加味參紅寧心方對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄患者血脂、超敏C 反應(yīng)蛋白的影響研究

李明曉，師卿杰

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atheroscleroticheart diseas）[1]指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heartdiseas），簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病（ischemic heartdiseas）。目前隨著我國(guó)人民生活水平的提高，生活、工作壓力增大，冠心病的發(fā)病率逐年升高，病死率居高不下。目前公認(rèn)的有效治療方法是在藥物治療的基礎(chǔ)上行冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，然而行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療常損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)一系列炎癥及免疫反應(yīng)，導(dǎo)致支架內(nèi)或附近血管血栓形成，部分患者PCI 術(shù)后血管發(fā)生了再狹窄，而再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥明顯增多，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本研究采用加味參紅寧心方結(jié)合西藥治療PCI 術(shù)后再狹窄，通過(guò)觀察血脂、超敏C反應(yīng)蛋白的演變，顯示了加味參紅寧心方對(duì)PCI 術(shù)后再狹窄的明顯作用。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月－2019 年6 月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診及住院的冠心病PCI 術(shù)后再狹窄患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30 例。觀察組，男12例，女18 例，平均年齡（60.31±5.80）歲，平均病程（5.15±4.20）年，支架數(shù)平均（2.14±0.75）枚；對(duì)照組，男11 例，女19 例，平均年齡（61.20±4.73），平均病程（5.51±4.40）年，支架數(shù)平均（1.69±0.98）枚，2 組在年齡、性別、病程、支架數(shù)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者均對(duì)本研究的具體情況悉知，均簽署了知情同意書(shū)。本研究通過(guò)河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定[3-4]。再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：冠心病診斷和冠心病支架術(shù)后再狹窄的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主編的《心血管疾病防治與共識(shí)》[5]進(jìn)行診斷，其中冠脈介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后即刻病變血管直徑狹窄百分?jǐn)?shù)減少＞20%而且殘余狹窄＜50%，視為介入成功。支架術(shù)后再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：介入治療后殘余狹窄≥50%，隨訪(fǎng)時(shí)冠脈造影顯示管腔直徑狹窄≥50%。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)病名診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考2002 年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局組織編寫(xiě)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組關(guān)于《胸痹心痛（冠心病心絞痛）急癥診療規(guī)范》及全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。中醫(yī)氣虛血瘀癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》制定，癥見(jiàn)胸悶，胸痛，氣短，心悸，體倦，乏力，自汗，面色晦暗，舌淡紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)澀中的氣虛加血瘀癥候中的各1 項(xiàng)以上即可診斷[7]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)，1）年齡45～75 歲；2）缺血性心臟病，有心絞痛癥狀和（或）心肌缺血的證據(jù)；3）近期冠脈造影證實(shí)有顯著狹窄（≥70%），并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)（PTCA）及冠脈支架植入術(shù)成功的患者；4）符合中醫(yī)氣虛血瘀證候者；5）簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)，1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后患者；2）慢性完全閉塞病變（＞3個(gè)月）；3）嚴(yán)重左主干病變；4）合并嚴(yán)重心肺功能不全，重度心律失常；5）未控制的III 級(jí)高血壓；6）嚴(yán)重瓣膜性心臟；7）胰島素依賴(lài)型糖尿病；8）肝腎造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)疾病；9）合并其他嚴(yán)重影響生活質(zhì)量疾病，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中風(fēng)，老年癡呆；10）精神病，惡性腫瘤患者，妊娠或哺乳婦女等；11）過(guò)敏體質(zhì)或已知對(duì)方案中所用中西藥過(guò)敏者；12）年齡＞75 歲或＜18 歲者；13）不簽署知情同意書(shū)者。

1.4 剔除、脫落、終止標(biāo)準(zhǔn)剔除標(biāo)準(zhǔn)1）未按規(guī)定用藥無(wú)法判斷療效，資料不全影響療效安全性判斷者；2）凡不符合各納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；3）納入后未曾用藥或無(wú)任何可評(píng)價(jià)記錄者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）在試驗(yàn)過(guò)程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)，向研究者提出終止試驗(yàn)要求者；2）實(shí)驗(yàn)過(guò)程中不再接受用藥或檢查，失去隨訪(fǎng)者。終止標(biāo)準(zhǔn)：1）依從性差，中途自動(dòng)放棄治療者；2）納入后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化、使用了方案規(guī)定的禁用藥品及治療方法等不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；3）研究期間違背方案者；4）研究期間出現(xiàn)妊娠等情況者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：5A452]75 mg，每日1 次，口服；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：BJ25069）100 mg，每日1 次，口服；阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20070073）20 mg，每日1 次，口服。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味參紅寧心方口服，2 組療程均為12 周。加味參紅寧心方主要藥物組成為人參、西紅花、三七、水蛭、地龍。

1.6 觀察指標(biāo)依據(jù)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用免疫速率散射比濁法測(cè)定超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；聯(lián)合血脂2 項(xiàng)進(jìn)行治療前后對(duì)比評(píng)定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件實(shí)施數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組治療前后血脂及hs-CRP改變情況比較，見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后血脂及hs-CRP 改變情況比較（，n =30）

表1 2 組治療前后血脂及hs-CRP 改變情況比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

3 討論

3.1 冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的形成及中西醫(yī)治療情況其機(jī)制涉及多方面因素，目前認(rèn)為PCI 術(shù)中器械操作對(duì)冠脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷引起血小板活化，多種炎癥因子、腫瘤壞死因子、趨化因子等參與最終導(dǎo)致血栓形成、血管再狹窄的發(fā)生。李海濱等[8]研究表明STIM1、CRP、ALP 水平是患者PCI 術(shù)后發(fā)生 ISR的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，CRP、STIM1 水平與術(shù)后支架內(nèi)再狹窄成正相關(guān)。2 型糖尿病、高脂血癥，支架的大小、直徑、數(shù)量也參與血管損傷再狹窄的發(fā)生，糖尿病是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[9]。超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是急、慢性炎癥時(shí)相產(chǎn)生的敏感但非特異的標(biāo)記物之一[10-11]。流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為，炎癥反應(yīng)在冠心病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展中起重要作用。血清中的hs-CRP 水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的重要危險(xiǎn)因子[12]。本研究中，再狹窄組在術(shù)后3 個(gè)月開(kāi)始，其 hs-CRP 水平呈逐漸上升趨勢(shì)并始終維持在高水平狀態(tài)。

PCI 再狹窄的治療方面，目前西醫(yī)主要以氯吡格雷片（波立維）、阿司匹林腸溶片、他汀類(lèi)藥物等治療，部分患者因出血、轉(zhuǎn)氨酶升高等因素而停藥，而中醫(yī)中藥在胸痹心痛病的治療方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在PCI 術(shù)后再狹窄的治療中以其安全無(wú)毒副作用、擅長(zhǎng)慢性病的特點(diǎn)，以及未病先防的理念，發(fā)揮著不可替代的作用。中西醫(yī)結(jié)合用藥，療效好于單用西藥，師卿杰[13]用黃芪歸葛湯聯(lián)合西藥治療冠心病PCI 術(shù)后再狹窄療效滿(mǎn)意；金子安等[14]以夏橘化瘀膠囊聯(lián)合西藥治療冠心病患者PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，結(jié)果表明夏橘化瘀膠囊能有效降低PCI 術(shù)后心絞痛的發(fā)生率和支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率；盧煒等[15]以養(yǎng)心定悸膠囊對(duì)急性冠脈綜合征合并心律失常病人炎癥因子及血管內(nèi)皮功能的觀察，結(jié)果顯示hs-CRP 等炎癥因子較治療前明顯降低。

3.2 加味參紅寧心方療效分析加味參紅寧心方為李振華臨床治療冠心病氣虛血瘀型的經(jīng)驗(yàn)方參紅寧心膠囊加味而成。參紅寧心膠囊以中醫(yī)辨證施治作為切入點(diǎn)，是李振華從醫(yī)70 余年來(lái)臨床上治療冠心病心絞痛、心肌缺血經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上研制而成一種中成藥制劑[16]；加味參紅寧心方組方分析：君藥，人參，性味甘、微苦，平，歸肺、脾、心經(jīng)，功效為大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津，安神；臣藥，三七，性溫，味甘微苦，無(wú)毒，具有止血、消瘀、消腫、定痛功效。西紅花，性平味甘，歸肝經(jīng)，能活血化瘀、痛經(jīng)止痛，且兼有涼血解毒、解郁安神之功效；佐使藥，水蛭，咸、苦，平，有小毒。歸肝經(jīng)，破血通經(jīng)，逐瘀消徵之功。地龍，咸，寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)。清熱息風(fēng)，通絡(luò)，平喘，利尿。全方共奏益氣活瘀，通絡(luò)止痛之功。現(xiàn)代研究表明，人參具有抗休克作用，可使心搏振幅及心率顯著增加，在治療心功能衰竭時(shí)，強(qiáng)心作用更為顯著；人參中所含有的總皂甙中的 Rb1 皂苷，可使正常狀態(tài)下的心肌細(xì)胞的耗氧量能夠明顯得到緩解，心臟輸出量增加，心肌收縮力增強(qiáng)，心率減慢；能興奮垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，提高應(yīng)激反應(yīng)能力；能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)性腺功能，有促性腺激素樣作用。西紅花有輕度興奮心臟，降低冠脈阻力，增加冠脈流量和心肌營(yíng)養(yǎng)性流量的作用；保護(hù)和改善心肌缺血，縮小心肌梗的范圍；西紅花醇提物和水提物有抗炎作用；紅花黃色素有免疫抑制作用。三七能夠縮短出血和凝血時(shí)間，具有抗血小板聚集及溶栓作用，能夠促進(jìn)多功能造血干細(xì)胞的增殖，具有造血作用；能夠降低血壓，減慢心率，對(duì)各種藥物誘發(fā)的心律失常均有保護(hù)作用，能夠降低心肌耗氧量和氧利用率，還能擴(kuò)張腦血管，增強(qiáng)腦血管血流量；能夠提高體液免疫功能。水蛭水煎劑有較強(qiáng)抗凝血作用，能顯著延長(zhǎng)纖維蛋白的凝聚作用，對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血有很好的治療作用，能改善血液流變學(xué)，能降血脂，消退粥樣硬化斑塊，增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量；具有降壓、纖容、抗凝、增強(qiáng)免疫、抗腫瘤、抗菌、利尿、興奮子宮及腸平滑肌作用。地龍的主要成分蚓激酶樣物質(zhì)具有類(lèi)蚓激酶作用，不僅能直接溶解纖維蛋白，能激活纖溶蛋白，激活纖溶酶原為纖溶酶，間接溶解纖溶蛋白，抑制血管損傷后局部的血液凝固及附壁血栓的形成。

3.3 冠心病再狹窄病機(jī)探討根據(jù)現(xiàn)代藥理研究分析，本方具有擴(kuò)張血管改善循環(huán)，抗凝、溶栓、降脂、抗心律失常及抗炎性、抗心力衰竭、提高免疫反應(yīng)的作用，但五味藥物組成的最大特點(diǎn)是均具有抗炎作用。李振華認(rèn)為胸痹心痛最多見(jiàn)氣虛血瘀證。中醫(yī)理論認(rèn)為，脾為氣血生化之源，脾氣旺盛則氣血化源充足，使心臟氣血充足而灌注心脈以榮之，氣虛則心氣虛，心氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血行不暢，氣虛血瘀；氣虛氣化無(wú)力，濕濁不化，則濕濁內(nèi)生。胸痹心痛病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，氣虛為本，血瘀、痰濁為標(biāo)。結(jié)合中醫(yī)臟腑辨證和創(chuàng)傷學(xué)理論來(lái)看，再狹窄起病及病理演變氣虛、血瘀、痰濁、瘀毒貫穿始終；中醫(yī)在辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用益氣化瘀，化痰解毒，止痛等藥物進(jìn)行治療收到了良好的效果，顯示出中醫(yī)藥防治冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的優(yōu)勢(shì)。所以，近年來(lái)臨床上采用中醫(yī)藥治療冠心病PCI 術(shù)后再狹窄，受到越來(lái)越多的重視。