剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩的可行性分析

任開萍

(廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 佛山 528000)

2010年以前，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，平均執(zhí)行率約為30%～40%，剖宮產(chǎn)所致的瘢痕子宮女性絕大多數(shù)仍然處于育齡期[1]。近年來，因二孩政策的全面開放，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮女性再次妊娠明顯增多，對于此類對象分娩方式的選擇仍然存在較大的爭議，剖宮產(chǎn)指征的把握難度較大[2]。從現(xiàn)有的研究來看，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩可行，但是不同醫(yī)療機構(gòu)的圍生期醫(yī)療服務(wù)水平存在較大的差異。本文采用回顧性分析，評價2018年3月～2019年3月醫(yī)院剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩75例，與選擇剖宮產(chǎn)對象進行對比，評價優(yōu)劣，分析可行性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月～2019年3月醫(yī)院剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩75例納入觀察組，年齡(32±4)歲，孕周(38.0±2.0)周，距剖宮產(chǎn)時間(4.1±1.0)年，均為單胎。選擇同期收治剖宮產(chǎn)對象75例納入對照組，年齡(32±4)歲，孕周(38.1±1.4)周，距剖宮產(chǎn)時間(4.2±1.3)年，均為單胎。兩組對象的年齡、孕周、距剖宮產(chǎn)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無絕對的剖宮產(chǎn)指征，如骨盆狹窄；(2)最近1次剖宮產(chǎn)為下段切口；(3)B超聲提示切口愈合良好，時間超過24個月，出現(xiàn)切口破裂大出血風(fēng)險相對較低；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)絕對剖宮產(chǎn)指征；(2)子宮下段縱切。

1.2 方法

在了解孕婦的保健卡后，妊娠保健期間會檢測胎盤情況、切口情況，會就分娩方式與孕婦及其家屬進行探討，按照入院情況，進一步討論妊娠方式的選擇。對于無重大并發(fā)癥風(fēng)險，有陰道分娩條件的對象，會告知孕婦及其家屬，充分告知兩種方式的優(yōu)劣，充分尊重孕婦及其家屬的選擇。目前絕大多數(shù)有剖宮產(chǎn)史對象都選擇剖宮產(chǎn)，而不是陰道分娩，會放大風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組對象的產(chǎn)后2h出血量、24h出血量、新生兒Apgar 5min評分、住院時間、圍產(chǎn)期并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局結(jié)局發(fā)生情況、院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 出血量、住院時間對比

觀察組產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量、住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組產(chǎn)后出血、住院時間對比

2.2 預(yù)后指標(biāo)對比

觀察組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組、48h純母乳喂養(yǎng)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組產(chǎn)后并發(fā)癥、新生兒疾病、48h純母乳喂養(yǎng)率對比[n(%)]

3 討論

目前對于剖宮產(chǎn)后再次分娩選擇陰道分娩的爭議主要集中在指征選擇、嚴重并發(fā)癥的預(yù)防上，瘢痕會破壞子宮的結(jié)構(gòu)與功能，出現(xiàn)產(chǎn)后大出血的風(fēng)險明顯上升。從本次研究來看，在選擇合適的指征條件下，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩是可行的，其可以減少出血，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對圍生期的預(yù)后影響不顯著，還能提高純母乳喂養(yǎng)率。其他文獻也得出類似的結(jié)論，Meta分析顯示，其可以改善妊娠結(jié)局，降低產(chǎn)后出血率，規(guī)避了剖宮產(chǎn)帶來的負面作用[3]。在陰道試產(chǎn)過程中，瘢痕子宮不會帶來負面效應(yīng)，胎兒在宮內(nèi)的安全是可以保證的。有報道顯示，瘢痕子宮的收縮功能會發(fā)生改變，從而影響宮縮，影響產(chǎn)程，但是從筆者的實踐來看，瘢痕子宮帶來的影響更多的心理層面的，既往選擇剖宮產(chǎn)的對象缺乏陰道分娩的經(jīng)驗，或上次陰道試產(chǎn)失敗，對陰道分娩的信心民心不足[4]。這會削弱患者的陰道分娩信心，降低成功率。

目前本院剖宮產(chǎn)后再次分娩選擇陰道分娩的條件比較明確，上次剖宮產(chǎn)≥24個月、超聲提示切口愈合良好且未下段切口、無絕對的剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥。瘢痕愈合良好，整體來看，陰道分娩是安全的，即使不成功，也并不會明顯增大嚴重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[5]。

目前針對剖宮產(chǎn)后再次分娩選擇陰道分娩選擇標(biāo)準(zhǔn)仍然不夠科學(xué)，干預(yù)水平亟待提升。現(xiàn)有的研究仍然集中在客觀指標(biāo)上，特別重視切口愈合情況的評估，但是實際情況是剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率確實超過普通的陰道試產(chǎn)的對象，即使切口愈合較好。因此需要從以下幾個方面加強管理：(1)首先需要提高分娩前檢查的質(zhì)量，提高瘢痕切口質(zhì)量的評價水平，結(jié)合產(chǎn)科大出血風(fēng)險預(yù)測等其他預(yù)測方法，明確陰道分娩的條件；(2)需要充分尊重孕婦及其家屬的意見，孕婦對陰道分娩的期望對妊娠結(jié)局影響非常大，也會影響醫(yī)護人員的判斷，若期望較高，有助于穩(wěn)定宮縮，在陰道試產(chǎn)期間可以嘗試進行動態(tài)的監(jiān)護，出現(xiàn)異常及早中轉(zhuǎn)，避免產(chǎn)程延長；(3)加強產(chǎn)后出血的預(yù)防，適當(dāng)擴大干預(yù)的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)；(4)隨時做好搶救[6]。

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩是可行的，其可以減少出血，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對圍生期的預(yù)后影響不顯著，還能提高純母乳喂養(yǎng)率。