任開萍
(廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 佛山 528000)
2010年以前,我國剖宮產(chǎn)率居高不下,平均執(zhí)行率約為30%~40%,剖宮產(chǎn)所致的瘢痕子宮女性絕大多數(shù)仍然處于育齡期[1]。近年來,因二孩政策的全面開放,剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮女性再次妊娠明顯增多,對于此類對象分娩方式的選擇仍然存在較大的爭議,剖宮產(chǎn)指征的把握難度較大[2]。從現(xiàn)有的研究來看,剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩可行,但是不同醫(yī)療機構(gòu)的圍生期醫(yī)療服務(wù)水平存在較大的差異。本文采用回顧性分析,評價2018年3月~2019年3月醫(yī)院剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩75例,與選擇剖宮產(chǎn)對象進行對比,評價優(yōu)劣,分析可行性。
回顧性分析2018年3月~2019年3月醫(yī)院剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩75例納入觀察組,年齡(32±4)歲,孕周(38.0±2.0)周,距剖宮產(chǎn)時間(4.1±1.0)年,均為單胎。選擇同期收治剖宮產(chǎn)對象75例納入對照組,年齡(32±4)歲,孕周(38.1±1.4)周,距剖宮產(chǎn)時間(4.2±1.3)年,均為單胎。兩組對象的年齡、孕周、距剖宮產(chǎn)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無絕對的剖宮產(chǎn)指征,如骨盆狹窄;(2)最近1次剖宮產(chǎn)為下段切口;(3)B超聲提示切口愈合良好,時間超過24個月,出現(xiàn)切口破裂大出血風(fēng)險相對較低;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)絕對剖宮產(chǎn)指征;(2)子宮下段縱切。
在了解孕婦的保健卡后,妊娠保健期間會檢測胎盤情況、切口情況,會就分娩方式與孕婦及其家屬進行探討,按照入院情況,進一步討論妊娠方式的選擇。對于無重大并發(fā)癥風(fēng)險,有陰道分娩條件的對象,會告知孕婦及其家屬,充分告知兩種方式的優(yōu)劣,充分尊重孕婦及其家屬的選擇。目前絕大多數(shù)有剖宮產(chǎn)史對象都選擇剖宮產(chǎn),而不是陰道分娩,會放大風(fēng)險。
觀察兩組對象的產(chǎn)后2h出血量、24h出血量、新生兒Apgar 5min評分、住院時間、圍產(chǎn)期并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局結(jié)局發(fā)生情況、院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率。
觀察組產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量、住院時間低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 觀察組與對照組產(chǎn)后出血、住院時間對比
觀察組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組、48h純母乳喂養(yǎng)率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 觀察組與對照組產(chǎn)后并發(fā)癥、新生兒疾病、48h純母乳喂養(yǎng)率對比[n(%)]
目前對于剖宮產(chǎn)后再次分娩選擇陰道分娩的爭議主要集中在指征選擇、嚴重并發(fā)癥的預(yù)防上,瘢痕會破壞子宮的結(jié)構(gòu)與功能,出現(xiàn)產(chǎn)后大出血的風(fēng)險明顯上升。從本次研究來看,在選擇合適的指征條件下,剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩是可行的,其可以減少出血,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,對圍生期的預(yù)后影響不顯著,還能提高純母乳喂養(yǎng)率。其他文獻也得出類似的結(jié)論,Meta分析顯示,其可以改善妊娠結(jié)局,降低產(chǎn)后出血率,規(guī)避了剖宮產(chǎn)帶來的負面作用[3]。在陰道試產(chǎn)過程中,瘢痕子宮不會帶來負面效應(yīng),胎兒在宮內(nèi)的安全是可以保證的。有報道顯示,瘢痕子宮的收縮功能會發(fā)生改變,從而影響宮縮,影響產(chǎn)程,但是從筆者的實踐來看,瘢痕子宮帶來的影響更多的心理層面的,既往選擇剖宮產(chǎn)的對象缺乏陰道分娩的經(jīng)驗,或上次陰道試產(chǎn)失敗,對陰道分娩的信心民心不足[4]。這會削弱患者的陰道分娩信心,降低成功率。
目前本院剖宮產(chǎn)后再次分娩選擇陰道分娩的條件比較明確,上次剖宮產(chǎn)≥24個月、超聲提示切口愈合良好且未下段切口、無絕對的剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥。瘢痕愈合良好,整體來看,陰道分娩是安全的,即使不成功,也并不會明顯增大嚴重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[5]。
目前針對剖宮產(chǎn)后再次分娩選擇陰道分娩選擇標(biāo)準(zhǔn)仍然不夠科學(xué),干預(yù)水平亟待提升。現(xiàn)有的研究仍然集中在客觀指標(biāo)上,特別重視切口愈合情況的評估,但是實際情況是剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率確實超過普通的陰道試產(chǎn)的對象,即使切口愈合較好。因此需要從以下幾個方面加強管理:(1)首先需要提高分娩前檢查的質(zhì)量,提高瘢痕切口質(zhì)量的評價水平,結(jié)合產(chǎn)科大出血風(fēng)險預(yù)測等其他預(yù)測方法,明確陰道分娩的條件;(2)需要充分尊重孕婦及其家屬的意見,孕婦對陰道分娩的期望對妊娠結(jié)局影響非常大,也會影響醫(yī)護人員的判斷,若期望較高,有助于穩(wěn)定宮縮,在陰道試產(chǎn)期間可以嘗試進行動態(tài)的監(jiān)護,出現(xiàn)異常及早中轉(zhuǎn),避免產(chǎn)程延長;(3)加強產(chǎn)后出血的預(yù)防,適當(dāng)擴大干預(yù)的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn);(4)隨時做好搶救[6]。
剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇經(jīng)陰道分娩是可行的,其可以減少出血,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,對圍生期的預(yù)后影響不顯著,還能提高純母乳喂養(yǎng)率。