，仍然納入分析。匯總后顯示，左側(cè)共有69例蝶竇分隔，右側(cè)共有67例蝶竇分隔。之后根據(jù)所獲的結(jié)果計(jì)算各相關(guān)因素的列聯(lián)系數(shù)。多因素分析結(jié)果顯示，蝶竇分隔是否指向ICA與性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、是否侵襲蝶骨和是否為復(fù)發(fā)腫瘤均不相關(guān)（P＞0.05）。見表2。

2.3 蝶竇分隔指向性與蝶竇分隔與中線之間的夾角角度相關(guān)性分析

為了分析相關(guān)性，排除了其他相關(guān)因素的影響后，共分析了85例共136個(gè)蝶竇分隔。根據(jù)獨(dú)立分量分析的角度和指向性繪制了受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計(jì)算了評(píng)價(jià)值。ROC曲線顯示95%CI：0.551～0.778，P=0.002，Cut-off值為15.35°，蝶竇分隔指向性與蝶竇分隔和中線之間的夾角角度有關(guān)。當(dāng)?shù)]分隔與中線之間的夾角角度＞15.35°時(shí)，在ICA C3段的層面上，蝶竇分隔很大可能性會(huì)指向ICA C3段。見圖5。

表2 蝶竇分隔對(duì)ICA C3段指向性與一般因素的相關(guān)性分析Tab.2 Correlation between the directivity to ICA C3 segment on each side and the general factors

3 討論

蝶竇是內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)的必經(jīng)之路，其變異程度大，每個(gè)患者的蝶竇形狀變化、氣化程度均不同［12-13］，需術(shù)者辨別其附近的解剖結(jié)構(gòu)以減小創(chuàng)傷，既往的解剖學(xué)和放射學(xué)研究［14-17］已經(jīng)表明ICA的形狀與蝶竇存在一定的相關(guān)性，因此，在經(jīng)蝶手術(shù)前和手術(shù)中識(shí)別蝶竇的類型對(duì)于避免ICA的損傷尤為重要。目前，在我國許多大型醫(yī)療中心都配備有神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。在神經(jīng)導(dǎo)航的指導(dǎo)下，外科醫(yī)生可以識(shí)別許多重要的結(jié)構(gòu)，但是對(duì)于一些地市級(jí)別醫(yī)療中心沒有配制神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備，或者在神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備無法使用、神經(jīng)導(dǎo)航在術(shù)中出現(xiàn)誤差時(shí)，外科醫(yī)生需要利用骨窗的冠狀位和矢狀位CT圖像來分析和判斷蝶竇的形態(tài)和分隔的位置。

圖5 根據(jù)ICA的角度和指向性的繪制ROC曲線Fig.5 An ROC curve was drawn based on the angle and directivity to the ICA

目前對(duì)蝶竇及分隔的分類多基于普通CT的軸位像，所得結(jié)論多為統(tǒng)計(jì)數(shù)量方面的分類結(jié)果。如不同類型的蝶竇分隔與ICA凸起或視神經(jīng)凸起之間的存在關(guān)系［16-17］。本研究采用了一種更方便、更詳細(xì)的方法對(duì)蝶竇分隔進(jìn)行分類，專注于ICA最容易在經(jīng)蝶內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)生損傷的C3段，ICA在這一段有一個(gè)前向轉(zhuǎn)彎，動(dòng)脈血對(duì)ICA的壓力沖擊大于其他段。ICA C3段是最接近顱底的部分，其周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)薄弱。在這個(gè)區(qū)域顱底通常與某個(gè)蝶竇分隔相連，有時(shí)還有可能形成一個(gè)小而且堅(jiān)固的框架，并且基于更符合術(shù)中實(shí)際圖像的冠狀位CT圖像。相比之前的研究，本研究介紹的分類方式更適合于臨床應(yīng)用，有著更廣泛的適用性。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)?shù)]分隔與中線之間的夾角角度＞15.35°時(shí)，在ICA C3段的層面上，蝶竇分隔很大可能性會(huì)指向ICA，此時(shí)蝶竇分隔可以作為內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)中的重要解剖標(biāo)志點(diǎn)。尤其適用于切除包繞ICA C3段的腫瘤和對(duì)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的腫瘤，以及復(fù)發(fā)的腫瘤。結(jié)合醫(yī)生的判斷和實(shí)際內(nèi)鏡影像，以及輔助設(shè)備相互確認(rèn)，可以最大程度增加手術(shù)的安全性。

綜上，建議外科醫(yī)生在制定手術(shù)計(jì)劃和手術(shù)過程中密切注意蝶竇分隔。將蝶竇分隔作為判斷ICA位置的標(biāo)志結(jié)構(gòu)而不僅僅是內(nèi)鏡手術(shù)中干擾視線的障礙，此外，在內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)以恰當(dāng)?shù)姆绞教幚淼]分隔。在磨除蝶竇分隔，尤其是在去除指向ICA的蝶竇分隔時(shí)，應(yīng)格外注意。