腹透患者隨訪間隔對透析質(zhì)量的影響及改進措施實施效果

張玲芳 吳恒蘭 姚娟霞 郁慧杰

[摘要] 目的 觀察腹膜透析患者不同門診隨訪間隔對自我管理能力、透析質(zhì)量的影響，分析原因并采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作等方式進行PDCA改進，觀察改進效果。 方法 選取2009年8月至2018年12月在本院置管的腹膜透析患者122例，根據(jù)門診隨訪間隔（≤1個月、>1個月）分為A、B兩組，A組74例，B組48例。比較兩組在自我管理能力、實驗室檢查、血壓、常見并發(fā)癥等方面的差異。分析B組間隔較長的主要原因，并成立PDCA小組，采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作隨訪等PDCA改進措施，觀察改進前后隨訪間隔>1個月患者比例的變化。結(jié)果 A組患者換液技術(shù)操作、操作中異常情況處理、飲食管理、并發(fā)癥監(jiān)測、情緒管理與社會回歸方面均明顯高于B組（P<0.05），血紅蛋白、白蛋白均明顯高于B組（P<0.05），血鈣、血磷均明顯低于B組（P<0.05），腹膜炎發(fā)生率明顯低于B組（P<0.05）。B組患者隨訪間隔較長的原因主要包括路程較遠、年齡較大行動受限、與工作時間沖突、隨訪耗時較長等。采取改進措施后隨訪間隔>1個月患者的比例由39.34%下降至17.24%（χ2=14.20，P<0.05）。 結(jié)論 門診隨訪間隔≤1個月患者的自我管理能力和透析質(zhì)量均明顯高于間隔>1個月的患者，采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作隨訪等改進措施，能有效解決部分患者隨訪間隔較長的問題。

[關(guān)鍵詞] 腹膜透析患者;門診隨訪間隔;透析質(zhì)量;PDCA

[中圖分類號] R543? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0005-04

The effect of follow-up interval of peritoneal dialysis patients on the quality of dialysis and the effect of improvement measures

ZHANG Lingfang? ?WU Henglan? ?YAO Juanxia? ?YU Huijie

Department of Nephrology， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To observe the influence of different outpatient follow-up intervals for peritoneal dialysis patients on self-management ability and dialysis quality， analyze the reasons and adopt community-hospital collaboration to improve PDCA， and observe the improvement effect. Methods A total of 122 peritoneal dialysis patients who were intubated in our hospital from August 2009 to December 2018 were selected and divided into two groups A and B， There were 74 patients in group A and 48 patients in group B.according to the outpatient follow-up interval（≤1 month， >1 month）. The differences in self-management ability， laboratory tests， blood pressure， common symptoms， etc between the two groups were compared. The main reasons for the longer interval in group B were analyzed. A PDCA group was established， and PDCA improvement measures such as community-hospital collaborative follow-up were adopted. The changes in the proportion of patients with a follow-up interval> 1 month before and after the improvement were observed. Results Patients in group A were significantly higher than group B in terms of fluid exchange technique， handling of abnormal conditions， diet management， complication monitoring， emotional management， and social regression （P<0.05）. The hemoglobin and albumin in group A were significantly higher than group B （P<0.05）. The blood calcium and blood phosphorus in group A were significantly lower than group B （P<0.05）， and the incidence of peritonitis in group A was significantly lower than group B （P<0.05）. The main reasons for the longer follow-up intervals in group B included long distances， older age， restricted mobility， conflicts with working hours， and longer follow-up time. After improvement measures were taken， the proportion of patients with a follow-up interval> 1 month decreased from 39.34% to 17.24%（χ2=14.20， P<0.05）. Conclusion The self-management ability and dialysis quality of patients with an outpatient follow-up interval of ≤1 month are significantly higher than those of patients with an interval of >1 month. Improvement measures such as community-hospital collaborative follow-up can effectively solve the problem of long follow-up intervals for some patients.

[Key words] Peritoneal dialysis patients; Outpatient follow-up interval; Dialysis quality; PDCA

終末期腎臟?。‥nd stage renal disease，ESRD）是由各種腎臟疾病引起的導(dǎo)致腎臟功能不可逆衰退的終末疾病[1]。腹膜透析是治療終末期腎病的主要替代療法之一[2]。腹膜透析具有保護殘腎功能、安全簡便、易于操作、費用較低等優(yōu)點，近年來在國內(nèi)外得到廣泛的發(fā)展，接受腹膜透析的患者也逐年增多[3]。腹膜透析為居家治療，患者的自我管理能力及能否規(guī)范隨訪兩者互為因果，也是影響透析質(zhì)量的關(guān)鍵因素。目前腹膜透析患者的自我管理能力普遍較差，規(guī)范、合理隨訪患者的比例也偏低。本研究對不同門診隨訪間隔時間腹膜透析患者的臨床資料進行回顧性分析，探討不同隨訪間隔（≤1個月、>1個月）腹膜透析患者自我管理能力的差別及其對腹膜透析質(zhì)量的影響。隨后分析門診隨訪間隔時間較長的原因，對應(yīng)建立PDCA（計劃、執(zhí)行、檢查、處理）項目，針對問題采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作隨訪等改進措施，隨訪間隔>1個月患者的比例明顯下降，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①規(guī)律性腹膜透析時間≥6個月者;②智力正常，具有良好的自我表達能力者;③知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：①因死亡、腎移植等原因終止腹膜透析，規(guī)律性腹膜透析時間<6個月者;②精神失常、認知障礙者。根據(jù)納排標準選取2009年8月至2018年12月期間在本院置管的122例腹膜透析患者為研究對象，以2019年1月作為觀察節(jié)點，根據(jù)患者的門診隨訪時間間隔長短（≤1個月、>1個月）分為A、B兩組。A組（間隔時間≤1個月）74例，其中男56例，女18例，年齡31～84歲，平均（60.3±14.1）歲，基礎(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病18例，高血壓腎損害13例，高尿酸血癥腎病4例，多囊腎4例，不明原因5例;B組（間隔時間>1個月）48例，其中男35例，女13例，年齡33～87歲，平均（62.7±13.9）歲，基礎(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害8例，高尿酸血癥腎病3例，多囊腎1例，不明原因5例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 調(diào)查分析及PDCA改進

本科室專職腹透護士通過面談法和觀察法收集所有患者的相關(guān)資料，每次隨訪時進行體格檢查，并行血液化驗，獲取相關(guān)結(jié)果。2019年1月起對隨訪間隔&gt;1個月患者進行問卷調(diào)查，分析原因，對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，對應(yīng)建立PDCA（計劃、執(zhí)行、檢查、處理）項目，應(yīng)用5W1H（Why、What、How、When、Where、Who）制訂改進計劃。改進措施包括對路程較遠的患者與所在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)作，培訓(xùn)其醫(yī)護人員對腹膜透析患者在社區(qū)體檢、化驗，社區(qū)-醫(yī)院信息銜接后給予透析處方、用藥方案調(diào)整等隨訪指導(dǎo)，必要時讓患者至醫(yī)院隨訪。針對工作時間沖突患者，每月專門安排1 d的周末時間開設(shè)腹膜透析隨訪門診，解決患者的時間沖突問題;針對年齡較大、失明等原因?qū)е滦袆硬槐愕幕颊咴跅l件許可的情況下進行家庭隨訪;對日常工作安排較多的患者，采取微信預(yù)約，即到即就診，減少患者的候診時間。改進12個月后觀察比較122例患者中仍能正常隨訪且間隔時間>1個月患者的數(shù)量及比例。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者自我管理能力，參照龐建紅等[4]設(shè)計制訂的《腹膜透析自我管理量表》進行評估，該量表總設(shè)計5個維度28個條目，包括換液技術(shù)操作（7個條目）、操作中異常情況的處理（4個條目）、飲食管理（5個條目）、并發(fā)癥監(jiān)測（8個條目）、情緒管理與社會回歸（4個條目）。采用Liken 4級計分，“從不”“偶爾”“經(jīng)常”和“總是”分別計0、1、2、3分，不設(shè)反向條目，總分范圍為0～84分。將患者的自我管理能力水平分為3個等級，總得分>67分為“良好”，總得分50～67分為“中等”，總得分<50分為“差”，分值越高表示管理能力越好。觀察兩組患者血紅蛋白、白蛋白、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素、血壓等檢測結(jié)果。觀察兩組患者出現(xiàn)腹膜炎、出口處感染、心力衰竭、低鉀血癥、營養(yǎng)不良等腹膜透析常見并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

A組患者換液技術(shù)操作、操作中異常情況的處理、飲食管理、并發(fā)癥監(jiān)測、情緒管理與社會回歸方面的分值均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者臨床指標比較

在兩組患者各項臨床指標的比較中，A組患者血紅蛋白、白蛋白明顯均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），血鈣、血磷均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），全段甲狀旁腺激素達標率、血壓控制達標率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥的比較中，A組患者腹膜炎明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組出口處感染、心力衰竭、低鉀血癥、營養(yǎng)不良發(fā)生比例較B組均有下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 隨訪間隔>1個月患者的原因調(diào)查

調(diào)查發(fā)現(xiàn)有38例（79.16%）患者的原因為路程較遠隨訪不便;有5例患者（10.41%）的原因為工作時間沖突;有3例患者（8.33%）因為年齡較大、失明等原因?qū)е滦袆硬槐?有2例患者（4.16%）的原因為隨訪耗時較長，影響日常工作。

2.5 PDCA前后隨訪間隔>1個月患者比例比較

PDCA項目改進12個月后，以2020年1月為觀察節(jié)點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)122例患者中有6例死亡、移居外地或失去聯(lián)系，剩余116例患者中隨訪間隔時間>1個月患者的數(shù)量下降為20例（17.24%），與改進前比較有明顯下降（39.34% vs. 17.24%;χ2=14.20，P<0.05），改進效果明顯。

3 討論

腹膜透析是一項長期的維持性治療，患者均為居家透析，其操作過程均由患者或家屬完成，醫(yī)護人員對該過程的可控性弱于住院患者。因此定期門診隨訪顯得尤為重要，需要為患者提供科學(xué)、專業(yè)的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，提高患者對治療的依從性，從而提高患者的生活質(zhì)量和長期存活率。路潛等[7]觀察腹膜透析患者隨訪依從性與生存狀況，發(fā)現(xiàn)規(guī)律門診隨訪是患者預(yù)后的影響因素。通過規(guī)律的隨訪，對患者和（或）家屬進行換液操作的反饋考核，針對存在的問題及時給予指出糾正，并在下次隨訪時進行再次考核。這種反復(fù)教育和培訓(xùn)使患者高度重視，達到較好的健康教育效果[8-9]。隨訪間隔直接影響患者透析處方的調(diào)整和自我管理能力，與患者的生活質(zhì)量和治療效果直接相關(guān)[10]。

門診隨訪過程中，通過護理干預(yù)，對患者進行反復(fù)提醒和針對性地指導(dǎo)，提高患者的遵醫(yī)行為，可提高腹膜透析的質(zhì)量并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，A組患者在自我管理能力方面明顯好于B組患者，這也是影響透析質(zhì)量的最主要因素。劉洪穎等[11]研究證明，腹膜透析患者通過門診隨訪，加強患者自我管理指導(dǎo)，可以有效改善患者自我護理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率[12]。同時發(fā)現(xiàn)A組患者血紅蛋白、白蛋白明顯高于B組，血鈣、血磷明顯低于B組。可能的原因為腹膜透析患者絕大部分存在腎性貧血。這些患者規(guī)范隨訪檢測血常規(guī)、貧血系列等指標，根據(jù)化驗值的變化及時調(diào)整用藥方案，如有針對性使用促紅細胞生成素和鐵劑，從而有效改善貧血和營養(yǎng)狀況。在隨訪過程中，對于低白蛋白血癥、鈣磷代謝紊亂的患者，一方面通過飲食調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)患者飲食管理中存在的問題，給予個性化指導(dǎo)，在反復(fù)糾錯互動過程中加深患者的理解[13]，設(shè)計個性化食譜，指導(dǎo)合理飲食，制訂明確、量化的營養(yǎng)攝入方案，以期達到維持患者良好的營養(yǎng)狀況和水、電解質(zhì)平衡。對于飲食干預(yù)效果不佳的患者及時給予藥物干預(yù)，如長期低蛋白血癥者給予α酮酸制劑，高磷血癥者合理使用磷結(jié)合劑，降低磷從胃腸道吸收。同時在干預(yù)過程中，通過合理化調(diào)整腹膜透析方案，提高腹膜透析充分性，并利用多重手段促進腹膜透析患者營養(yǎng)、鈣磷代謝狀況的改善[14]。患者自我管理能力與腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生是呈反比的，A組患者腹膜炎明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組出口處感染、心力衰竭、低鉀血癥、營養(yǎng)不良發(fā)生比例較B組均有下降的趨勢，腹膜透析患者每月1次的門診隨訪，可以通過交談、體檢、檢驗及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，如通過隨訪，可從患者的主訴、尿量、超濾量、血壓、浮腫、肺部啰音等情況早期發(fā)現(xiàn)容量超負荷問題[15]，及時通過控水、降壓、利尿、增加超濾量等一系列舉措有效預(yù)防心力衰竭的發(fā)生[16]。通過及時反饋居家透析情況加強護士對居家透析患者的管理，對提高治療依從性有一定的促進作用[17]。

有文獻報道[18]，在教會腹膜透析患者及其照顧者操作技術(shù)的同時，還應(yīng)教給他們自我管理的技巧，唯有通過不間斷的隨訪，持續(xù)提供自我管理知識和行為的指導(dǎo)，才能提高透析質(zhì)量[19]。

隨訪間隔過長影響患者的自我管理能力，自我管理能力下降又會導(dǎo)致患者對規(guī)范隨訪重要性的認識下降[20]，兩者互為因果，最終并對患者腹膜透析質(zhì)量造成不可逆的影響。針對現(xiàn)狀分析原因，并針對性進行PDCA改進，對隨訪間隔>1個月且自我管理能力不佳的患者分別采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作隨訪，安排周末腹膜透析隨訪門診、家庭隨訪、微信預(yù)約等多種的措施，PDCA改進后隨訪間隔時間>1個月患者的比例由39.34%下降至17.24%，與PDCA前比較有明顯下降（χ2=14.20，P<0.05）。規(guī)范隨訪可能進一步改善患者的自我管理能力，進而提高腹膜透析的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，這有待在進一步的研究中進行觀察。

綜上所述，門診隨訪間隔≤1個月的腹膜透析患者自我管理能力及透析質(zhì)量均明顯高于間隔>1個月的患者。對隨訪間隔較長、自我管理能力不佳的患者采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作隨訪，安排周末腹膜透析隨訪門診、家庭隨訪、微信預(yù)約等多種的措施，能明顯減少該類患者的比例。

[參考文獻]

[1] Christian D，Raymond V.Chronic kidney diseases[J].Clin Sci（Lond），2017，131（3）：225-226.

[2] Mehrotra R.Peritoneal dialysis education：Challenges and innovation[J].Semin Dial，2018，31（2）：107-110.

[3] 陳香美.腹膜透析標準操作規(guī)程[M].2010版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：8.

[4] 龐建紅，汪小華，王菲，等.腹膜透析患者自我管理能力的橫斷面研究及影響因素分析[J].中國實用護理雜志，2014，30（14）：62-65.

[5] 《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)作組.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識（修訂版）[J].中華腎臟病雜志，2005，21（11）：698-699.

[6] Wang AY，Brimble KS，Brunier G，et al.ISPD cardiovascular and metabolic guidelines in adult peritoneal dialysis patients partⅠ assessment and management of various cardiovascular riskfactors[J].Perit Dial Int，2015，35（4）：379-387.

[7] 路潛，謝一萍，蘇春燕，等.腹膜透析病人隨訪依從性及生存狀況研究[J].中國護理管理，2010，10（3）：42-45.

[8] 費斐，殷曉紅，張曉輝.不同健康教育培訓(xùn)對象對中老年腹膜透析患者早期透析質(zhì)量的影響[J].護理與康復(fù)，2015，14（4）：384-387.

[9] 蘆麗霞，趙慧萍.培訓(xùn)與再培訓(xùn)在居家腹膜透析中的作用[J].中國血液凈化，2016，15（4）：199-201.

[10] 張蓓茹，張靜娟，于銳，等.腹膜透析患者門診隨訪依從性及其對腹膜透析質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013， 30（11）：2100-2105.

[11] 劉洪穎，嚴瑩.自我管理指導(dǎo)對腹膜透析患者自我護理能力及并發(fā)癥的影響[J].國際護理學(xué)雜志，2014，33（12）：3485-3487.

[12] 羅怡欣，黃燕林.腹膜透析患者自我管理能力現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].護理管理雜志，2019，19（1）：11-15.

[13] 陳婕，婁小平.回授法飲食管理對腹膜透析患者飲食依從性及營養(yǎng)狀況的影響[J].中華護理雜志，2019，54（4）：495-500.

[14] 沈麒云，黃柳燕，李黎梅，等.個體化飲食管理對腹膜透析患者鈣磷代謝的影響研究[J].護理管理雜志，2015， 15（9）：676-677.

[15] 王晶，劉宬博，周亦倫，等.個體化健康管理對維持性血液透析患者水鈉控制依從性的影響[J].中華護理雜志，2016，51（10）：1188-1192.

[16] 劉玲玲，黃燕林.基于行為階段轉(zhuǎn)變理論對腹膜透析患者實施容量管理的效果[J].護理學(xué)雜志，2019，34（14）：48-51.

[17] 劉賽賽，單巖，高豆青，等.提高早期腹膜透析患者疾病適應(yīng)能力的研究[J].中華護理雜志，2017，52（11）：1286-1290.

[18] Schaepe C，Bergjan M.Educational interventions in peritoneal dialysis：A narrative review of the literature[J].International Journal of Nursing Studies，2015，52（4）：882-898.

[19] 楊嘉慧，朱丹，李晶，等.持續(xù)質(zhì)量改進在腹膜透析患者隨訪管理中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2018，33（18）：1669-1672.

[20] 吳戀，楊小娟.改進延續(xù)護理模式對外地持續(xù)性腹膜透析患者護理質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（23）：140-142.

（收稿日期：2021-02-25）

[基金項目] 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2021ZH045）