行為學療法聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后單側(cè)空間忽略患者的影響研究

李雪靜，周星楠，許將

近年來，我國腦卒中發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，其中急性缺血性腦卒是常見類型之一，且有數(shù)據(jù)顯示，急性缺血性腦卒中發(fā)病率可高達80%，并具有較高的致死率、致殘率[1]。在我國，每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的患者因功能障礙不能獨立生活[2]。腦卒中后常引發(fā)運動、認知、言語等多功能障礙，其中單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）是最常見的行為認知障礙之一，是指患者進行各種空間作業(yè)時對腦損傷對側(cè)的刺激無應(yīng)答，約85%的腦卒中患者在不同程度上存在USN，36%的患者經(jīng)過評定為中、重度USN[3]。腦卒中后USN患者易摔倒、康復治療配合程度低，嚴重影響日常生活活動能力，還可導致住院周期延長，肢體功能恢復欠佳。以往臨床對腦卒中后USN重視程度不足，認為多數(shù)患者能自然恢復，但隨著臨床對腦卒中后USN認識的不斷加深，認為其不利于康復訓練[4]。目前臨床對腦卒中后USN尚缺乏有效的治療方法，且現(xiàn)有的治療方法療效并不明確。有研究指出，基于鏡像神經(jīng)元理論的行為學療法可以提高腦卒中后USN患者對忽略側(cè)空間的內(nèi)源性定向注意力[4]。而重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）是一種治療神經(jīng)元的無創(chuàng)電生理技術(shù)，多用于研究神經(jīng)的易化和抑制作用，這種新型神經(jīng)調(diào)控技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究主要探討行為學療法聯(lián)合r-TMS治療腦卒中后USN患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院2017年2月—2019年2月收治的腦卒中后USN患者80例為研究對象。納入標準：（1）無其他重要臟器功能損傷；（2）顱內(nèi)無金屬等植入物；（3）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[5]中的腦卒中后USN診斷標準，并經(jīng)磁共振成像、顱腦CT等檢查確診。排除標準：（1）有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)者；（2）患有嚴重疾病且影響本研究結(jié)果者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組與對照組，各40例。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組給予行為學療法，具體如下：（1）由康復師對患者進行康復訓練，康復護士對患者進行USN的專科護理。按照患者所處的Brunnstrom分期制定治療方案，盡早進行床旁坐、床旁站訓練及姿勢轉(zhuǎn)換訓練等。（2）訓練方式：①加強感覺輸入，在患者注視下對患者忽略側(cè)肢體施以適度的痛、溫覺刺激等。②加強對患者忽略側(cè)的運動干預(yù)：利用姿勢鏡調(diào)整坐姿，進行坐站轉(zhuǎn)移等訓練，讓患者多進行Bobath握手等對稱活動訓練。③刺激忽略側(cè)：患者佩戴眼罩，康復師訓練、護士進行護理、家屬與患者交流時，盡可能站在患者忽略側(cè)。④進行劃消、臨摹訓練及閱讀訓練。⑤鏡像神經(jīng)元鏡像瀏覽訓練：患者佩戴可視化鏡像設(shè)備，要求其觀看視頻，盡可能記住視頻中的動作步驟后進行模仿。連續(xù)治療17 d。

1.2.2 觀察組 觀察組除給予行為學療法外還給予r-TMS。使用英國Magstim公司生產(chǎn)的RAPID2型rTMS儀器，患者坐于扶手椅上，低頻（1 Hz）設(shè)置，爆發(fā)模式cTBS序列，采用運動閾值的80%，刺激點為患者左側(cè)后頂葉皮質(zhì)區(qū)（P3點），手柄垂直指枕部，線圈與患者顱骨表面相切，每次治療持續(xù)時間為40 s。于每天9：00—11：00治療1次，連續(xù)治療17 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）、功能獨立性評定量表（Function Independent Measure，F(xiàn)IM）、簡易智能狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分 采用FMA[6]評估患者運動功能，該量表主要對患者肢體反射、協(xié)同情況進行評估，總分100分，評分越高表示患者運動功能越好。采用FIM[7]評估患者日常生活活動能力，其主要對患者日常生活中的運動功能及認知功能進行評估，總分126分，評分越高表示患者日常生活活動能力越好。采用MMSE[8]評估患者認知功能，該量表包括時間、地點、計算力、定向力、記憶力、言語能力等30個項目，總分為30分，得分越高表示患者認知功能越好。

1.3.2 刪除試驗、數(shù)字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分[8]分別于治療前和治療后評估患者刪除試驗、數(shù)字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分。（1）刪除試驗：檢查者在紙上示范勾劃動作，要求患者將隨機分布的40條短線逐一刪除，若左側(cè)一條未刪則可定為左側(cè)空間忽略，反之為右側(cè)。評分標準：0分為全部短線被刪除，1分為刪除30～39條短線，2分為刪除20～29條短線，3分為刪除≤19條短線。（2）數(shù)字消去法：將一張帶有多個數(shù)字的紙張放在桌上，要求患者將數(shù)字“1”（共12個）全部劃掉。評分標準：0分為全部劃掉，1分為劃去9～11個，2分為劃去5～8個，3分為劃去1～4個。（3）平分直線法：在紙的中央畫3條長度為5.0、7.5、10.0 cm的水平線段，要求患者目測出所有線段的中點。評分標準：0分為患者所找中點與實際中點的平均距離≤0.50 mm，1分為患者所找中點與實際中點的平均距離為0.51～1.50 mm，2分為患者所找中點與實際中點的平均距離為1.51～2.50 mm，3分為患者所找中點與實際中點的平均距離＞2.50 mm。（4）自由畫圖：要求患者畫出一些諸如鐘表、人體等大致左右對稱的圖形。評分標準：0分為圖形完全正確，1分為圖形大部分正確，2分為圖形可以辨認，3分為僅畫出整個圖形的一半。（5）字體試驗：給出諸如冰、冷、村、現(xiàn)等含左右偏旁的10個漢字，讓患者抄寫。評分標準：抄錯1個計1分，最多計10分，最少為0分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA、FIM、MMSE評分比較 兩組治療前FMA、FIM、MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后FMA、FIM、MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組治療后FMA、FIM、MMSE評分分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后刪除試驗、數(shù)字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分比較 觀察組治療前刪除試驗評分高于對照組，治療后刪除試驗、數(shù)字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療前數(shù)字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組、觀察組治療后刪除試驗、數(shù)字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分分別低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

USN是腦卒中患者常見的一種并發(fā)癥，指患者腦組織受損后導致對對側(cè)空間無法準確定位、報告、注意，嚴重影響患者日常生活[9]。腦卒中后USN患者恢復緩慢，若不進行及時有效的針對性干預(yù)治療，勢必會影響患者的康復過程，因此，高質(zhì)量的康復治療尤為重要[10-11]。為降低USN的程度，需實行有效可行的康復治療，這不僅有助于康復治療的連續(xù)性，還可以改善出院USN患者的康復效果和預(yù)后[12-13]。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組治療前后FMA、FIM、MMSE評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA，F(xiàn)IM，MMSE scores between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后FMA、FIM、MMSE評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA，F(xiàn)IM，MMSE scores between the two groups before and after treatment

注：FMA=簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表，F(xiàn)IM=功能獨立性評定量表，MMSE=簡易智能狀態(tài)檢查表；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) FMA評分 FIM評分 MMSE評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 16.6±1.5 38.5±3.6a 39.8±3.8 54.4±5.6a 19.8±1.6 22.6±2.2a觀察組 40 16.6±1.6 47.5±4.6a 39.8±3.6 69.8±6.4a 19.8±1.6 24.8±2.6a t值 0.169 9.657 0.085 11.468 0.168 4.086 P值 0.866 ＜0.001 0.933 ＜0.001 0.867 ＜0.001

表3 兩組治療前后刪除試驗、數(shù)字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of scores of deletion test，digital elimination method，split line method，free drawing and font test between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后刪除試驗、數(shù)字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of scores of deletion test，digital elimination method，split line method，free drawing and font test between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 刪除試驗評分 數(shù)字消去法評分 平分直線法評分 自由畫圖評分 字體試驗評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 2.42±0.27 1.41±0.15a 2.44±0.23 1.55±0.12a 2.73±0.22 1.41±0.15a 2.41±0.16 1.52±0.13a 6.13±0.52 3.32±0.28a觀察組 40 2.54±0.21 1.07±0.13a 2.35±0.22 1.03±0.15a 2.67±0.21 1.04±0.13a 2.37±0.25 1.12±0.10a 6.15±0.77 1.84±0.13a t值 2.219 10.833 1.788 17.121 1.248 11.789 0.852 15.425 0.136 30.321 P值 0.029 ＜0.001 0.078 ＜0.001 0.216 ＜0.001 0.397 ＜0.001 0.892 ＜0.001

目前臨床對于腦卒中后USN患者常采用視覺掃描訓練、軀干旋轉(zhuǎn)訓練、交叉促進訓練等行為學療法。近年來，隨著我國神經(jīng)科學的發(fā)展，臨床研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)的神經(jīng)刺激能有效改善腦卒中后局部腦損傷患者的神經(jīng)功能，為腦卒中后USN患者的康復提供了新方向[14]。楊初燕等[15]研究表明，rTMS可明顯改善腦卒中后USN患者的臨床癥狀。本研究為提高治療效果，采用行為學療法聯(lián)合rTMS治療腦卒中后USN患者，結(jié)果顯示，觀察組治療后FMA、FIM、MMSE評分高于對照組，對照組、觀察組治療后FMA、FIM、MMSE評分分別高于本組治療前；觀察組治療前刪除試驗評分高于對照組，治療后刪除試驗、數(shù)字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分低于對照組，對照組、觀察組治療后刪除試驗、數(shù)字消去法、平分直線法、自由畫圖、字體試驗評分分別低于本組治療前；提示行為學療法聯(lián)合rTMS可明顯改善腦卒中后USN患者臨床癥狀，提高其運動功能、日常生活活動能力以及認知功能。分析原因：r-TMS是一種治療神經(jīng)元的無創(chuàng)電生理技術(shù)，這種新型神經(jīng)調(diào)控技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，磁信號可以無衰減地透過顱骨來刺激大腦神經(jīng)，根據(jù)電磁感應(yīng)和電磁轉(zhuǎn)換原理，提高神經(jīng)元的代謝和電活動，改變神經(jīng)元的動作電位。r-TMS主要采用銅線圈電流脈沖，與頭皮相切，以頭部為中心；當線圈工作時，大腦產(chǎn)生電流，因為磁場通過患者的頭骨和頭皮，衰減很少，因此可在一定程度上刺激大腦。良性刺激時，皮質(zhì)運動區(qū)可刺激大腦運動神經(jīng)中樞和皮質(zhì)脊髓束；經(jīng)顱磁刺激所產(chǎn)生的誘發(fā)電位會對大腦的運動神經(jīng)區(qū)域產(chǎn)生反應(yīng)，進而刺激大腦皮質(zhì)，以達到治療的目的。本研究采用低頻r-TMS，可降低患者健側(cè)半球的興奮性，從而平衡雙側(cè)大腦半球的興奮性，以達到改善USN的效果。

綜上所述，行為學療法聯(lián)合r-TMS可提高腦卒中后USN患者運動功能、日常生活活動能力、認知功能，進而改善患者USN癥狀。但是鑒于本研究并未嚴格實施盲法，且樣本量偏小、干預(yù)時間短、缺乏后期隨訪，尚需多中心、大樣本的臨床試驗進一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻：李雪靜、許將進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；李雪靜、周星楠進行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學處理；周星楠進行數(shù)據(jù)整理；李雪靜、周星楠、許將撰寫論文；許將進行論文、英文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。